心理治疗中的共同要素理论与特殊成分说:争议与整合*
杨文登 1,2 张小远 2
心理科学进展 2017,Vol. 25,No. 2,253–264
【摘要】共同要素理论与特殊成分说是探讨心理治疗改变因素的两大对立理论。文章综述了共同要素理论的内涵及两条发展途径,并以实证支持治疗为例,探讨了特殊成分说的内涵及研究进展,分别探讨了两者存在的问题及争议。“共同要素 vs 特殊成分”更多体现的是研究者的视角,是探索导致心理治疗改变的因素时所进行的临时划分,两者相互依赖、相互转化,但未能囊括治疗改变的所有因素。未来,需要深入了解心理治疗的改变过程与机制,培养同时掌握特殊成分与共同要素技能的新一代治疗师,在推进循证心理治疗的过程逐渐进行整合。
【关键词】共同要素; 特殊成分; 治疗改变; 实证支持治疗; 循证心理治疗; 整合
1、引言
Eysenck (1952)曾认为心理治疗与治愈率存在负相关,心理治疗越多,治愈率越低。这种对“心理治疗有效性不证自明”的质疑,激发了长达数十年的心理治疗效果研究。当前,心理治疗的效果已经得到了人们的广泛认可:①心理治疗对不同的心理疾病均有效果,大部分(约 75%)接受心理治疗的病人比未经治疗的病人结局更好(参见:Chorpita et al.,2011; Smith & Glass,1977)。②心理治疗比药物治疗的效果更为持久。在心理治疗过程中,病人能获得大量生活技能,这些技能在治疗终止后仍然改善着病人的生活质量(参见:Kivlighan III et al.,2015; Shedler,2010); ③心理治疗能节省医疗费用,有较高的成本−效益率(参见:American Psychological Association,2013;Fairburn & Patel,2014) 。
但是,“在经过数十年的心理治疗研究之后,即使是对于研究得最多的治疗技术,我们仍无法提供基于研究证据的解释,来了解这些技术是怎样或为什么导致了心理治疗的改变” (Kazdin,2009,p. 426)。到底是什么因素导致了心理治疗的改变?是治疗方法中存在像药物一样活性的治疗成分(specific ingredients),还是治疗方法背后潜藏着对所有疾病都起作用的共同要素(common factors)?这是近年来“心理治疗领域最为突出的争议之一” (Castonguay & Beutler,2005,p. 353)。下文首先综述共同要素理论的内涵、研究进展及争议,并以实证支持治疗(empirically supported treatment,EST)为例,探讨特殊成分说的核心理念及相关批评,展望两种理论整合的可能性,为揭示心理治疗的改变因素、提升心理治疗的效果提供启示。
2、共同要素理论
2.1 共同要素理论的内涵及研究进展
Rosenzweig (1936)首次提出了共同要素理论,认为各种心理治疗方法虽然基于不同的理论解释,但均同等有效(即“渡渡鸟效应”)。因此,导致治疗改变的并非治疗技术,而是潜藏在不同技术背后的共同要素。该理论与特殊成分说一起,成为了后世研究心理治疗改变因素的两大支柱理论。共同要素理论的发展主要有两大线索(杨文登,2016)。第一条线索是探讨共同要素的内容及类型。它将心理治疗当作治疗师与病人建立良好的治疗关系、协助病人建构自己对所面临困难的新解释,从而“劝说”病人改变自身价值观及行为模式的过程。因此,潜藏在劝说过程背后、以不同名称在不同的心理治疗取向中反复出现的治疗因素,就是所谓的“共同要素” (Frank,1961) 。 Rogers (1957)提出的心理治疗三原则(真诚一致、共情、无条件积极关注),Grencavage 和 Norcross(1990)提出的共同要素五个大类(病人特征、治疗师品质、改变过程、治疗结构、关系因素),均是这种探索的重要成果。Lambert (1992)在这些研究的基础上进行了定量分析,认为共同要素大约导致了整个治疗改变的 30%,2 倍于治疗技术所占的比重。
共同要素理论发展的第二条线索是构建共同要素的理论模型。它将共同要素视为不同心理治疗理论背后共同的原理或原则,并将治疗师的成功,归结为在多样化的临床情境中整合地应用这些原理或原则的能力。Goldfried (1980)将心理治疗分为三个层次:理论模式、方法论原则与特殊成分。他特别强调抽象程度居中的方法论原则(如治疗师为病人提供新的自我观、与之形成良好的治疗联盟等),认为它是沟通技术与理论的桥梁,是不同心理治疗取向共有的共同要素(另参见:江光荣,1997; 汪新建,2003)。Orlinsky 和 Howard(1984)提出了心理治疗的一般模型(generic model),包括有 4 个一般框架:①协同活动,包括治疗师、病人的行为及两者的互动; ②共时经历,包括治疗师、病人及两者对社会事件的理解; ③戏剧性解释,包括治疗参与者对治疗意义、价值、目标的理解与构建; ④常规性联系,包括会谈频率、时间、地点、费用、合约,等等。Lambert (2013,p.200)提出了共同要素三维结构理论,认为共同要素主要包括支持因素、学习因素与行为因素三个维度(另参见:江光荣,2012,p.44)。Wampold (2001,pp.1−30) 提出了以共同要素为基础的情境模式 (Contextual Model),强调治疗关系与治疗情境的重要性,认为治疗改变是治疗师与病人在良性互动的独特情境中获得的。
近年,共同要素的内容及重要性已经获得了学界的共识,期刊 Counselling Psychology Review、Psychotherapy 分别于 2012 年、2014 年出版了相关专栏。当前,共同要素的研究重心正在发生新的变化。第一种变化是研究更为实证化与精致化。Leibert 和 Dunne-Bryant (2015)通过实证研究,定量地指出病人期望与治疗关系对治疗改变产生的影响(效应量分别为 0.22 与 0.16)。Dewell 和 Owen(2015)考察了三种共同要素(洞察力、治疗关系与信息提供)的文化敏感性,发现它们在治疗亚裔美国人与白人时并不存在显著差异,说明共同要素具有跨治疗、跨文化有效的特性。Wampold 和 Imel (2015,pp.37−62)更新了以共同要素理论为基础的情境模式,通过大量实证研究证据,令人信服地证实了共同要素在治疗改变中的作用。该模式的支持者还指出,现实的治疗关系、通过对疾病与相应治疗的解释而使病人产生的治疗期望,以及实施促进健康的行动等三类共同要素,是促进治疗改变的三条实践途径(Wampold,2015; see also Wampold & Budge,2012)。
量表” (enhancing assessment of common therapeutic factors rating scale),该量表设计了18 道题,内容涉及言语与非言语沟通技巧、共情、温暖、自我暴露等共同要素的评定,为治疗培训与督导的内容、治疗师与督导师的选择及治疗进程的监管等提供建议。此外,还有学者将共同要素的视角引入婚姻与家庭治疗的培训过程中,认为加强共同要素方面的训练,是该取向治疗师整合各种治疗技术、促进治疗改变的“路线图” (D’Aniello,2015; Fife,Whiting,Bradford,& Davis,2014)。Karam,Blow,Sprenkle和Davis (2015)据此逻辑,提出了一系列改善传统婚姻与家庭治疗课程设计与教学策略的建议。
第二种变化是更加关注共同要素在治疗实践与培训中的作用。Laska,Gurman 和 Wampold(2014)认为,在传授治疗师特殊技术的同时,也要培养共同要素方面的技能。该文提出了一种名为“共同要素方法” (common factors approach)的新的治疗方法,特别重视建立良好的治疗联盟、创造令人信任的环境、为病人提供合理与易于接受的解释等共同要素,来促进治疗过程的改变。 Feinstein,Heiman 和 Yager (2015)在科罗拉多大学的培养项目中,对病人特征、积极期望、治疗关系等 6 种共同要素进行了系统培训,结果发现,这些培训能更好地提高治疗师早期的执业自信并提升心理治疗的效果。Kohrt 等(2015)发展了一个“ 共同要素评定的加强评估D’Aniello 和Perkins (2016)发现,接受共同要素理论,可使婚姻与家庭治疗的初学者不再抗拒那些表面上与治疗技术并不直接相关的内容,愿意接受更多的基础技能训练,形成整合与包容的实践态度。