广义的创伤：任何一种丧失。狭义的是比较严重的短期内的应激障碍。
说到创伤，就要提到修复，太怕弄不好。人都会在自我修复中成长，只是在某些阶段会有一定困难。
Freud
症状的来源：就是早年的创伤压抑到潜意识。1893年Freud提出癔症是压抑了强烈而痛苦的经验，同时切断了这些经验和情绪之间的连接，将这些情绪封存起来，后变成症状。
内疚感的来源：我们对于别人的死亡会有喜悦的感觉，比如食物的竞争者的死亡。我们可以生存，而竞争对手却不能，这会让我们满足，但幸存引发罪恶感。我们做志愿者也是修补内疚感，也是一种利他行为，是一种升华。如果无法升华，就会过度内疚，变成什么幸存者综合症。
性创伤幻想：引发幻想层面上的真实感。我们不是要去做侦探，去确认这个事实，而是要从潜意识层面去理解为什么对他来说幻想那么重要。
Klein
创伤事件的本质随幻想而运作，受到好的客体也受到坏的客体影响，遭遇创伤之后的理解关键看原来的客体好不好。
创伤事件在一个人的内在世界中，可以想象成是被一个原本保护、涵容和爱他的客体所抛弃；接着是感觉到被有害而具有恨意的坏客体所支配。全黑全白，好乳房坏乳房，分裂的机制。创伤会让人回到无法整合的状态，会让我们退行，防御机制会退回到原始状态。婴儿感到周围一切都是不可控的，都是危险的。防御机制是为了让我们保持平衡，不要再像成年人那样整合，翻脸不认人最轻松。
如客体在自我已自行建构完成之时失去了好客体，却没有机会哀悼好客体的失去，其结果是人格逐步退化。PTSD病程长的人人格就改变了，从此一蹶不振，比如梅超风，为情所伤，从此性情大变。人格改变，整个防御都退行了。这涉及到哀悼，但哀悼很沉重，非常难完成，不是我们想要开始重新生活就可以做到，哀悼就涉及到你对原来所爱的人的背叛，翻过去就翻过去了，人死了没两年你就重新结婚了啊？
“我不再是从前的我；我的生活已经支离破碎；从前子女们对我而言是快乐的源泉，现在却成了我们梦魇；现在生活对我已不再有意义”。当你面对一个失去孩子的绝望的老人，你面对他会觉得说什么都是无力的。失去孩子比失去父母更痛苦，这是临床上一致公认的。
哀伤
不能恰当哀伤，攻击就会指向自己，变成抑郁。
广义：任何丧失带来的哀伤。日常生活中，人人都可能面对不同的分离、失落和突变。比如小时候心爱的玩具的丧失、因搬迁与好友分离、失恋等。
狭义：因死亡带来的哀伤。
哀伤是一段个人成长的历程，要去承受很多东西，我们最好不要长大，但是我们不得不长大，哪有这么任性？但有人有这个条件，公主命，可以不长大还过得很滋润，命贱的只能长大，没人等你的。压抑与逃避无助于它的消失，经历过程中的种种痛苦有助于人们将哀伤的力量升华。
没有痛苦过不会有力量，你不可能当它没发生过。追悼会我们都参加过，需要很多人在一起表达情绪，让情感能量流动，共同支持度过艰难的时期。用仪式完成一种告别，重要的人要见最后一面，见最后一面很痛苦的。只有经历过，好像才能跨越，才能谈论，否则碰都不能碰。我们强调去体验这部分，体验这部分的前提是要有一定的自我功能，还要有一定的社会支持系统。我们唯一能做的是帮助人去表达体验这种丧失。
现在，我们越来越接受痛苦被充分表达，以前鼓励坚强，条件太险恶了只能坚强，来不及痛苦。有些人在公众场合哭不出来的，他非常强调自我掌控，不会轻易在人前流露情感，我们要尊重他维护自尊的方式。有的人可能非常隔离，有的人可能情绪非常激烈，激烈情绪如能宣泄，对于他跨越创伤确实有帮助，但不能强求，一个人一直沉浸在创伤中不能正常生活也不合适，所以有个时间限制，一般是一个月，但是不能极端，32天就不行了吗？每个人差异很大。
创伤事件
PTSD：个体在经历或目睹强烈的精神创伤事件后出现的一种严重心理障碍。
自然灾害
意外事故：如交通事故、火灾、矿难等。
暴力事件：范围大到战争、恐怖事件，小到被强奸、抢劫、斗殴。
（我们比较容易关注被欺凌的人，好像比较容易忽视目睹的人。但目睹也是一种创伤，会引发强烈的内疚，觉得自己是同谋。被欺凌的人还能理直气壮说，被目睹的人已经幸存了，却有苦说不出，他的自我隔离感会更强烈。）
重要丧失：如地位、财产、社会关系如婚姻、亲人、自由等。对中国人来说，丢面子是最受不得的，丢面子就是自恋受挫，有些人会自杀的。
天灾造成PTSD的发生率明显低，人祸导致PTSD的发生率明显高，特别是找不到责任人时，他一辈子就想要复仇、上访、手韧凶手，他一辈子的目的就变成了这个。天灾似乎还能展开工作，人祸很难介入，“把凶手交出来”，“还我孩子”……强烈的无法追究责任的愤怒会迅速投射到你身上，对于整个世界的信任感丧失了，又会激发出幻想层面无所不能的努力，似乎可以去逆转命运，比如不停上访。
汶川地震让我们整个社会对PTSD有了认识，也让我们专业人员开始重视起来。最早是美国，从越战开始，到911已经很重视了，有40万人被诊断为PTSD，新闻里直接用PTSD这个说法，说明老百姓对这个名词已经非常熟悉了，不像我们国家，只说PTSD没准被认为一个新产品发布了。一个人创伤没有修复，再好的政策都不能让人满意，他可能会用强烈的诉求的方式，追究责任的方式表达创伤。
PTSD的重要特征：延迟发生，过了9个月往往比过了3个月有更高的发生率。解离是灾难后典型的防御机制，让自己忙忙碌碌。因为环境需要他忙，所以解离周围人不会重视。解离是把自己从痛苦中抽离出来，是一个垂直分裂，压抑是一个水平分裂，稍有不同。
特征性表现
1、经历了一次如前所述的极度的创伤事件。
2、常在事件后3-6个月内发生（有时更久）。
3、在记忆、白天的想象和梦境中，这种创伤情境反复出现，无法摆脱。精神科医生比较喜欢用“闪回”，精神分析喜欢用“重复体验创伤”，想要回去逆转，就是不甘心。
闪回非常痛苦，但是也让人不崩溃，所以在早期不要阻止他去闪回。一个人非常痛苦你想去帮他，其实投射认同已经发生了，你自己受不了看到他那么痛，你想做无所不能的努力把痛苦马上抹掉。你身不由己卷入，你也要去承受这份痛苦。一个人凭啥允许你走近他？“你来疏导我？你家人死死看？”有些人内在痛苦的地方不允许别人碰，但是被忽略他也不爽，所以你会很难，伤口不能碰，又不能不碰，你也会感到很绝望。
创伤现场常常会让人水准失常的，你被周围高度期待必须要干出点成绩来，最好六个招数一起上去扭转这个坏结局，创伤常常激发起无所不能的英雄主义气概。专业人员在现场也会互相撕逼的，马上分裂，把最恶的东西马上投射给对方，似乎不站在一个道德高度，似乎就是加害者，我们似乎必须去站队。所以自我察觉反移情是非常重要的，现场自我纠正比较艰难，事后能察觉已经不错了，人毕竟不是机器。
4、回避可提示创伤事件的情境。回避是无法正常生活的，回避任何接触到创伤的物品、人事，他的社会功能肯定会受到影响。比如车祸遭遇的幸存者，有些人不愿意出门，无法坐交通工具。
5、无法全部回忆创伤事件，或者至少有下列高度敏感和唤醒症状中的2项：睡眠障碍，易激怒或愤怒，注意力集中困难，过度警觉，易惊跳。
一个人不能睡觉，就是不能放松警惕，一惊一乍。愤怒这种防御方式是最有杀伤力的，因为一个人痛苦，周围人会关心他；但是一个人愤怒，周围人是怕他，最好不要被他的怒火伤到，因为表面上人会觉得他很强，不会想到他需要帮助，他会觉得更受伤，永远都是一个人在战斗。愤怒对一个人生活的影响非常大，但这段绕不过，他某个阶段必须要用这种方式去应对。
理解症状的功能
PTSD动力学的解释是防御，那些固着于创伤的人在思想、感情、行动和想象中不断重复体验着这种创伤。
采取许多不同的防御：始终远离某些环境，个人、或使他们回忆起创伤事件的情绪；沉溺于毒品或酒精以使情绪低落时意识变得麻木；或是通过解离症状使不愉快体验远离意识层面。
心理创伤
理解并帮助创伤者转换或调整内在的客体关系及应对的心理内在状态。事情无法改变，对这件事情的体验和认知可以改变。
防御机制：筛选外界刺激。筛选太过痛苦的刺激，防御时经常会使用否认的防御机制，有些人知道自己查出来肿瘤，因为太难接受，就当没发生过一样。“鸵鸟政策”，“掩耳盗铃”，危险太过强大，只好视而不见。
否认，继发妄想：年迈母亲，国外小儿子被害，一直相信儿子还活着，警方阴谋不让自己找到儿子——不与其他子女来往，拒绝他人的任何帮助。一旦接受帮助意味着承认丧子事实。
创伤
刚进入青春期的16岁男孩，球场观看足球比赛，观众从后排往前挤，近100人被压死，男孩幸存被救。严重抑郁，消极自杀企图，ECT（电抽搐治疗），系统脱敏——一年多未好。这些治疗措施都是好的，为什么无效？
我们有些人闯了祸不是故意的，周围人怕他受不了不批评他，他其实很希望被人狠狠骂一顿的，自虐，有很多人不是打电话到电台去找骂吗？所以该骂的时候骂骂，老是共情人家也不受用的。很多药吃上去一点副作用没有的，一个人痛苦的感觉麻木到这种程度，太需要惩罚性的东西。
青春期俄狄浦斯情节再现，无女友，他将自己与男性化的足球世界结盟，把与父亲的竞争投射到足球场，避免了与父亲的竞争。
恰巧，发生拥挤踩踏，敌对一方支持者的死亡，自己有责任，罪恶感，认同死者可减轻罪恶感。自己应该承受折磨。
创伤的心理动力学
当个体遭遇到重大心理创伤时，唤起早期成长过程中遗留下来的创伤和冲突。
面临内心深处和真实世界所带来的令人窒息的焦虑、原始恐惧感。丧失了对外在世界可预测性和客体保护功能的信心。
所有事件不论好坏皆可归因于某种“原动力”。潜意识中遗留的早年得不到回应时的被害体验，幻想变成真实。一个人倒霉，好像会有遭报应的感觉，潜意识地感到遭报应，或者害怕被报应。怪自己不好，就该死，就该倒霉。相当于一个婴儿想满足，什么都没满足的时候，他对周围世界很狂怒，想去毁灭，随着成长这个都会压抑到潜意识中去。基本信任感在婴儿时期被摧毁过，但如果以后被好好照料过就能够去整合。
创伤的防御
创伤和防御：创伤不仅击溃了抵抗焦虑的防御，更确认了内心深处的焦虑。死亡焦虑永远存在，只不过我们平时过得还滋润，就混着过，直到某天遭遇创伤。
个体无法逃离内部或外部的危险。
他可能放弃自我来进行防御，并固着于人格解体状态。
情感麻痹状态是从极端痛苦或焦虑情感中的解脱，“机器人状态”。相当于文学作品中体验到的行尸走肉一样，对周围没有任何感觉，不是一般的情感隔离，也近乎是一种解离状态。压进去，麻木掉，如果还有点感知，那一定是痛苦。
没有存在感跟“空心病”有点像，但“空心病”是了无生气，感到人生没有价值和意义，有人还提出了“存在性神经症”，可能并不是明显的创伤造成的，似乎是在考虑终极意义，没有真实的存在感，只是回应周围的需求。基本上是假性自体和抑郁体验，其实追求价值感本身也是一种防御，是一个想超越生命本质、无所不能的防御。
创伤性记忆是一种零碎的记忆
视觉、情绪、触觉、嗅觉、听觉、叙事。
严重精神创伤的紧急事发后或最痛苦时，单一、片段知觉记忆。
记忆中出现的元素不一定总与创伤经历密切相关。
画面记忆最常见，没有整合过的东西。
凌乱、片段的画面很少会随时间流逝自行减少。无叙事式记忆。
“幸存者综合症”
攻击大多数转向自身，并引起躯体症状或典型的慢性反应性抑郁。
幸存者往往表现为自信丧失，由于自恋性退行导致从外部世界中隐退。
Niederland（1968）称这一症状群为“幸存者综合症”，主要特点是持续的悲伤反应以及对幸存后的内疚感。
幸存本身变成了一个冲突，并被感知为对去世的父母、同胞及其他亲属的背叛，潜意识的。
创伤的代际传递
被无意识地传递给了下一代。家庭治疗中很重视，孩子会潜移默化地承受父母的创伤。父母的创伤通过累积创伤的方式被传递给下一代。宿命？
创伤化的母亲，指照料者，也包括父亲、祖代，由于焦虑、憎恨的情感、对丧失客体的依恋、情感的麻痹以及其它形式的本我退行，导致没有足够的情感空间来考虑孩子的需要，并给予情感上的镜映，因此很难对自己的孩子共情。孩子成长的环境需要父母接纳、抱持，但父母本身过得不好，自己状态也非常差，难以感受共情孩子的需求。但小孩子不能体察，只能依赖主要照料者，孩子会反过来推测母亲需要什么，孩子从小知道如何取悦母亲，前语言期凭着直觉就知道该怎么做。
创伤后的心理应对
治疗是危险的：再体验创伤（与关系密切的人建立信任关系的能力遭受破坏）。基本信任感如果被摧毁，蛮难靠理性去建立的，情感上不会完全放开自己去托付给别人，你很难指望一个PTSD个案在短时期内会信任你。
创伤影响全能感和自我理想化：10-16个月的实践期会达到全能感顶峰，小孩子非常需要在这个阶段被看到、被鼓励、被肯定。如果他度过了这个阶段，有点能整合了，有利于他的雄心壮志，也有利于以后应对创伤。但是创伤会让人退回到那个阶段，丧失了保护自己和共情自己的人——依恋他人是危险的，时间感崩溃（与幼年感知到的危险征象相似，把幼年时母亲对自己的照顾回忆成是不好的）——焦虑、攻击、抑郁、认同感丧失。
有些人总是喜欢翻老账，总讲不好，好的东西在创伤以后都屏蔽掉了，能够上升到记忆层面时只能记忆到不好的东西，宁可感到自己不好才好过一点，小时候很想要要不到，以后总感到自己不会有的。小时候要不到，总感到不存在，但不是真的不存在。小时候缺的怎么补都补不够，其实越补越说明有问题，只有倒霉蛋才需要补，他会更加认同自己是受害者。
创伤后的心理应对
共情——自我中心。你受过这么大的苦，毕竟过去了，怎么不去看看周围人对你还是蛮好的呢？
亲密——侵入或剥削。这个在治疗关系中非常重要，我们很想要对方打开心结说出来，有点像虐待他一样。
关爱——忽视。
与别人关系：情感退缩。
与团体关系：羞愧、异于别人——自我精神隔离。一个人受了创伤，会感到自己跟别人不一样，感到只有自己才会倒这样的霉。别人可以笑，别人可以要求，他感到自己没有资格这样做。
内疚感、罪恶感——惩罚性超我——治疗阻抗。一个人内在的罪恶感会阻挡疗效，没法让自己好起来。
创伤心理动力学
与加害者认同：如果打不过对方，就加入对方，这样更加安全。
被性侵的小孩长大后恋童癖，常被欺负的小孩有可能去欺负人，被父母虐待的小孩可能会虐待自己的小孩。他对孩子下手，就是重演他儿时的遭遇，通过被惩罚，好像曾经自己的遭遇被终结一样。
创伤治疗：从理解移情开始
患者遭受创伤，进一步触发自己与早期的某些客体的关系或情感反应方式在治疗师身上重现，曾经的心理经历包括创伤被唤醒，生动地反映至治疗师的身上。
移情与反移情
客体关系间创伤的遗迹会逐步成为治疗关系的一个完整部分：患者趋向于体验不信任，背叛，无助感，渴望，以及对治疗师的恨。
一个人你对他好不好现实中不重要，他仍然会感受到他早年经历中被忽略的部分，他体验过的东西一定会在治疗中让你也尝一遍这个味道，有时候你会被弄坏，有时候会脱落，但这个有时候是身不由己的。一个人能够通过言语表达恨说明心智化发展得还好，最糟就是把自己灭掉，间接攻击你，是你把我治疗坏的才导致了我的自杀。怨恨很多通过见诸行动表现出来，他恨你你不要太当真，他坏了不是你的责任，他说你不好不是你真的不好，他需要一个人被他投射一下。你之前过过好日子的，但是理想化破灭后就开始要接受坏的投射，出来混总要还的。
P－S状态。
处理这些移情的感觉通常是导致治疗成功或失败的关键所在。
当情感被一种与恐惧，悲惨和背叛的对抗所激起时，将唤起治疗师强烈的情感从而干扰治疗。
而一旦处理恰当，则会提高疗效。什么叫处理恰当？这基本属于命好，不是你主观可以努力的，有时候身不由己被卷入。
反移情
愤怒和过度要求——对冲突家庭或其他处理机构的义愤情绪。往往是强势的有能力承担的机构会成为我们愤怒的对象，比如政府。怪我们不好我们担不起，一定要把责任推出去。一旦出了什么事，就有人出来划清界线了，不希望坏结果追究到自己身上。（向外投射）
或体验罪恶感，“或许自己有过失；应该做得更好一点”。认同了当事人的罪恶感，怪自己当初没做好，是你想掌控全世界，本质上跟全能感是一样的。（向内投射）
哀伤——乐观主义。显得特别乐观，背后有更深的创伤存在。
英雄式治疗掩盖创伤。漫灌：积极、热诚，但感觉被伤害而无帮助。必须依赖夸大、无所不能、严厉和高的自我期待去完成任务。灾难现成确实有很多情况让我们想去做很多事情，在汶川地震时同样都是救援队，两个消防队打架都有的，我们在挖人的地方，你们不许挖，红旗一插，这是我们的地盘。激发一个人调动潜能，但有的人到最后立功的也会被创伤的，就像救出那个“敬礼娃娃”的战士，他就是PTSD，回到连队后嘉奖仪式都不参加，他经历过的是无数个该救出来没救出来的，部队战士听命令不能停，半路上被拦下来还听得到孩子叫声的却不能救，回过来孩子们已经死了，家长们会冲上去咬的，他会把责任揽在自己身上，蛮好当时不听一下命令，所以毫无成就感。他想为糟糕的结果承受全部的责任，这也会投射给治疗师，你们会贴得比较紧，但是会很消耗，你会体验到他的绝望。
反移情：受害者、加害者
受害者有特殊的地位，会激起周围人的强烈情绪。无辜的受害者使人们充满幻想。
女性治疗师处理性受害者：开始阶段症状消失很快，令人兴奋；以后会陷入泥潭。不时透露一点信息逗弄治疗师，然后又含糊其词。
逼迫治疗师要你“打开心结说出来”。诱使人虐待自己以获得对情况的控制，但引起更多的虐待。来访者不是有意的，身不由己让你做些什么去虐待他。有些人就是容易释放出某些气息让人去虐待，这样他才有存在感，这与他的创伤有关。
治疗师把加害者的影像投射到家属、医疗与法律系统，完成与患者的“共谋”。我们听了许多人的说法，真的会感觉到周围人对他很不好。青少年这样的案例很常见，我们经常会感到他父母怎么这么糟糕，如果你也说他父母不好的话，他会恨你一辈子的。对父母那么恨，其实还是爱得深，只是太想爱带来伤害的感觉。
创伤事件
各种冒险是个体反抗或挑战驱力限制、约束、评判的客体，是对一个粗心的客体全能的认同；希望引发一个外在的危机——个体自己与悲剧共谋。有人把自己鲁莽地放置在一个危险情境中，相当于隐性自杀。他不是一直这样，经历了很多压力，犯了一个低级错误，好像潜意识中谋划好的，勾引别人来惩罚自己。
玩游戏小男孩，母亲十分呵护，每当母亲离开小男孩视线，小男孩会把玩一个缠有线的线轴，一再地将线轴扔出小床外，边扔边用哀伤地语气说“不见了”，之后会拉着线头将线轴拉回床上，并愉快地说“在这”。象征性重复行为，可以去控制局面。
将原本伤心、消极地情绪体验（暂时被母亲遗弃）转换成积极而富创意地游戏行为，重复行为以掌控内在情绪。
冲动和重复性，在修通较严重的创伤经验时，扮演着重要的角色。
创伤
投射——认同是最原始有效的沟通方式。原始的个案与创伤的个案几乎同等看待，边缘的个案整个的防御模式都是“投射——认同”，婴儿与母亲就是这样，一哭母亲就要能理解回应的。
能涵容冲击性很强的创伤性情绪是治疗关键。小孩子摔一跤膝盖破了，父母痛在心里，什么叫hold住？就是你不可能抱住他撒一把麻药的，不做出过度保护反映，他要能承受。
创伤事件本身不是焦点，移情是焦点。
创伤治疗的基础
可靠的治疗关系，不要一下子掏伤口掏得很深。
有节制的结盟，不可能彻夜长谈，把伤口好好谈一遍。一定要关注他现在最关心的问题，先谈谈最基本的无关痛痒的东西，让对方感到有些节奏。
高度尊重患者的个性和帮助其恢复自主能力。
何时可以讨论创伤由患者掌握主动权，但不是永远不提，我们探索性地去提，他实在受不了就停一停，让对方觉得你问了但不是马上就要答案。
可能要经过无数次这样的反复，他才可能有所领悟。
治疗策略
肯定化技术：建立意义和内在感觉连续，建立认同，感受存在，肯定，抱持，涵容。提供安全，提供关系。冷冻技术、安全岛技术，这种前提是创伤对他打击实在太大，需要你用这个方式象征层面帮他撑一撑，更多的是支持性的。经典的精神分析强调与来访者共同去承受痛苦与不确定，但这是对神经症水平的才能承受，对严重创伤、边缘、自恋的都需要直接肯定的答案。
我被看到：存在；我被听到：实质；我被同意：正当；我被理解：关系。创造“我们”的感觉，打破孤独。
治疗设置：规则、连续、安全、可预测。
“你把痛苦都给我，空了，所以你感到得不到帮助。”
“别人看你和你内心感受完全不同，所以感到孤独。”
“你怀疑我不认真对待你是有理由的，因为你告诉过我，你从未体验过被母亲认真对待。如果我努力反复保证会认真的，并不能帮助改善感受。你内在的怀疑阻碍了你接受我的帮助。”
治疗阶段
理想化治疗师：刚开始蜜月期。
失望、生气、冷漠、共情努力失败（拒绝、不关心）：这个阶段最难，容易脱落，熬过这个阶段基本就有疗效。
重新与治疗师建立联系：你这个咨询师也有不好的地方，但总体来说对我是有帮助的，这基本上是真实的人际关系，有好有坏的，比较整合的。
领悟
领悟到过去的困惑、伤害、耻辱的体验使他在过去和现在以破坏的方式行事，于是获得了一种新的经验：他已经为真正了解他的痛苦并能承受其愤怒的人（治疗师）所理解，而这个人是即使在最艰难关键的时刻仍会尝试继续努力去理解和帮助他的人。
其内在表象增添了一个新形象，内化了一个好的客体。
哀伤和修通
如果不能改变已经发生的经历，那么治疗又如何有帮助呢？
“如果我们能够成功地将癔症性的悲伤转变为正常的难过，那么就很有帮助。”这就是一个哀伤的过程。
哀伤和修通两者都涉及到逐渐减少对深爱的、已丧失的亲人的思念。需要时间。
对以往自我观点和关系模式的遗弃。旧的东西通过被哀悼，从而能自由地获得新的起点。
我们不可能变成一个完全不同的人，只能成为深刻、更完整的自己。
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