思想起論壇(第六想)
嬰兒觀察與個案觀察研討會
時間：2010.05.29-30(周六日)
地點：思想起心理治療中心一樓< 阿耶美須>教室
(部分講員的資料由於隱私或版權或POWER POINT過於簡單而未能刊出)
主題：精神病個案的觀察(精神分析取向)
時間：2010.05.30, 15:15-16:30
講員：蔡榮裕
精神病個案觀察小組：蔡榮裕、劉慧卿、黃偉卓、黃守宏、黃彥勲
緣起：
依循思想起心理治療中心的成立目的(附錄一)，以精神分析取向心理治療師(簡稱：思想起心理治療師)的培育為目標。如何在思想起團隊所欲共同努力的科學任務(附錄二)，並清楚這些訓練所要達成的核心能力(附錄三)，著手設計整體課程，來達成這些目標，的確是值得思考的議題。
我們先以現有其它國家的模式做為參考點，例如，英國倫敦Tavistock Centre的訓練模式，即是我們心儀的架構。然而，如何在模仿他山之石時，仍然可以從現有的能力裡，從既有與未來的經驗裡有所學習(Learning from Experience)，並發展出我們的招牌特色，也是我們思考的方向。也就是，精神分析取向心理治療漂洋過海的在地化過程裡，如何展現國際化與在地化的雙重特色，足以與其它國家的相關心理治療機構成為伙伴關係，是必要的發展過程。
精神分析與思想自由：
進一步論述與建構闗於個案觀察的相關思考前，筆者思索找篇最具代表性的文章，做為開始。筆者發現Hanna Segal(1981)的< 精神分析與思想自由>(Psychoanalysis and Freedom of Thought)，是美麗如詩篇的論文，我們很高興以這篇文章，做為開展思想起心理治療中心的發展基石之一。
在思想起心理治療中心的發展過程裡，如何站在精神分析百年史上，透過學習過程，了解思想如何被抑制的內在複雜機制，以及其中所隱含的全能幻想(omnipotent phantasy)，讓無法思考者變成能夠思考的材料(To make unthinkable thinkable)，將是學習者個人以及機構發展本身的重要成果。
「思想是我們的衝動、願望….」(呂煦宗醫師書寫的Segal該文的閱讀摘要，)請在之後參閱思想起心理治療中心網頁
遠方星座的觀察：
現今天文學或許是如此開始的。有人看著夜空發呆，很多的亮光，但那到底是什麼呢？每天每日每月每年持續觀察與紀錄，人類對那些亮光保持著興趣，但那到底是什麼呢？這需要人類的想像力，有人說那是星星，它們因此有了整體的名字，但是如何認識每一顆叫做星星的光點呢？它也需要名字，再度的，希臘神話與其它故事幫上一些忙，讓每個光點有個名字，或者一些光點串成一個稱呼，可以像個老朋友那般，跟它打打招呼。或者，對於一望無際的黑暗天空與星星的觀察與想像，也創造了神話。當後世者假設，神話也有它的意義，或者更明確地說，有人類心理的意義時，又回頭豐富了神話。
在人類外顯行為與言談裡，總有人不信邪，認為言外另有意，這可能成相互攻擊的緣由，或者言在意外，多了更親密的想像空間。佛洛伊德自喻，要在人類自戀之外，探究人類所不自知但卻充滿影響力的領域。若以佛洛伊德後來對於了解女人所遇著的困境，他說女人的心理是黑暗大陸。佛洛伊德為了描述這個領域或黑暗大陸，他借用了來自文學與醫學或物學理的詞語。
我們很難相信，精神分析百年來，對於這個黑暗大陸的探索，已經看清楚了，或者能夠清楚解釋所觀察到的材料。一如遠望天空的光點，對於未知的心理黑暗大陸，我們還需要做更多的觀察，觀察外顯行為、情緒的流露與情感的表達等等光點，持續建構後設心理學論點。
觀察是認識的起始：
對於外在世界與內在世界的觀察，透過五官的觀察，是認識世界的第一步。但是人的內在世界如何觀察呢？或者要如何觀察佛洛伊德以降，精神分析所強調的潛意識領域呢？依据精神分析發展百年來，已建構了以聆聽為基礎，以思想的自由為標的的理論與臨床實作系統。
任何人也皆是在察言觀色的過程裡，認識周遭物理世界與人際互動，只是這些觀察與認識的過程，是人生收獲的基礎，但也常是相互誤解的起源。無論如何，一如達文西(Leonardo da Vinci, 1452-1519)在他的< 筆記>(Notebooks, 2008, Oxford Univ. Press.)一書裡，所強調的「經驗」(experience)，亦是以觀察基礎，造就他在科學(真)與藝術(美)的偉大成就。也就是說，觀察是經驗的基礎。
無可避免的，心理治療者自身的人生觀察與經驗，也是做為心理治療者時的資產，但是如何避免將這些個人經驗，以未經消化與思索的方式硬塞給個案，這也是需要觀察的部分。例如，英國精神分析師W. Bion從經驗裡，萃取出以「從經驗來學習(Learning from Experience, 1962)」這個概念，做為認識自己與他人之道。
觀察做為心理治療學習的出發點：
思想起心理治療師的訓練目的，也如精神分析是以潛意識做為觀察與工作領域。但是面對個案來尋求心理治療時，個案的複雜內在世界的課題，以及當前外在現實的問題，整體如排山倒海那般傾洩而出，加上個案常是迫切地在問題未明朗前，即會期待治療效果的呈現。這些現象使得心理治療者，尤其是治療的生手，常會覺得被逼迫要儘快給與建議與答案。
然而，依据經驗與文獻，我們發現，雖然被化約為某種特定症狀或人際困境等課題，但是個案的問題常是漫長歷史過程裡，複雜因素的綜合成果。個案對於深層問題的防衛，而出現的臨床阻抗現象，以及如克萊因女仕(M. Klein)所描述的死亡本能的無時不在，如何讓生的本能所驅動的力道，得以有機會呈現，並發揮影響力，使得個案可以有機會了解自己，進而自由地解決困境。
因此，做為心理治療者如何在這個過程裡，在看清個案的問題之前，仍能維持著心理治療的架構，是個很大的挑戰。我們認為這個學習過程，需要先學習觀察，觀察個案的一切做為，而不是過早地急於要充當人生導師，要給個案某些人生的建議。
觀察什麼場域呢？
思想起心理治療師訓練的工作場域，是以人的潛意識為工作對象，而不只侷限於個案所提出的外在現實世界困擾的處理。當我們以潛意識為工作場域時，如何在被個案的外在問題捲入漩渦前，仍有能力維持治療的互動，需要對於潛意識工作場域的熟悉與了解。
潛意識是無法由五官所直接觸及的場域，我們只能由它所外顯的「表徵(representation)」做為觀察的對象。精神分析傳統裡，對於潛意識的「表徵」，不同理論取向者，會有不同的思考與概念，例如，佛洛伊德對於夢、症狀等的觀察。克萊因某種程度地將潛意識場域的觀察，置於對於(潛意識)幻想(phantasy)這個概念。
精神分析向心理治療的目標？
思想起心理治療師的訓練目標是，如同佛洛伊德所提及的，受限於精神分析的型式，能實質運用於更廣大一般百姓的侷限，為了將精神分析的寶貴經驗，運用於心理治療，而讓一般百姓，亦得以受惠於精神分析對於人類文明的貢獻。因而需要考慮，在「分析的金」裡加入「建議(suggestion)的銅」，我們稱之為精神分析取向心理治療。
我們先將精神分析視為以對移情的觀察(如，Freud對於移情的愛的觀察)、對於移情的詮釋(interpretation of the transference)與著重此時此地(here ad now)等三個要素。因此，思想起心理治療師的建構過程，這三項要素也是訓練重點與基礎。再由此而同時思索給與建議的銅時，需要以何種方式呈現給個案。
精神分析取向心理治療的訓練需要什麼觀察能力？
佛洛伊德在處理治療朵拉(Dora)失敗後，他反省是由於忽略了朵拉的移情，這造成了治療的提早結束。移情的觀察是精神分析的重要基礎，也是思想起心理治療師的學習基礎。
然而，隨著精神分析史的開展，治療師對於個案的意識與潛意識思考、情感與行動，也在「反移情(counter-transference)」有更多的論述。所謂反移情，意指治療師個人對於個案的移情所出現的反應。反移情並非一般所想像的，只是治療師所意識到的個人情緒、情感與認知，而是治療師所未意識到的潛意識領域。這除了經由治療者個人接受個人分析或個人治療外，也需要經由觀察個案的過程，在與第三者討論的過程，亦在事後了解自己原先所不知的潛意識反應。
何以是精神病個案的觀察？
這是我們多年來在精神科復健病房的經驗累積，以及觀察受訓者後來的改變與成熟，讓我們有信心繼續發展這種觀察模式，做為思想起心理治療師訓練的過程之一。
以前的經驗包括，以受訓者直接與個案採取固定會談的型式，我們發現精神病個案仍有能力出現與發展移情關係，而受訓者的反移情，亦確頗影響個案的相關反應。這種會談並非要治療個案的精神病症狀，而是如同Bion所言，受訓者是與個案的非精神病的部分(non-psychotic part)一起工作。而且以精神分析取向的模式來思考，來解釋過程的種種現象。這讓我們相信，與精神病個案的會談，而且採取精神分析取向的思考是可行的。
精神病個案觀察的進行模式？
除了之前已有的觀察經驗，是以每周一次，每次五十分鐘的會談型式，過程裡受訓者不做任何紀錄，結束後再書寫回憶紀錄。並與督導每周定時討論。個案的觀察至少一或三年。討論過程亦著重想像個案的移情與受訓者的反移情。這種介入式的面對面的觀察模式，多年來發現，個案亦可因此而穩定(亦可說這是某種心理治療型式)。
思想起心理治療中心的野心是在目前基礎上，再更結構化地發展這種觀察模式，做為受訓者學習的一部分。因此，或可說這種觀察模式，是一種實驗式的過程，期待借著經驗的累積，讓我們能夠發展出更明確做法。
同時亦將發展另種模式。非介入式的觀察模式，受訓者不是與個案面對面地置身於診療室，而是採取在旁有距離的觀察。仍是以每周一次，每次五十分鐘的觀察模式。觀察後再書寫紀錄，並每周定期與督導討論。焦點亦是移情與反移情的觀察。
面對面介入式觀察的副作用？
面對面介入式的觀察，多年來發現由於受訓者的存在，或者加上結構所帶來的穩定，以及會談過程裡偶出現的分析與建議，確實可見個案的穩定作用。另也發現有些個案，可能因無法消化這種型式所帶來的移情，而情緒與行為變得較失控，因此需要病房團隊的從旁協助，讓個案得以平靜。
也有個案曾在過程中，因情緒自控變不佳或妄想症狀惡化，而需要轉至急性病房。雖然不確定一定是因為這種會談型式的存在所致，但是我們仍假設是有關的角度，來思索與探討面對面介入式的模式，可能使某些個案在某些情境(context)下，而無法消化移情，或者這種型式，讓個案無形中觸及生命早年一些難以消化的人生經驗，使得個案的症狀出現惡化的現象。
我們假設精神病個案的自我能力(ego strength)較不佳，因此對於個案的移情的詮釋，或者早年經驗的深入探索，我們建議要較保守。原則上，仍是以保持距離，但維持關係是活著的互動模式。
觀察過程的心態：
我們試著以Hanna Segal的< 精神分析與思想自由>(Psychoanalysis and Freedom of Thought)裡觸及的，想(thinking)以及思想(thought)是內在世界複雜流程裡，而自然浮現的說法，做為我們觀察過程的態度與學習。聆聽過程裡所浮現的，那些自己歡迎與不被歡迎的想法(welcome and unwelcome thought)是什麼，但不是排空與拒絕那些想法，而是試著了解這些想法，對於自己的外在與內在現實的意義。進而讓觀察者的思想，起能夠更自由，更能試著理解個案，而不是只一心一意地欲將自己的生活常識與人生道理，強加在個案身上。
觀察者與個案的互動目的：
不論遠距觀察或面對面介入式會談的過程，不是以期待個案改變為目標。治療者或觀察者得觀察自己的治癒欲望(therapeutic desire)，會如何影響自己，以及如何影響與個案的關係。觀察者觀察自己的想法、感受與情感，並且思考假設個案的內在狀態。目標是培養學習者做為精神分析取向所需要的，漂浮的注意力(free-floating attention)的能力。
觀察首先需要忍受過程裡的混淆與未知(unknown)，而不是在未知狀態下，冒然做出過多的行動。任何與個案的互動目的，在於只增加互動，而不在於要如何直接或間接地引導個案至某個特定的目的與成就。
觀察者同時逐步熟悉精神分析的理論，學習以精神分析理論做為參考點，增加自己的觀察力、解釋力與想像力。這些只是我們對於觀察的後設式假設，但這不損害我們的想像空間的擴大。讓個案以他自己的方式與節奏，得到他們對於自己的想法(self-knowledge)，而不是硬吞我們的意見。
與嬰兒觀察的關係：
嬰兒觀察的模式亦有多種樣貌，在此僅以將嬰兒觀察做為學習者的反移情觀察為主，並想像嬰兒內在世界的模式做為粗略比較。
相較依嬰兒生理或心理發展的實驗室設計模式，例如，觀察嬰兒在幾歲時會如何動作，如何理解外界等，有人以成人或嬰兒的「內在小孩」這名詞，但這仍是很大範圍的稱呼，如果精神分析對於成人或嬰兒的處理，是以內在心理世界的 「表徵(representation)」“psychoanalytical baby”或 “infantile” (A. Green的用語)做為觀察與處理的核心，而不是當刻裡真實肉體的real baby或actual infant。
嬰兒觀察模式在英美等國當代精神分析相關訓練，有其重要位置，但我們會審慎地再觀察這個模式，落實在台灣運用時的情況，做為重新了解的開始。那麼，不論在成人或嬰兒，這個psychoanalytical baby是觀察重心，至於觀察成人與觀察嬰兒會有那些異與同，將是我們很好奇的事，這些經驗與思考的重覆累積，也是我們將來是否全面推廣個案觀察模式的基礎。
歷史與遠景：
遠景還不確定，仍需要更長時間的觀察與建構。
至於歷史，從佛洛伊德的論述自戀(On Narcissism: An Introduction, 1914.)，克萊因paranoid-schizoid position(1946)的提出與爭議，以及當代重要的精神分析理論者，繼續克萊因之後的理論大將，如W. Bion，Hanna Segal與H. Resenfeld等，在他們的重要論文裡，所呈現的是分析精神病個案(psychotic)做為重要的起點之一。他們雖不是著重所謂「治癒」精神病個案，但這些經驗的累積與文字的傳承，也的確開展了精神分析史上不同的視野。
我們試著站在這些歷史裡，再觀察眼前這些無法忽視的個案群，也同時回頭觀察與想像，這些重要理論者得以成為重要的基礎。
(附錄一)
思想起心理治療中心成立目的：
以精神分析向心理治療師(思想起心理治療師)的訓練、服務與研究為基礎，進一步研究心理健康問題的社會預防，以及相關的治療策略，並將這些過程裡所習得的經驗與技術，教導給其它的專業人員。除了在地化的努力生根外，與臺灣精神分析學會密切合作，也以國際化的互動與引進為基礎，尤其是以英國倫敦的Tavistock Centre為師，期待我們能依自己的速度與步驟，發展出被國際社會接受的精神分析取向心理治療訓練方案。
(附錄二)
科學總監劉佳昌醫師公告2010.04.10：
(說明：這是承繼< 思想起執行長的說明2010.04.06>(請參閱思想起部落格http://blog.yam.com/thinktcpc/article/28141152)的思考，而經思想起精神分析研究小組(陳俊澤(召集人)、許欣偉、邱顯智、邱智強、楊大和、劉佳昌、蔡榮裕)討論定案的科學方案執行準則。)
有些事總是回頭看會較清楚。到底< 思想起心理治療師>的培養，會與精神分析有多靠近。這是一些學員的反應與疑惑，讓我們有機會進一步思考。
縱觀我們的精神分析理論閱讀的材料，以及關於治療態度與技術的培養，在範圍廣大的心理治療裡，我們其實是站在精神分析這邊。而且，在範疇也不小的各國的精神分析取向心理治療裡，我們也是選擇站在較靠近精神分析，而較不是心理治療。這種說法，更進一步的或可參閱“精神分析的主要目的：Free Association and Free Floating Attention”(台灣精神醫學通訊2010.01月精神分析與精神醫學專欄)(或思想起部落格http://blog.yam.com/thinktcpc/article/26930233)。
依我們的論點，精神分析知識的主要來源是各國的精神分析學會，而在歷史的發展進程裡，做為擴大運用的精神分析取向心理治療，自然也累積了不少實務經驗與論述。只是依目前的論文與書籍來看，仍皆以精神分析師所發展出來的理論做為判準，松德院區多年來似乎無意中一直如是做，而累積了很豐富的臨床思考，近來，則是有意地如此做。這並非表示精神分析向心理治療即是較容易，或者它是次級品，並非如此。不論有意或無意的過程，我們是在這些自己親身走過的基礎上，做出屬於思想起心理治療中心的人為區分與目標的設定。也就是說，思想起也將逐步再走出屬於我們自己的標準與視野。
國外資源的聯繫，與思想起的視野與期待，也頗有相關。也就是，雖然思想起企望在已有基礎上，建構屬於我們自己的方向，而做為我們心儀的英國Tavistock Centre，它的精神分析取向心理治療師的訓練模式，依然是我們所難以望其項背，是我們極力引頸期待得到部分協助的機構。依我們曾走過的路，美國、英國與其它國家精神分析機構，也將是思想起的重要資源。
至於臺灣精神分析學會與思想起心理治療中心的差別。臺灣精神分析學會是以精神分析師的訓練為目標，由於欲遵循國際精神分析學會的方式，因此過程更複雜且漫長，但這是重要且得走的路。至於思想起心理治療中心，以精神分析取向心理治師的訓練為目標，由於精神分析取向心理治療，在全世界並沒有如國際精神分析學會那般大一統的機制，因此端視我們採取何種標準而定。相對於臺灣精神分析學會，做為台灣在地精神分析臨床知識的生產地，思想起的目標是借由前述資源的協助，加上松德院區的精神醫療資源，發展出屬於這塊土地的，精神分析取向心理治療的臨床知識，但又可被在地與其它國度借鏡的心理治療訓練、服務與研究的制度。
(附錄三)
(取自：Alessandra Lemma，British Psychoanalytic Council, 2009。楊大和中譯。)
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