蔡榮裕、劉佳昌
台北市立療養院成人精神科主治醫師
通訊作者地址:蔡榮裕,台北市松德路309號,台北市立療養院
(< 台北市立療養院>目前改名為< 台北市立聯合醫院松德院區>)
原刊於台灣精神醫學會期刊, P.79-87, Vol.18, No.2, June 2004)
簡題:客體關係與精神分析
Object Relations and Psychoanalysis:Topographical, Dynamic, and Economic Points of View
Jung-Yu Tsai, M.D., Chia-Chang Liu, M.D.
Taipei City Psychiatric Center
Address correspondence to: Dr. Jung-Yu Tsai, Taipei City Psychiatric Center, 309, Sung-Te Rd., Taipei 110, Taiwan
客體關係與精神分析:拓樸論、動力論與經濟論的觀點
本綜論的主要目的是澄清客體關係理論與人際關係理論之分野,以及從拓樸論、動力論與經濟論三個向度,討論精神動力取向與精神分析取向之間的細節異同。客體關係理論的基礎,是佛洛伊德以降的精神分析。由於在相關訓練與實務技術上,在歷史發展過程裡已顯得不同,為了讓我們進一步區分人際關係理論與客體關係理論之差別,我們先著重說明,外在世界與內在世界做為不同出發點時,所衍生之觀察與理論之差異。當我們只著重精神動力的角度時,對精神分析而言,乃缺乏了另從拓樸論與經濟論角度,探索問題與症狀的成因。本論文說明這三個思考向度的內容,並由此再反觀,客體關係與精神分析及佛洛伊德之歷史關係。
關鍵詞:客體關係,精神分析,佛洛伊德,後設心理學
Abstract from Overview
Object Relations and Psychoanalysis:Topographical, Dynamic, and Economic Points of View
The concept of Object relations in psychoanalysis has more to do with intra-psychic reality than with interpersonal relationship. In this overview, we try to link object relations theories back to the context of psychoanalytic history to clarify the possible misuse of these complex theories. When it comes to psychoanalytic thinking, we usually mean to look at things from the topographical, dynamic, and economic points of view. We try to make an overview of such thinking and to make it possible to explore the relations between self and object in different schools of psychoanalysis with Freud’s ideas as a common ground.(Full Text in Chinese)
Key words:object relations, psychoanalysis, Freud, meta-psychology
前言
客體關係已成為某種程度流行的用語〔1-5〕,然而,要了解客體關係理論,我們認為最好回到精神分析的源頭,以免使得客體關係理論被誤解為完全獨立的學說理論。一來,這在學術史上不符合歷史的真實。二來,若未能以源於精神分析的古典脈絡,那麼忽視或喪失歷史感的客體關係,將變成怎麼樣的實務與理論呢?
另,也得正視客體關係理論被當做一門獨立學說的過程中,可能隱含及衍生的問題。甚且客體關係理論的思索與運用,若未深入探索古典精神分析的後設心理學(meta-psychology)〔6〕,所必須加以深思及觀察的拓樸論的(topographical)、動力論的(dynamic)與經濟論的(economic)層面〔6-8〕,那麼,將易使得客體關係理論被解讀為人際關係理論。在進一步說明客體關係理論之前,本文將先以人際關係理論的某些觀察,做為討論重點。
基因、精神葯理與腦科學的進展,台灣精神醫學界已經很快地跟著這些步伐;這可由醫學會每年年會的內容與台灣精神醫學期刊的文章來觀察,我們不擔心生物基因與腦科學的進展會被精神科醫師所忽略。反而是心理與社會角度的論述,以近幾年為例,就精神分析而言,不論是否同意它的論點,與本文較相關的論述,在台灣本地除了一些散見的報告文章與具體的結集〔2-5,17,24-26,34,36,37,40,42-46〕,依然是相對地缺乏的狀態,雖然日常實務裡,我們相信心理社會角度的思考絕非少見。
不可諱言地,本綜論的背景是以台灣精神醫學界做為觀察的基礎,在目前世界潮流裡,生物人際關係理論
歷史上,人際關係理論及實務的論述,可謂汗牛充棟,但若將其影響置於精神分析史的脈絡來觀察,美國蘇利文(H.S. Sullivan)學派可謂影響深遠〔9〕,與其相關的精神分析文化學派的理論,亦在精神分析裡佔有一席之地。此學派的理論家,如M. Mahler的社會心理發展階段〔10〕,仍是精神醫學教科書的內容,然而,精神分析領域裡,此學派的論點仍頗被爭議。爭議的焦點在於,以外在社會文化因素來解釋人類的行為,亦或從內在心理的角度,來論述外在社會文化得以形成的緣由;這兩者之中,一是透過外在因素來解釋內在現象,另一則經由內在因素來解釋外在現象,兩者看問題的方式乃背道而馳,對於問題的處方,亦因而頗不相同。文化學派的形成或有其背景,是批判古典精神分析之相對輕忽外在因素,但放在台灣當前的脈絡,何者才是被輕忽的,需常加反思。
例如:問診後,我們所做的結論若是,個案因為失業,而變得憂鬱,因此,他需要進一步的治療。這樣的論述歸因裡,所意含的是,一個外在事件做為病因,而將後續的精神科處置,當做是治標。然而治本之道,仍在於被當做為病因的外在事件。由此推論,真正能且需要的是社會學家處理外在社會事件,那麼,精神醫學若要談預防時,我們能談什麼呢?臨床上,我們可見眾多失業者,並非人人皆有憂鬱症,何以如此呢?何以同件災難,當事者有眾多不同的反應呢?〔11〕除非,我們再進一步假設,未出現症狀者只是被掩飾掉或疏忽,而變成臨床上無明顯可見的精神科診斷;或者,我們擴大診斷準則的適用範疇,將那些未有明顯症狀者亦納入診斷,擴大精神醫學的適用範圍。但如是推論而導致的問題,仍需多方思考。
如果,我們假設,外在社會事件得以發揮作用,是因為人類腦部有些變化,如此思考將使生物精神醫學取向有了發揮空間。基因與腦科學的進展,亦使得這些重大成就與心理學,尤其與本綜論所聚焦的客體關係與精神分析之間的關係,變得更複雜,需要更多的研究與思辯,以了解其間的相容與不相容性。
尤其是,2000年諾貝爾醫學獎之一的Dr. Eric R. Kandel的論點相當值得思考。近來,神經科學與精神分析的關係亦是漸成話題的研究,如:Mark Solms等人〔12,13〕的相關探索。Solms的立場是從精神分析出發,而Dr. Kandel〔14,15〕則較站在精神醫學的立場,他在1999年的修正意見裡,主題改為「生物學與精神分析的未來」是一個轉折。雖然修正論文裡對於精神分析更具同情與思辯,但他個人所提及或背後的科學觀,對於精神分析而言,是否會導致精神分析的理論與臨床觀察力,因而失去深度而扁平化,或是精神分析的一帖補葯,這些相關論點,近年來在精神分析學界裡,亦是頗需要討論與消化的題材。另,Kandel所論述的時空背景,對我們而言,台灣精神醫學早已傾向他所強調建議的基因與腦科學;但精神分析的建制與論述,在台灣雖有早年的動力論深厚基礎,然相對於其它國家在精神分析方面的深厚且近百年的發展,我們仍有很大的發展空間,才足以與生物精神醫學的重大成就進行對話。
然而,若將前述假設的命題定為,是否人類的精神或心理場域,在外在事件發生時,遭遇了某些影響,產生了後續的症狀;如此思考,使得精神或心理研究有了空間〔11〕。但要將精神或心理研究的領域放在什麼層次呢?如果我們將前述的失業命題,再做一個假設推論,某個當事人所以會失業,除了社會經濟因素與其年齡之外,假設亦與該當事人的人際關係不佳頗有關係,使他被列為優先辭退的對象。如此思考時,似乎讓人際關係理論的運作有了空間。
然而,脫離精神分析的思考範疇,人際關係理論則又易被推衍為,人際溝通或社交技巧等治療技藝。就治療市場而言,這些技藝各有其運用範疇,本文的主要目的是,意圖回到歷史脈絡裡,釐清這些取向之不同處,讓各自理論得以各得其位,以發揮各自的功能,亦由此而了解各自的侷限。如果我們將人際關係的問題視為病根之一,那將面臨一個重要的疑問:難道人不能有孤獨的自由?或者孤獨即是一種疾病?這是處理問題時將焦點置於人際關係時,得再深思的議題。
或者,引用一個日常的概念做為比喻,如果,我們將當事人的人際關係的匱乏,假想成所謂體質過於虛弱,因此需要進補,也就是,讓當事人的人際能夠增強,那麼,虛弱的體質能夠承受這些大補帖?在經驗上,有些人能夠很快獲益,亦有些則是更欲挀乏力,何以如此呢?這些皆是臨床上常見的現象,我們如何從這些現象裡,找出更具解釋力的理論呢?進一步說明前,我們先回到前述所謂「脫離精神分析的思考範疇」,意指的是什麼呢?
動力論、拓樸論與經濟論
這得回到之前提及的三個觀察事件的向度:動力論的、拓樸論的、與經濟論的思考範疇。當我們觀察某些變數之間的相互影響的力道時,如之前提及的失業因素、情緒因素與借貸壓力等的交互影響,的確是可見其預期的影響,當這些因素之間相互牽扯,而達成某種平衡或妥協狀態時,我們或可說,這是所謂動力論的觀察事件的方式。這是一般常見的觀察角度,也是讓治療者較有著力點的角度,只要我們能假設,幾個具體明顯可觀察且擁有影響力的因素,我們便能觀察它們之間的動力變化,做為我們解釋當事人某些問題的焦點。〔6,7〕這在精神醫學領域裡亦是常聽見的說法,然而,精神動力論的運作,仍需要一些被假定的影響因子,例如,前述失業後而變得抑鬱的當事人,有那些因素交互作用呢?
如果只將那些因素侷限於,意識層次上可具體觀察的現象,做為觀察的焦點,這也是心理研究的途徑之一,然而,這似乎忽視了精神分析一百年來的重大貢獻,尤其它對於潛意識領域的建構與假設,成為可被象徵思考的內容,並已變成擁有具體影響力的現象。在日常生活裡,我們亦常聽到,某些事情的背後有某些潛意識緣由,不論是否接受,似乎已不再是陌生的說法了。〔16,17〕然而,我們若只談精神動力論的機制,則可能忽略了一個重要的臨床現象,即具有動力論力量的因素,可能是我們所無法意識到的內容。這或許也是老生常談,然而,在實務層面,由於這些無法被意識到的內容無法直接觀察,或者人對於無法以意識力量來掌握自己,這對於人的自戀是頗大的衝擊〔18〕,因而這部分的思考常被置於邊緣地位。
如果,我們進一步假設,失業做為具有影響力的因素,是由於人的心理世界裡具有相對的受器,此受器可能是具有主動力的存在因子,存於個體無法直接意識到的領域,那麼,如是思考時,精神分析所開展出來的知識,才有了提供傳承與思索的領域。這就是,佛洛伊德當年意圖建構的拓樸論的思考,區分意識、前意識、與潛意識的不同領域〔19〕,他依据臨床觀察與臆測,進一步建構與描述它們各有其不同的運作機制與原則。雖然佛洛伊德後來也覺得此種拓樸論的建構,仍不足以解釋大多數的臨床現象,而再建構第二拓樸論(或稱為結構理論),以自我、本我、超我來加強解釋臨床現象的能力。由於第二拓樸論的加入此論文將使得討論更形擴大,在此暫不多論。
因此,若再進一步假設,不同當事人對於失業的不同反應,除了各種外在因素,失業所造成的失落感也各自不同,當我們如是說時,乃意味著,此種失落感是源於當事人的心理層面,發生了某些影響而造成失落感。若再加上之前的推論,如果人際關係的不佳是導致某當事人失業的重要原因之一,那麼,從人際關係的問題,再借由此而衍生至心理的失落感,已將外在的人際關係之焦點,導引至內在心理的思考。然而,這種推論仍還無法說明,何以有些人並非有了失落感後,即會造成憂鬱?是否只要增強當事人的人際能力,讓他有更多朋友即可以解決問題?因此還需要更多因素的假設,做為進一步解釋的基礎。這個現象在接下來談及佛洛伊德的「哀悼與憂鬱」〔20〕時再進一步說明。