王铭 江光荣
(华中师范大学心理学院,青少年网络心理与行为教育部重点实验室,湖北省人的发展与心理健康重点实验室,武汉430079)
摘要
心理表象在多种情绪障碍中均表现出病理性特点。研究者基于心理表象主要对创伤后应激障碍、抑郁心境、双相障碍情绪和社交焦虑进行了心理病理学解释,尤其关注闪回和过度概化记忆等两种典型症状,并且重视心理表象在情绪症状维持中的作用。概括而言,研究者强调记忆形成与提取过程的异常、认知与行为的保护性策略的负强化、对事件及自我的认知偏差等三类因素对情绪障碍的致病作用。目前,针对或运用心理表象的干预与训练方法包括减少消极表象、改变消极表象内容、提高积极表象能力、提高记忆的具体性等四类。未来应注重侵入性表象的功能分析以及相关的心理病理学模型研究,并拓展干预与训练研究。
关键词：心理表象;情绪障碍;心理病理学;干预与训练
分类号R395
1引言
心理表象(mentalimagery)与现实知觉不同,是个体在没有并行感觉输入时的知觉经验(Kosslyn,Thompson, & Ganis,2006),以及对知觉经验的模拟或再创造(Kosslyn,Ganis, & Thompson,2001;Pearson,2007)。心理表象的信息来源与现实知觉不同,前者主要来自记忆或想象,后者则来自直接的感觉登记(We.lau & Steil,2014)。心理表象的类型与不同感觉通道的知觉相对应(Moulton & Kosslyn,2009),比如视觉表象、听觉表象等,并且心理表象的感觉属性与纯粹的言语或抽象特征不同(Hackmann,1998)。认知神经科学的研究发现,心理表象与现实知觉具有相似的神经机制(Herholz, Halpern, & Zatorre,2012; Kosslynetal.,2001,2006; Schacter, Addis, & Buckner,2007; Schacteretal.,2012),心理表象因此被认为具有现实仿真功能(Moulton & Kosslyn,2009; Schacteretal.,2007)。另外,心理表象加工能力还存在个体差异(BurnettHeyes,Lau, & Holmes,2013;Pearsonet al.,2013),主要体现在4种心理表象的子加工(sub-process)：(1)表象生成,或是在一个与感觉输入共用的“描述缓冲区”(depictive buffer)中形成表象;(2)表象检查,即将注意力转移到表象的某一特定方面;(3)表象保持,或保留某个表象用以检查;(4)表象转化/操纵,如表象旋转、缩小或其他改造(Kosslynetal.,2006;Pearson,2007)。
以往的实验认知研究主要关注非情绪性心理表象,近20年来,情绪性心理表象越来越受到研究重视。Holmes和Mathews(2010)强调,心理表象与情绪之间存在“特殊关系”,心理表象对情绪与行为的作用不同于言语。心理表象被认为是情绪的“放大器”(Holmes,Geddes,Colom, & Goodwin,2008)或“强有力的驱动器”(Burnett Heyesetal.,2013)。研究证实,心理表象比言语对情绪的作用更大(Holmes,Lang, & Shah,2009;Lothmann,Holmes,Chan, & Lau,2011; Mathews,Ridgeway, & Holmes,2013),心理表象还能够引导个体的目标行为(Libby,Shaeffer,Eibach, & Slemmer,2007)。
临床与咨询心理学研究尤其关注情绪障碍(emotionaldisorders)中的心理表象。情绪障碍并不是一种具体的精神障碍诊断类型,而是研究者对以情绪异常为主要症状的多种精神障碍的统称(见Hackmann, Bennett-Levy, & Holmes,2011; Holmes & Mathews,2010; Koster,Fox, & MacLeod,2009;Williamsetal.,2007),比如创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder, PTSD)、抑郁障碍(depressive disorders)、双相障碍(bipolar disorders)、焦虑障碍(anxiety disorders)、强迫障碍(obsessive compulsive disorders)等。研究发现,心理表象在大多数情绪障碍的症状发生、维持及治疗中具有重要作用(Brewin,2014a;Brewin,Gregory, Lipton, & Burgess,2010;Hackmannetal.,2011;Holmes & Mathews,2010)。本文旨在介绍上述5类情绪障碍中的心理表象、基于心理表象对部分情绪障碍及症状的心理病理学解释,以及针对或运用心理表象的干预与训练方法。
2情绪障碍中的心理表象
心理表象是人们日常心理活动的重要方面,但痛苦的或无益的心理表象是许多情绪障碍的一个特点(Brewin,2014a; Brewinetal., 2010; Hackmannetal.,2011;Holmes & Mathews,2010)。不过,由于患者一般不会主动报告其症状中的心理表象,目前在精神障碍的诊断中并未对它广泛重视。比如,《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders,5thed.;DSM-5; American Psychiatric Association,2013)只在PTSD、急性应激障碍(acutestress disorder,ASD)和强迫障碍的诊断标准中涉及反复发生的侵入性(intrusive)表象。
现有的研究主要关注情绪障碍患者的侵入性表象、有意记忆的表象特点、未来表象,以及表象加工能力。
2.1侵入性表象
闪回(flashback)是PTSD的一个标志性症状(Brewin,2014a,2014b;Holmes & Mathews,2010;Kvavilashvili,2014),是最早被关注且研究最多的一种侵入性表象。研究发现,几乎所有中度至重度的PTSD患者都报告反复发生的闪回(Brewin,2014a;Brewinetal.,2010;Parry & O’Kearney,2014),其特点是侵入性的或非自愿的(involuntary),不受意识控制。闪回的内容是过去的创伤事件(如死亡、被侵犯等)的片段或碎片(American Psychiatric Association,2013;Birrer,Michael, & Munsch,2007),包含生动的(vivid)感知觉特征,其中主要是视觉表象(Birreretal.,2007;Parry & O’Kearney,2014)。闪回通常由内外情境线索触发,患者如“时间旅行”般再次经历创伤事件(即当下再体验),但缺乏时间与背景信息(Brewin,2014a;Brewinetal.,2010;Parry & O’Kearney,2014)。并且,闪回常伴有强烈的痛苦情绪,主要包括害怕、悲伤、愤怒、无助等(Birreretal.,2007;Brewinetal.,2009,2010);大部分闪回包含痛苦情绪的高峰时刻,也称为“热点”(hotspot)(Grey & Holmes,2008;Holmes,Grey, & Young,2005)。
除PTSD外,其他情绪障碍患者大部分也报告与过去创伤事件或消极事件有关的、令人痛苦的侵入性表象,包括抑郁障碍(Watson,Berntsen,Kuyken, & Watkins,2012;We.lau & Steil,2014)、双相障碍(Gregory,Brewin,Mansell, & Donaldson,2010)、焦虑障碍(Hirsch & Holmes,2007;Moscovitch,Gavric,Merrifield,Bielak, & Moscovitch,2011;Ng,Abbott, & Hunt,2014;Pictet,2014)和强迫障碍(Lipton,Brewin,Linke, & Halperin,2010)。但这些患者报告的侵入性表象与PTSD的闪回在整体数量、内容、感知觉特征、情绪体验、当下感、分离体验等方面有所不同(Birreretal.,2007;Parry & O’Kearney,2014;We.lau & Steil,2014),因此一些学者建议闪回只适用于PTSD(Brewin,2014b;Kvavilashvili,2014)。另外,情绪障碍患者往往消极评价并极力回避与过去创伤事件或消极事件有关的侵入性表象(含闪回)(Brewin,2014a;Brewinetal.,2010;Watsonetal.,2012;Williams & Moulds,2008)。
除了与过去创伤事件或消极事件有关的侵入性表象外,许多情绪障碍患者还报告了即将发生的事件或未来事件的侵入性表象。研究发现,PTSD患者常常抑制不住地对现实生活进行灾难性想象(如疾病、死亡)(Hinton,Nickerson, & Bryant,2011);许多抑郁障碍患者头脑中出现有关未来自杀的侵入性表象,也被称作闪前(flash-forward),其情绪体验同时是痛苦的和舒适的(Crane,Shah,Barnhofer, & Holmes,2012;Hales,Deeprose,Goodwin, & Holmes,2011);双相障碍患者关于未来的侵入性表象最多(Holmesetal.,2011),包括抑郁状态的闪前(Halesetal.,2011)以及躁狂状态下反复出现生动且愉悦的表象(Halesetal.,2011;Gregoryetal.,2010;Ivins,DiSimplicio,Close,Goodwin, & Holmes,2014);许多焦虑障碍患者常常抑制不住地想象将要发生的消极(甚至是灾难性的)情境及后果,如社交焦虑患者想象自己的焦虑症状(如脸红、流汗)被人所见(Clarketal.,2006)、广场恐惧症患者想象即将发生的身心灾难(Day,Holmes, & Hackmann,2004)、蜘蛛恐惧症患者想象可怕蜘蛛来袭(Pratt,Cooper, & Hackmann,2004)、健康焦虑患者则想象自己将遭遇严重疾病或死亡及其可怕后果(Muse,McManus,Hackmann,Williams, & Williams,2010);一些强迫障碍患者常常抑制不住地想象即将出现令自己恐惧的事物或情境(如污染、危险或灾难),从而引发强迫行为(Keen,Brown, & Wheatley,2008)。
2.2有意记忆的表象特点
与健康人群相比,情绪障碍患者往往以第三人称视角或观察者视角回忆过去的情绪性事件,消极表象多于积极表象,并且更缺乏积极表象(Moscovitchetal.,2011;Watsonetal.,2012)。另外,抑郁障碍患者更多采用第三人称视角回忆过去的积极事件而不是消极事件(Nelis,Debbeer,Holmes, & Raes,2013)。
研究还发现,PTSD患者(Brewin,2014a;Brewinetal.,2010)、抑郁障碍患者(Williamsetal.,2007)和双相障碍患者(Tzemou & Birchwood,2007)对过去情绪性事件的记忆过度概化(overgeneral),缺乏包含感知细节的具体表象。
2.3未来表象
现有的研究并未涉及各类情绪障碍患者的未来表象。研究发现,抑郁程度与想象积极未来事件的生动性(vividness)之间负相关(Blackwelletal.,2013),抑郁障碍患者生动想象未来的能力受损(Werner-Seidler & Moulds,2011)。与健康人群相比,抑郁障碍和焦虑障碍患者对积极未来事件的想象生动性以及发生可能性的主观估计更低(Morina,Deeprose,Pusowski,Schmid, & Holmes,2011);双相障碍患者对消极未来事件的想象更生动(Holmesetal.,2011)。焦虑障碍患者对消极未来事件的想象生动性以及发生可能性的主观估计高于健康人群和抑郁障碍患者(Morinaetal.,2011)。
2.4表象加工能力
现有的研究并未涉及各类情绪障碍患者的表象加工能力。研究发现,与健康人群相比,PTSD患者的表象转换能力受损,他们在表象转换测验中表现糟糕(Gilbertsonetal.,2007);抑郁障碍患者表象生成所需时间更长但表象保持时间无差异(Cocude,Charlot, & Denis,1997),并且心理旋转所需时间更长(Rogersetal.,2002);双相障碍患者的表象运用能力更高(Holmesetal.,2008,2011),但视觉空间加工能力受损(Pan,Hsieh, & Liu,2011);焦虑障碍患者对中性刺激的表象生成能力不足(Morrison,Amir, & Taylor,2011)。
2.5小结
表1总结了5类情绪障碍中的心理表象特点。从PTSD的闪回开始,研究者在许多情绪障碍中陆续发现了其他类型的病理性或异常的心理表象。图1在心理表象的时间属性(有关过去和有关未来)和情绪效价(积极和消极)两个维度所构成的象限上归纳了4类主要的病理性心理表象：(1)生动的侵入性表象(即包含丰富的感知细节),包括与过去创伤事件或消极事件有关的、令人痛苦的侵入性表象,以及与未来有关的、令人痛苦和/或愉悦的侵入性表象;(2)对消极未来事件的生动想象;(3)不生动的表象(即缺乏感知细节),包括与过去情绪性事件有关的、不生动的消极表象,以及对积极未来事件的想象不生动;(4)与过去情绪性事件有关的积极表象不生动且更缺乏。
表15类情绪障碍中的心理表象特点
表 1 5类情绪障碍中的心理表象特点
| PTSD | 抑郁 障碍 | 双相 障碍 | 焦虑 障碍 | 强迫 障碍 | |
| 侵入性表象(含闪回、闪前) | √ | √ | √ | √ | √ |
| 消极评价并回避与过去消极事件有关的侵入性表象 | √ | √ | √ | √ | √ |
| 回忆情绪性事件时消极表象多于积极表象, 并且缺乏积极表象 | √ | √ | √ | √ | √ |
| 过度概化记忆(缺乏具体表象) | √ | √ | √ | ||
| 未来表象受损 | √ | √ | √ |
注：关于未来表象受损和表象加工能力受损,现有的研究并未涉及以上5类情绪障碍,今后仍需扩展。
图1病理性心理表象
注：病理性心理表象均用圆形表示,包括4类：(1)生动的侵入性表象,由4个黑色实心圆表示;(2)生动的表象,由灰色实心圆表示;(3)不生动的表象,由2个实线空心圆表示;(4)不生动的表象且更缺乏,由虚线空心圆表示。
3基于心理表象的心理病理学解释
目前,临床与咨询心理学研究者主要从认知行为理论取向来解释情绪障碍及其病理性心理表象。
3.1对PTSD及闪回的解释
3.1.1PTSD的认知模型
PTSD的认知模型(cognitive model of PTSD;Ehlers & Clark,2000)认为,闪回是最初的创伤事件没有得到充分语境化(contextualization)加工的感知觉信息,由于对创伤事件相关或相似刺激的知觉启动增强,导致与创伤有关的表象及情绪体验容易被直接触发。许多研究证实了闪回与知觉启动增强之间的关系(Ehlers,Mauchnik, & Handley,2012;Ehring & Ehlers,2011;Lyttle,Dorahy,Hanna, & Huntjens,2010)。
另外,该模型还强调消极认知、认知与行为的保护性策略(如回避、压抑)对症状维持的作用。研究发现,个体对创伤事件的消极评价、对最初症状的消极解释、对创伤后其他人反应的消极解释,都能够预测PTSD的维持(Ehlers & Clark,2000;Regambal & Alden,2009);个体尝试改变消极认知和创伤记忆的努力通常被认知与行为的保护性策略所阻止(Ehlers & Clark,2000;Regambal & Alden,2009),从而维持了症状。
3.1.2自我记忆系统模型对闪回的解释
自传体记忆(autobiographicalmemory,AM)是指与自我及个人史有关知识的特定记忆子集(Baddeley,2001)。自我记忆系统模型(self-memory
systemmodel;Conway & Pleydell-Pearce,2000)认为,AM是连续多层的,包含感知细节的具体情景记忆在AM中层级最低或具体性最高,既可以有意地、自上而下地生成提取(generativeretrieval),也可以由内外情境线索触发、自下而上地直接提取(directretrieval)。闪回被认为是具体情景记忆的直接提取,是缺少概念性语境知识框架的情景记忆成分在意识中的侵入(Conway,2009)。
3.1.3PTSD的双重表征理论对闪回的解释
PTSD的双重表征理论(dualrepresentationtheoryofPTSD,DRT)支持多重记忆系统的观点,最初由Brewin及其同事提出(Brewin,2001;Brewin,Dalgleish, & Joseph,1996)。后来,研究者依据正常记忆与心理表象的神经生物学模型对DRT进行了修正(Brewinetal.,2010),用以解释侵入性视觉表象(即闪回)的形成与提取。以下简单介绍修正的DRT(如图2)。
DRT提出存在相互独立、相互影响的两个记忆系统：(1)语境记忆(contextualmemory,C-memory),采用语境表征(C-rep),沿视觉加工腹侧通路(主要包括感觉联合区域、海马、海马旁回);(2)基于感觉的记忆(sensation-basedmemory,S-memory),采用感觉表征(S-rep),沿视觉加工背侧通路(主要包括早期感觉皮层和皮层下区域、杏仁核、脑岛)。个体遭遇生活事件时,正常的编码过程是C-rep和S-rep同时进行,且相互联接。但由于高水平应激损害海马功能,同时却增强杏仁核功能(Vyas,Mitra,ShankaranarayanaRao, & Chattarji,2002),导致个体对创伤事件进行病理性编码,具体表现为：S-rep上调(增强),C-rep下调(减弱),且二者失联。当个体有意提取正常的视觉性记忆时,视觉表象在前额叶皮层的指导下由C-rep自上而下驱动,而S-rep的再激活减弱(S-rep的再激活取决于个体注意到与表象相匹配的感知细节)。创伤事件的非自愿闪回则表现为：视觉表象由S-rep自下而上驱动,由内外情境线索触发,并且不受微弱激活的C-rep影响。
3.2CaR-FA-X模型对过度概化记忆的解释
CaR-FA-X模型(Williamsetal.,2007)主要用于解释情绪障碍患者对过去消极事件的记忆过度概化。该模型基于自我记忆系统模型(Conway & Pleydell-Pearce,2000),认为过度概化记忆是一种认知保护机制,使个体回避提取过去消极事件的具体情景记忆,从而减少痛苦(至少是暂时减少)。该模型认为,过度概化记忆是由于对具体情景记忆的生成提取过程过早中止,主要有3种加工影响提取过程：(1)CaR：俘获(capture)与反刍(rumination)加工,与自我相关的概念信息激活反刍加工(即关于症状及其原因和后果的反复性被动思考),从而俘获了有限的认知资源;(2)FA：功能性回避(functionalavoidance)是对过去消极事件的反应,是一种自我保护的情绪调节方法;(3)X：执行控制受损(impairedexecutivecapacityandcontrol)不仅限制了成功提取的能力,也限制了提取过程所能使用的认知资源。过度概化记忆既受到这3种加工的单独影响,还可能受到三者交互作用的影响(如图3)。该模型得到了许多研究的支持,但目前仍然不清楚这3种加工的影响程度以及它们之间如何交互作用(Sumner,2012)。
3.3对抑郁心境的解释
3.3.1抑郁的实验心理病理子成分模型
抑郁的实验心理病理子成分模型(experimental psychopathology subcomponents model of depression;Holmes,Lang, & Deeprose,2009)认为,抑郁心境的维持与加重受到(1)消极表象,(2)缺乏积极表象,以及(3)消极解释偏差等3种心理病理子成分的单独影响,以及三者交互作用的影响(如图4)。
图4抑郁的实验心理病理子成分模型(Holmes,Lang, & Deeprose,2009)
3.3.2表象在抑郁心境维持中的作用
We.lau和Steil(2014)也关注表象在抑郁心境维持中的作用。他们认为,消极表象、缺乏积极表象、有关自杀或自伤的闪前对抑郁心境的维持具有重要作用。抑郁心境的维持与加重是因为存在这样一个恶性循环：负性生活事件与功能失调的应对策略(如压抑、回避)相结合造成了消极表象以及随后的抑郁心境,接下来导致更多的反刍加工和侵入性记忆(含表象),它们反过来又影响抑郁心境。
3.4心理表象对双相障碍情绪的作用模型
该模型(Holmesetal.,2008)强调心理表象对情绪的放大作用,关注消极表象对双相障碍患者焦虑的作用,以及积极表象对躁狂的作用(如图5)。
3.5社交焦虑的表象模型
心理表象对于社交焦虑或社交恐惧的维持具有关键作用(Clarketal.,2006;Hirsch & Holmes,2007;Pictet,2014)。社交焦虑者常常设想即将发生的社交情境的细节,其消极自我表象被激活;一旦进入社交情境,他们倾向于自我关注,并根据相关的消极表象判断自己的行为表现,而这些消极表象容易被躯体症状(如脸部温度上升)所强化(如脸看上去非常红),因而更加焦虑;离开社交情境后,他们对自己的行为表现进行反刍加工,消极表象也再次被激活。消极表象让他们相信自己又失败了,进而继续影响今后的社交行为。
3.6小结
上述心理病理学解释主要涉及PTSD、抑郁心境、双相障碍情绪(焦虑和躁狂)、社交焦虑,尤其关注闪回和过度概化记忆等两种典型症状,重视心理表象在情绪症状维持中的作用。目前,对于其他情绪障碍及症状,研究者尚未从心理表象的视角形成较为系统的理论解释模型,但重视心理表象对异常情绪与行为的作用(Brewin,2014a;Brewinetal.,2010;Hackmannetal.,2011;Holmes & Mathews,2010)。
另外,从上述心理病理学解释可以看出,研究者强调了以下三类因素对情绪障碍的致病作用：⑴记忆形成与提取过程的异常,如S-rep增强但C-rep减弱以及二者失联、知觉启动增强、具体情景记忆的生成提取过早中止;⑵认知与行为的保护性策略的负强化,如回避、压抑;⑶对事件及自我的认知偏差,如对事件的消极评价和消极解释、消极自我表象。因此,在情绪障碍的心理咨询与治疗中,可以将这三类因素作为主要的干预与训练对象或靶子。
4针对或运用心理表象的干预与训练方法
在各流派的心理咨询与治疗实践中,几乎都涉及心理表象(比如让当事人描述记忆和想象)。目前,认知行为取向的治疗家和研究者发展出一些针对或运用心理表象的、较为系统的干预与训练方法或技术,它们有的已应用于临床实践,有的尚处于模拟研究阶段。
4.1减少消极表象(含侵入性表象)
这一类干预与训练方法主要针对认知与行为的保护性策略的负强化、记忆形成与提取过程的异常。
4.1.1想象暴露(imaginalexposure,IE)
IE是认知行为疗法中常见的一种技术(比如系统脱敏疗法、暴露疗法)。IE旨在减少回避对症状的负强化作用,让当事人重新经历自己一直试图回避的、生动而痛苦的心理表象,从而逐渐对触发线索习惯化(即减少消极表象的出现),并且对消极表象脱敏(即减少消极表象带来的负性情绪)。并且,IE还有助于C-rep和S-rep的联接与整合(Brewinetal.,2010)。研究表明,IE能够有效减少侵入性表象(Ehlersetal.,2012;Powers,Halpern,Ferenschak,Gillihan, & Foa,2010)、恶梦(Hansen,H.fling,Kr.ner-Borowik,Stangier, & Steil,2013),并缓解抑郁(Klainin-Yobas,Cho, & Creedy,2012)和PTSD症状(Hansenetal.,2013;Motaetal.,2015;Powersetal.,2010)。需要注意的是,IE带来的情绪痛苦可能会让某些当事人提前中止治疗。
4.1.2正念(mindfulness)
基于正念的认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)主张接纳内在经验(包括想法、表象、感受),并区分认知(心理事件)与客观事实(Segal,Williams, & Teasdale,2012)。通过接纳训练,减少认知回避及压抑的负强化作用,并减少认知的误导作用。研究表明,MBCT能够有效减少抑郁及其复发(Chiesa & Serretti,2011;Piet & Hougaard,2011),也能够减少焦虑(Chiesa & Serretti,2011)和自杀意念(Forkmannetal.,2014);另一种正念训练——观呼吸,能够减少回忆消极事件时的表象生动性和负性情绪(vanden Hout,Engelhard,Beetsmaetal.,2011)。
4.1.3竞争性/干扰性任务
首先,眼动(eyemovement)能够影响记忆及其有关情绪。有计划的眼动(水平方向)是眼动脱敏和再加工(eye-movement desensitization and reprocessing,EMDR)的主要技术,能直接调整记忆与表象的形成,在记忆再加工过程中促进C-rep和S-rep的联接与整合(Brewinetal.,2010),并通过占用工作记忆的有限认知资源而影响记忆再加工(Gunter & Bodner,2008)。研究发现,在头脑中保持记忆和表象的同时进行眼动,既能够减少消极记忆的表象生动性和情绪性(Engelhard, vanUijen, & vanden Hout,2010;Gunter & Bodner,2008;Leer, Engelhard, & vanden Hout,2014;vanden Hout, Engelhard, Beetsmaetal.,2011;vandenHout,Engelhard,Rijkeboeretal.,2011),也能够减少积极记忆的表象生动性和情绪性(Engel hardetal.,2010),还能减少未来侵入性表象的生动性(Engelhard,vandenHout,Deketal.,2011)。Lee和Cuijpers(2013)的元分析发现,眼动对于消极记忆生动性和负性情绪的减少作用在临床样本中效应量中等,在非临床样本中效应量大(尤其是减少表象生动性)。
其次,除眼动外,还有一些针对消极记忆的其他干扰性任务。研究发现,在头脑中保持记忆和表象的同时进行言语或非言语任务也能够减少记忆生动性和/或负性情绪。比如,倒数(Engelhard, vandenHout, & Smeets,2011;vandenHoutetal.,2010)、简单发音(Gunter & Bodner,2008)、俄罗斯方块游戏(Engelhardetal.,2010)、在头脑中复印几何图形(Gunter & Bodner,2008)、轮流注意双侧声音(vandenHout, Engelhard, Rijkeboeretal.,2011)。
第三,一些竞争性认知任务能够干扰创伤记忆形成。研究发现,在记忆形成过程中,同时进行的表象任务能够干扰工作记忆中相应的表象加工,甚至影响相应的长时记忆(Baddeley & Andrade,2000;Borst,Ganis,Thompson, & Kosslyn,2012)。根据DRT,在侵入性表象的形成过程中,同时进行的视觉空间任务竞争视觉加工背侧通路的认知资源,因此具有干扰作用(Brewin,2014a;Brewinetal.,2010)。在健康人群中的一些模拟创伤研究证实了该观点(Bourne,Frasquiho,Roth, & Holmes,2010;Brewin, 2014a;Krans,N.ring,Holmes, & Becker,2010a,2010b;Logan & O’Kearney,2012;Pearson & Sawyer,2011)。并且,在记忆巩固时间窗6小时(Nader,2003;Walker, Brakefield, Hobson, & Stickgold,2003)以内进行的视觉空间任务也具有干扰作用。研究发现,观看创伤性影片后立即进行(Deeprose,Zhang,DeJong,Dalgleish, & Holmes,2012)以及半小时后进行的视觉空间任务(Deeproseetal.,2012;Holmes,James,Cood-Bate, & Deeprose,2009;Holmes,James,Kilford, & Deeprose,2010),甚至是4小时后进行的视觉空间任务(Holmesetal.,2010),都能够减少实验后1周内的侵入性表象。另外,由于占用工作记忆的有限认知资源,同时进行的言语分心任务也能够抑制个体对消极情绪信息或创伤信息的加工(窦伟伟等,2014;vanDillen & Derks,2012)。研究发现,健康被试观看创伤性图片同时进行的言语任务能够减少实验后1周内的侵入性表象(Krans,Langner,Reinecke, & Pearson,2013;Pearson & Sawyer,2011)。
4.1.4提高语境化加工
在健康人群中的模拟研究发现,被试观看创伤性图片后回答与实验过程有关的问题(如图片内容以及实验中的情绪与想法)(Ehlersetal.,2012),以及观看创伤性影片后的再认测试(Krans,N.ring,Holmes, & Becker,2009),都能够减少实验后1周内的侵入性表象。
4.1.5改变加工视角
采用第三人称视角想象和回忆能够减少情绪性(Berntsen & Rubin,2006),尽管被看作是与情绪障碍维持有关的、回避消极情绪的暂时性保护策略,但也有助于改变患者的反刍加工。研究发现,训练轻度抑郁的非临床患者采用第三人称视角加工消极的侵入性记忆,能够减少痛苦感和当下感(Williams & Moulds,2008);训练抑郁障碍患者采用自我距离(self-distance)的方式分析自身消极感受,并不会增加回避,反而能够减少有关的消极想法,促进领悟(Kross,Gard,Deldin,Clifton, & Ayduk,2012)。
4.2改变消极表象内容
表象再编(imageryrescripting,IR)训练主要针对记忆提取过程的异常、对事件及自我的认知偏差。IR是指“对令人厌恶的经验的记忆或幻想之中的事件过程进行想象改变”(Arntz,2012),这种想象中的积极重构有助于改变消极认知图式(Arntz,2012;We.lau & Steil,2014)。IR的作用原理还可以用“提取竞争假说”(Brewin,2006)来解释,即经过加强练习的积极表象可及性(accessibility)更高,在记忆提取时比消极表象更受青睐(Brewinetal.,2009,2010)。
临床样本的研究证实了IR的干预效果。比如,IR能够改善PTSD症状(Jung & Steil,2013;Raabe,Ehring, Marquenie,Olff, & Kindt,2015),缓解抑郁(Brewinetal.,2009;Rahnama,Tarkhan, & Khalatbari,2013)、社交焦虑(Frets,Kevenaar, & vander Heiden,2014;McEvoy, Erceg-Hurn, Saulsman, & Thibodeau,2015)以及强迫(Veale,Page,Woodward, & Salkovskis,2015),甚至减少儿童的恐惧(Raby & Edwards,2011)和重复性恶梦(St-Onge, Mercier, & DeKoninck,2009)。此外,IR还能够影响PTSD的形成,健康被试观看创伤性影片后的IR训练能够减少实验后1周内的侵入性表象(Hagenaars & Arntz,2012)。
4.3提高积极表象能力
这一类训练方法主要针对个体对事件的认知偏差。由于个体的想法和视觉表象都是认知(Beck,Rush,Shaw, & Emery,1979),改变与表象有关的认知偏差有助于提高个体积极表象的能力(Hertel & Mathews,2011;MacLeod & Holmes,2012;MacLeod & Mathews,2012;Pictet,2014)。认知偏差矫正(cognitive bias modification,CBM)是一种计算机化训练程序,通过系统训练积极的认知加工方式来改变个体的消极认知偏差(Kosteretal.,2009;Woud & Becker,2014)。目前,CBM在许多情绪障碍的治疗中逐步推广。
4.3.1注意偏向矫正(CBM for attentionbias,CBM-A或attention bias modification,ABM)
CBM-A是最早出现的CBM,主要通过反复训练个体注意积极信息(如积极表情图片),促进形成积极注意偏向(可参考王曼,陶嵘,胡姝婧,朱旭,2011;赵鑫,张鹏,陈玲,2014;MacLeod & Clarke,2015)。研究发现,CBM-A有助于改善抑郁(Browningetal.,2011;Browning,Holmes,Charles,Cowen, & Harmer,2012;Clasen,Wells,Ellis, & Beevers,2013)、焦虑(Browningetal.,2011;Eldaretal.,2012;Hallion & Ruscio,2011)、强迫(Najmi & Amir,2010)和恐惧(Reese,McNally,Najmi, & Amir,2010)。
此外,由于对情绪性刺激(积极或消极)的趋向与回避影响个体的情绪与行为(Browning,Holmes,Murphy,Goodwin, & Harmer,2010;Wiers,Gladwin, Hofmann, Salemink, & Rindderinkhof,2013),一些研究者在CBM-A的基础上研发了“趋向—回避矫正”(CBM for approach-avoidance,CBM-AA)(Asnaani,Rinck,Becker, & Hofmann,2014)。但研究发现,CBM-AA对社交焦虑只有短暂效果,不能促进行为改变和焦虑缓解(Asnaanietal.,2014)。
4.3.2解释偏差矫正(CBMforinterpretationbias,CBM-I)
CBM-I最初由Mathews和Mackintosh(2000)研发,受训者根据情绪性情境的文字描述或录音(情境结果最初不明确但最后呈现积极结果)进行反复的想象训练(Hertel & Mathews,2011;MacLeod & Mathews,2012),促进形成积极解释偏向(Fu,Du,Au, & Lau,2013;Joormann,Waugh, & Gotlib,2015),还能改变记忆偏差(Joormannetal.,2015;Tran,Hertel, & Joormann,2011)。研究发现,CBM-I有助于改善抑郁(Bowleretal.,2012;Holmes,Lang, & Shah,2009;Torkanetal.,2014)、焦虑(Bowleretal.,2012;Hoppittetal.,2014;Lau & Pile,2015;Lothmannetal.,2011)和强迫(Clerkin & Teachman,2011;Williams & Grisham,2013)。
此外,一些研究者致力于改进标准的CBM-I(即上述采用情绪性情境材料的训练程序)。比如,在CBM-I中运用评价性条件反射(evaluativeconditioning,EC)范式,训练个体根据不同情绪效价的词汇对意义不明的图片进行想象(Mathewsetal.,2013);有的研究者还通过感知相机(SenseCam)从受训者日常生活中采集照片作为训练材料(Murphy,Barnard,Terry,Carthery-Goulart, & Holmes,2011)。研究发现,运用EC范式改进的CBM-I有助于改善抑郁(Pictet,Coughtrey,Mathews, & Holmes,2011)。另外,Yiend及其同事在CBM-I的基础上研发了“认知错误矫正”(CBMforcognitiveerrors,CBM-errors),训练个体形成积极推理和积极解释偏向(Leeetal.,2015;Yiendetal.,2014)。
4.3.3评价偏差矫正(CBMforappraisalbias,CBM-App)
CBM-App用以矫正个体对侵入性记忆的消极评价。在健康人群中的模拟创伤研究发现,CBM-App有助于被试对侵入性记忆形成更加积极的评价(Woud,Postma,Holmes, & Mackintosh,2013),并且减少观看创伤性影片后的侵入性表象(Schartau,Dalgleish, & Dunn,2009;Woud,Holmes,Postma,Dalgleish, & Mackintosh,2012)以及由侵入性记忆引起的负性情绪(Woudetal.,2013);CBM-App还有助于个体更少回避过去的消极记忆(Schartauetal.,2009)。另外,对非临床抑郁个体的研究发现,CBM-App有助于缓解与侵入性记忆有关的负性情绪(Newby,Lang,Werner-Seidler,Holmes, & Moulds,2014)。
4.3.4CBM的组合
为了减少单一CBM训练的枯燥性,提高训练效果,一些研究者探讨不同CBM的组合。研究发现,CBM-A和CBM-I组合能够改善社交焦虑(Beard,Weisberg, & Amir,2011),标准的CBM-I和运用EC范式改进的CBM-I组合能够改善抑郁(Blackwelletal.,2015),标准的CBM-I、运用EC范式改进的CBM-I和CBM-App组合也能够改善抑郁(Lang,Blackwell,Harmer,Davison, & Holmes,2012)。
此外,CBM-I结合基于互联网的认知行为疗法(internet-basedcognitivebehavioraltherapy,iCBT)也能够改善抑郁(Williams,Blackwell,Mackenzie,Holmes, & Andrews,2013;Williamsetal.,2015)。
4.4提高记忆的具体性
这一类训练方法主要针对记忆提取过程的异常,旨在减少过度概化记忆。通过训练提高记忆的具体性有益于抑郁及其他情绪障碍(Dalgleish & Werner-Seidler,2014)。研究发现,针对消极记忆进行具体性训练,有助于改善非临床抑郁个体(Watkins,Baeyens, & Read,2009)和抑郁障碍患者(Watkinsetal.,2012;Werner-Seidler & Moulds,2012)的抑郁症状,提高记忆的具体性;运用古老的记忆增强术——轨迹法(method-of-loci,MoL)进行1周的积极记忆训练,能够提高抑郁障碍患者有关情绪性记忆的具体性(Dalgleishetal,2013)。
另外,记忆具体性训练(memoryspecificitytraining,MEST)是一套为期4周的团体训练,能够提高抑郁障碍患者记忆的具体性(Neshat-Doostetal.,2013;Raes,Williams, & Hermans,2009),改善抑郁症状(Neshat-Doostetal.,2013);也能够提高PTSD患者记忆的具体性,改善PTSD症状(Moradietal.,2014)。
5评论与展望
基于心理表象的视角探讨情绪障碍及其干预,是一个极具前景的研究领域。现有的研究主要从认知行为理论取向开展,丰富了临床与咨询心理学有关情绪障碍症状学、心理病理学以及干预的知识。除了继续拓展症状学领域的研究,未来的研究还需要注意以下问题：
5.1侵入性表象的功能分析
症状的功能往往与个人价值系统(如生存、满足需要、调节情绪)有关,主要体现为强化作用,是症状维持的一个重要因素。侵入性表象是各种情绪障碍的共有症状,现有的研究主要关注其特点(如感知觉特征、内容或主题、情绪等),但较少关注其功能。目前,对侵入性表象的功能分析仅涉及PTSD的闪回,以及抑郁障碍和双相障碍的闪前。闪回的功能包括为创伤事件的情绪加工提供相关信息、作为避免将来伤害的预警信号、保护自我的连贯性(coherence),其他侵入性表象也可能如此(Krans,N.ring,Becker, & Holmes,2009)。而抑郁障碍与双相障碍患者有关自杀的闪前、双相障碍患者躁狂状态下的闪前均伴随愉悦和舒适的情绪体验,可能体现了闪前满足需要、调节情绪的功能。但是,其他障碍中的侵入性表象目前并未得到足够的研究关注,关于它们的功能也没有研究证据。另外,健康个体也有侵入性表象(Kvavilashvili,2014),病理性表象与正常表象在特点上有所不同(如频率、情绪、对日常生活的干扰),但二者在功能上的异同尚不明确。因此,今后有必要开展深入的质性研究,了解病理性表象的共有功能,以及不同侵入性表象的特异性功能。比如,对过去未竟事件的情绪宣泄或想象解决可能是正常表象的功能,对危险的预警信号作用可能是令人痛苦的、有关过去和未来的病理性表象的共有功能,解脱则可能是有关自杀的闪前的一种特异性功能。
5.2心理病理学模型的研究
目前,基于心理表象的心理病理学模型主要涉及PTSD、抑郁心境、双相障碍情绪和社交焦虑,重点关注闪回和过度概化记忆,强调心理表象在情绪症状维持中的作用。这些模型大都得到了研究支持,但仍需要深入的研究。比如,CaR-FA-X模型中3种加工的影响程度以及它们之间的交互作用(Sumner,2012);PTSD的认知模型和DRT则需要逐渐突破实验室的模拟研究(Brewin,2014a)。还有一些模型目前仍存在争议,比如DRT尽管得到了许多研究的支持(Brewin,2014a),但也有研究并不支持该理论(如窦伟伟等,2014;Engelhard,vandenHout, & Smeets,2011;Gunter & Bodner,2008;Kransetal.,2013;Pearson & Sawyer,2011;vandenHoutetal.,2010),因此需要深入探讨。
另外,有关PTSD的心理病理学模型侧重认知加工过程,对个体特征关注不足。研究发现,个体的一般表象能力(generalability to imagery)(Morina,Leibold, & Ehring,2013)、注意控制特质(杨慧芳等,2013; Hagenaars & Putman,2011)、认知抑制能力(Benoit & Anderson,2012;Catarino,Küpper,Werner-Seidler,Dalgleish, & Anderson,2015;Küpper,Benoit,Dalgleish, & Anderson,2014)、空间构型学习能力(Meyeretal.,2013)、语境化记忆能力(Glazer,Mason,King, & Brewin,2013)、价值观(王建平,王玉龙,谢龙,杨智辉,2007)等与PTSD关系密切。因此,PTSD的模型有待进一步修正。
未来的研究还应致力于发展其他情绪障碍及其病理性表象的心理病理学模型。比如,目前对侵入性表象的解释仅限于PTSD的闪回,但其他障碍的侵入性表象与闪回不同,而且不同障碍的侵入性表象也不同(如强迫障碍患者报告的侵入性表象不同于焦虑障碍患者;Liptonetal.,2010)。因此,可以尝试参考有关模型并结合侵入性表象的功能分析而形成心理病理学解释。
5.3干预与训练研究的拓展
许多针对或运用心理表象的干预与训练方法注重结合当代认知心理学和神经科学,符合心理治疗的发展趋势(Holmes,Craske, & Graybiel,2014),但仍需开展更多的临床应用研究,尤其是尚处于模拟阶段的干预方法。比如,减少消极表象的竞争性/干扰性任务需要深入的应用基础研究,并逐渐走出实验室模拟研究,提高生态效度。
有关CBM的临床应用研究已广泛开展,是当前临床与咨询心理学的一个研究热点。CBM应用广泛,除了情绪障碍,还被用于精神分裂症(Levaux,Lar.i,Offerlin-Meyer,Danion, & vanderLinden,2011)、物质滥用与成瘾(Wiersetal.,2013;Woud,Hutschemaeker,Rinck, & Becker,2015)、慢性疼痛(Baum,Schneider,Keogh, & Lautenbacher,2013),甚至可能有益于一些特殊人群(如自闭症儿童)(赵鑫等,2014)。而且,CBM易于结合当代信息科技(如互联网、智能手机),可以为公众提供便捷低价的专业服务。未来的研究应致力于提高CBM的训练效果尤其是长期效果(赵鑫等,2014),注重个体差异(如表象能力的个体差异、抑郁的亚型)、优化训练程序(Blackwelletal.,2015;Clarkeetal.,2014;Fox,Mackintosh, & Holmes,2014;Rohrbacher,Blackwell,Holmes, & Reinecke,2014)。
还有必要研发包含标准化测量工具的训练软件包,以便根据个体差异和主要训练目标(即具体的消极认知偏差)开展针对性训练(单一的或组合的CBM)。
收稿日期:2015-06-23
*“湖北高校大学生自杀个案十年调研分析报告(2004~
2013)”资助。通讯作者:江光荣,E-mail:grjiang@yeah.net
参考文献
http://118.145.16.229:81/Jweb_xlkxjz/CN/abstract/abstract3514.shtmlwww.psychspace.com心理学空间网
