此时此地：我的观点
作者：贝蒂•约瑟芬
翻译：葛毅 童军
作者在这篇论文中阐述了她关于精神分析治疗的独特观点：强调分析工作要从此时此地着手。例如，解释病人在治疗中的一言一行，留意病人的过去史，但不是由这些材料主导解释。分析师尝试理解为何此时要谈论这些，如何谈论的，谈论这些对治疗关系有什么样的影响，病人希望能产生什么样的影响。此地这个术语提示了这样一个情境：在治疗室里，医患之间正在发生着什么，同时也不忽略病人在外部世界直面的现实，以及他的日常生活。此时这个术语意指不仅要留意病人的过去未来，也要留意病人在分析过程中的情境，而这些总是在不断变化的。作者强调根据当下进行工作，可以使病人停留在当下，从而病人与分析师都能注意到发生了什么，例如焦虑是如何出现和减轻的；防御是如何被引发和减弱的。分析师和病人都体验到治疗过程与改变，而不是依赖于更加理论化的解释。
如果回顾我的分析师职业生涯，我认识到我的工作越来越着重于，或者说从一开始就是觉察在病人与分析师之间有什么正在发生。今天，我想简要地谈一谈为何会是这样。清楚的是，关注此时此地让病人和治疗师感觉更踏实。
我认为工作在此时此地，不仅要用宽泛而整体的方法，同时也要用很详细的方法，并且这关乎到我对于病人与分析师的心理现实的理解。我主要希望凭借病人的背景和我对之前的工作的记忆，对病人在治疗当中的所言所行中所体现出的问题提供解释，从而避免泛泛的解释。病人可能谈到，她妈妈非常脆弱，哪怕在她很小的时候，她都觉得自己必须要保护妈妈。从先前的经验判断，她虽然在谈论她的妈妈，但其实是在暗指我。但是我怀疑这对她是否真的帮助，甚至不能让我自己信服，除非这些在治疗中以某种方式体现出来。但是，这也提醒我要进行一些验证，是否我说话过于小心，是否我的语音语调有点过分轻柔。如果是这样的话，她将会感受到我没有直接地解释，而是有意或无意地、小心谨慎地围着她兜圈子。这为我提供了一个更为全面的视角：我可能开始意识到在经过了一段时间的咨询小节后，来访者和我会在谈话中都很“小心谨慎”，看起来似乎这种方式会更让人舒服。这样一来来访者会觉得解释仅仅是一种语言上的“解释”，不用太认真对待。对此，作为治疗师我应该负责任。病人之所以说妈妈如此脆弱，或许还有其他原因。例如，表达她明白她从之前的治疗中获益，控制治疗师，避免让自己说话过于直白。
这里存在着各种可能性，我们试图去理解此时此地发生了什么，我们不仅仅希望了解来访者在咨询中说了什么内容，但是也要理解他为什么此时说，为什么用这种方式说，他希望这样说的目的是什么，以及这样说之后会造成什么影响。
当我们使用此时此地这个说法，此地首先表达出这个房间里两个人之间正在发生着什么。但是，除此之外这也传达了个体体验到的直接具体的现实。这种现实可能聚焦到病人自己的躯体反应、治疗师的躯体反应，以及治疗室环境当中。这一点在强烈焦虑的病人身上体现得尤其明显。例如，儿童病人在精神分析治疗中的某个特定阶段，表现出几乎不能进入游戏室，这个游戏室的墙上残留一些模糊但擦不掉的其他孩子的涂鸦。这个孩子认为这些涂鸦的形状变成了火山，此地，也就是我的房间变成了一个可怕的客体，当他最终进入房间时，他感觉极度焦虑，就背靠着对面的墙远远地站着。
此地这个概念还说明了一个外部世界的存在，我时刻把这一点记在脑海里，以便把治疗室里发生的理解与病人日常生活联系起来，这种连接某种程度也是必须的。一些病人坚决抵制这样的连接，或许在潜意识里，试图把治疗师拉进这样一种情感共舞之中。这些本身就需要理解和解释。
当我们谈及此时此地，此时就意指一种时间感，这种时间感不仅指过去未来，而且是对病人此刻状态的觉察，这是动态的，而非静止的，每时每刻都在变化中。作为一个观察者，治疗师能够见证这个变化，并由此衡量病人内在的动力，无论这种内在动力是否在治疗师那里得到回应，这都会帮助治疗师去理解病人。从这个角度来看，治疗师的兴趣在于尝试去理解改变的动力，而不是使用“退行”和“进展”这种名词概念去概括他。——而是要把这当做病人在这个时间段所采用的方式——对他的防御表示尊重，理解他对这些防御的需要。
因为我认识到此时的稍纵即逝，所以我非常重视并且紧紧跟随这样一些变化，包括治疗中的变化、病人自由联想的变化、病人对解释的反应的变化。当治疗师解释情境变化时，病人可能会有反应，也可能没有反应，病人的焦虑明显增加，新的防御机制迅速组织起来，或者有某个轻松点的、不那么紧张的时刻，你可以感受到病人对治疗师的脉脉温情。反应的性质可以帮助我们洞悉隐藏的焦虑背后的内容。治疗中的这种变化意味着不断的改变，包括病人防御机制的改变或者对防御需求的改变，对客体感知能力的改变，对客体感情的改变。由此，我们有机会从细节入手来看清，会导致心理真正长久的改变的一些东西。在治疗中密切关注病人的一举一动、一言一行，并作出反应，这种做法的进一步好处是帮助我们与病人建立关系，并且在病人焦虑或者兴奋刚刚出现的时候，以及两者相互转换的时候，就给予理解；而不是等到这些负性情绪越聚越多，病人有意识的回避的时候，因为这样的话，病人随后会面临更严重的焦虑和担心。
在此，我强调对我来说重要的是紧随治疗中时刻发生的变化，当然这有点风险，会让病人感觉你跟得太紧，甚至感觉被侵犯和受骗。确实，治疗师对这种现象发生的可能性需要有充分的认识，对病人的心理状态要有足够的敏感，病人需要一个可以进行详细思考和放松的空间。
正如我前面所述，根据此时此地工作不仅是治疗师对此刻病人所发生的保持觉察，同时也必定依靠治疗师的敏感力，要尽可能觉察到是什么引起自己这样的感受。例如，当治疗师开始认识到自己一直对病人太过小心翼翼。我认为无论我们所使用的治疗技术、理论背景是什么，我们都必须具备的基本治疗技术就是：认识到自己真实感受的能力、在医患关系中真实体验的能力、以及怀疑我们自己心理现实的能力。而这就是我们的心理现实。我认为，如果缺乏这种能力，在治疗关系中以及理解病人时，就会丧失一些非常重要的信息。
佛洛依德认为移情就是病人与治疗师的关系中重现了自己早年经历的某些方面，并且转移到治疗关系中。梅兰妮•克莱因扩展了移情这个概念，她描述了母婴关系是如何被内化、内部客体如何形成，以及这些内部客体如何投射到治疗关系中，这就是移情的产生。我认为，当我们在治疗中紧随时刻发生的变化，我们就开始了解病人关于过去的体验是如何建立起来的。因为我们会发现这些过去的生活片段在治疗中会一一重现。举个简单的例子，治疗师提供了一个他自己感觉非常直截了当的解释，但是病人感觉到被治疗师嘲笑和指责，就给予焦虑和愤怒的回应，但是病人对治疗师的愤怒同时也会激发治疗师的反应，治疗师不仅感觉自己被误解，还感觉自己是在强迫病人理解。如果治疗过程中这种情况一直以不同方式重复出现，并且治疗师感觉到自己也被卷入其中，这就给我们一个提示：在病人早年经验中，他的父亲就是这么武断，也曾这样强迫过他，或者说他感觉到就是如此。我们注意到孩子是怎样用害怕、愤怒和敌意来回应，而这种回应让父亲更加不安和恼怒，由此父子关系陷入恶性循环。这种恶性循环在移情关系中一再重现，但是我们也可以开始打破这种恶性循环。（这一点我将在随后进行更多讨论）由此，历史的点点滴滴就在我们眼前浮现出来。
我喜欢就此试着理解病人在治疗中呈现了什么，以及我被病人投射成生命中的某个重要他人。如果治疗中某个时刻浮现在我脑海中的病人过去经历如果与当下似乎相关，我会通过解释把两者联系起来。已知的或者被认为应该知道的病人的过去经历存在于我的脑海里，而不会让它引导我对治疗的期望。对于病人和分析师来说，过早把解释与过去经验连接，很容易成为一种防御方式。但是，长远来看，我确实感到有必要对病人过去发生了什么及其对病人的意义，和病人在其中扮演的角色加以理解，这不仅会让作为治疗师的我感兴趣，同时对病人来说也很重要，病人会感觉到治疗是有连续性的，而且治疗师也把病人的历史铭记于心。我相信这会让病人感受到在理解和解释他的过去经历时，是可以灵活一些的，同时他还会把自己的过去和现在进行整合。
如前所述，我认为这与病人整个心理变化有重要的关联。在我看来，心理变化并不是通过让病人领悟到他在重复过去的言行方式，尽管这种领悟能力对病人来说很重要。心理变化必须依赖病人自己的能力，这种能力就是感知自己为何体验到，或者陷入到这样的举动，以及焦虑和防御当中；当病人不仅在重复自己的过去经历，并且在移情关系中时刻重建过去的模式时，这种领悟才可能发生。这种重建过去的过程对治疗师有一定的影响，由于他被病人潜意识要求扮演其生命中某个重要他人，更确切地说，作为治疗师，他需要对此有所警觉，需要向病人描述是什么正在发生，而不是去扮演那个角色。我尝试用一个孩子的故事来说明，那个孩子的父亲非常强势，当这个孩子感受到治疗师作为一个客体，不是那么强势，孩子可能就不那么愤怒，而是比较信赖治疗师，体验到治疗师的温和，并内化为让他感觉不那么焦虑和愤怒的客体。由此，恶性循环的关系开始缓和。我相信病人完成心理改变的重要的一个方面是，移情关系发生了看似细微但很确定的改变，继而病人的内心世界也将发生改变。
我希望回到精神分析解释这个问题来。精神分析的解释就像病人叙述的历史一样，也在我们的脑海里占有一席之地。我不愿意向病人泛泛的解释他过去经历，例如，为何他在使用这种特殊的防御机制，除非我觉察到在移情关系中正在发生什么。再比如，他是如何变得沉默寡言的，看上去这种沉默和退缩导致了什么样的后果。我的目标是帮助病人和我觉察和理解治疗中发生的了什么，而不是我给病人提供一个理论化的解释，无论这个解释看上去多么正确。如果我们向病人提供泛泛的解释，或者简单阐释他们重复自己过去的模式，我猜想，在病人的心目中，我们是希望改变他们的、超我特征明显的人，而不是一个尝试着理解他们此刻内心状态的治疗师。如前所述，我认为我们的解释不仅仅关注治疗室里正在发生着什么，我喜欢从此处开始着手，也许我会稍等片刻，理解并且帮助病人理解“此地”与他的外在生命正在发生的事情之间的联系，以及他的困难和希望之间的联系。
在这篇简短的论文中，我一直强调了此时的重要性，这里我再补充说明下，治疗师能够把治疗室内发生的事件与外部世界和历史相联系的能力非常重要。我认为，理解应该从觉察此时此地正在发生什么开始。
（译者单位：芜湖市精神病院心理科）
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