第一章
新手家庭治疗师
汤姆刚拿到了他在新实习岗位上第一个住院病人的病例。伴随着兴奋和焦虑，他快速浏览了病例上的信息。在“来治疗的主要原因”上，来访者写道：“我的丈夫喝酒，还打孩子，我想要获得处理这些问题的方法。”当汤姆思考从哪里入手时，他觉得很不安。是?该全盘接受这位女士所陈述的故事？还是应该采取更直接的方式，立即评估物质滥用的问题？还有另外一个引人关注的问题焦点是案例中存在虐待儿童的迹象。或许，这个非常严重的问题会超越其他问题而占据整个治疗进程。
莎莉看了看今天紧凑的行程，揣度着自己能否熬过这一天。昨天，她刚得知父亲患上癌症，可能活不过今年。她一夜辗转反侧，难以入睡。尽管已是筋疲力尽，但她仍期望能够对来访者进行有效的工作，因此她开始回想今天第一个来访家庭。琼斯一家有一个8岁的儿子，这个儿子有一大堆问题：举两个例子，如白血病和注意缺陷/多动障碍。他是由家庭医生委托而来的，希望能够帮助他“发展出应对技巧”。这一瞬间，莎莉有些担忧，她不知道父亲的事给她带来的伤痛是否会影响到今天的治疗，但她没有过多的时间去思考这个问题，因为她的第一个治疗5分钟后即将开始。
安在回想昨天的小组督导时感到有些畏缩。她之前认为对托马斯夫人进行工作的录像能够展示出自己精湛的联结技巧。显然，她的督导师和小组成员很容易就能看出托马斯夫人非常喜欢她的治疗，也很认真采纳她的意见。但是，让她感到不知所措的是，整个小组并没有把关注点放在治疗师—来访者和谐的关系上，而是一直追问她有关心理评估的问题，而这些问题是她从未考虑过的。托马斯夫人的离婚与她的抑郁有什么关系？安是否认为托马斯夫人深夜饮酒反映了她物质滥用的问题？托马斯夫人的孩子是否会因为她缺乏照看的精力和时间而被忽视？安在帮助托马斯夫人寻找工作这件事上应该保持怎样的参与程度？当安意识到自己非常明显地遗漏了对来访者而言极为重要的评估时，她开始怀疑自己是否具备成为一名治疗师所必需的素质。
多数新手治疗师在开始临床工作的初期都体验过焦虑感（Skovholt & Rnnestad，2003）。他们对于自身不足的觉察远超过对个人优势的觉察。同时，他们需要他人的帮助以学会进行良好临床工作所必需的技巧、知识和自信。
许多治疗师在完成理论部分的培训时，都会满怀掌控和胜任感。毕竟，他们在进入研究所时，对于学生生活已非常熟悉，而且对于在课程作业中取得学业成就早已习以为常。然而，学业成就并不一定能轻易地转化成治疗能力。教师和学生都在各自思考怎样才能更好地传授和学习临床工作所需的基本技巧。
书本知识与临床实践工作中的技术实施或理论应用之间的鸿沟是巨大的。即便经过了一年密集的理论培训，学生在开始临床工作时总会有无法言喻的问题：
“我该对来访者说什么呢？”
“我应该如何处理那个情境？”
“在完成收诊表格后，我该做些什么呢？”
“我能告诉来访者自己是个新手治疗师，并且感觉不能胜任、不知所措吗？”
“我该如何清楚地记录会谈的所有信息，以及我该怎样判断哪些信息是最重要的？”
“如果在头两次会谈中，我没有运用强有力的干预或技巧，那是不是意味着我很失败？”
“我知道我该对这个案例有一个治疗的理论框架，但是我就是不知道如何将理论课上学到的知识应用到这个行为冲动的青少年和她充满敌意的母亲身上。”
学生真正需要的是在开始临床工作时培养其作为治疗师的基本技能的方式。本书将提供各种关于“如何去做”的实用指导，包括从周密的评估到精细的治疗计划，从具体干预的要点到在建立治疗关系上的细微差异，以及如何处理治疗中遇到的“阻滞”等各方面。
考虑到家庭治疗、心理健康和医学领域整合的趋势，我们在评估和治疗上强调一种生理—社会—心理的整合观点。这种观点能够为治疗师提供一个框架，使其能有效且全面地了解来访者在治疗中可能呈现出的广泛问题。因此，尽管家庭互动仍是治疗师应关注的重点，但是我们的目标是使新手治疗师做好准备，去整合来自其他领域的信息和技巧，同时也能最好地满足各种来访家庭的需要。
对于刚开始职业生涯的治疗师而言，将家庭治疗理论和干预与个体式的诊断和治疗进行整合的能力具有特别的价值。虽然家庭治疗为临床工作提供了一个独特而重要的视角，但是各种治疗流派对治疗过程中的大部分内容均有着共通的假设。某些临床技巧——例如对自杀风险或物质滥用的评估、有效的转诊——是所有有效治疗里都不可或缺的组成部分。本书将超越传统家庭治疗的边界，涵盖尽可能全面的基本临床技巧。
通常，刚开始进行家庭治疗的治疗师所做的治疗方案会基于他们督导师所喜爱的理论取向或所在机构主导的具体理论流派。我们相信，评估某特定问题是否适合用家庭治疗进行工作是一项基本的临床技巧。当来访者问题超出家庭治疗师工作（或技能水平）的范围时，能够对此做出鉴别是治疗师的一项重要能力，当面对这种情况时，最好请另外一位心理健康专业人员来进行治疗，或是与其他医疗专业人员合作。
的确，心理疾病的生理病因学和心理药物学研究显示，治疗师仅仅精通“谈话治疗”是不够的。治疗团队和多学科治疗方法愈发受到关注，这意味着治疗师必须更多注意生理—心理—社会模型中的生理成分，并学习与其他医疗保健专业人员通力合作。药物管理的知识和向生理医生咨询的能力是多学科方法的一个方面。
尽管本书大部分内容都在讨论贯穿于整个治疗进程的具体过?和重要技术，但我们会在第一章着力阐述新手治疗师最为关心的基本问题——理解与应对新手的惶恐之情。
准备开始
“这是我与来访家庭的第一次会谈，我的心狂跳不已。我不知道该对这个家庭做些什么，而且我也不确定他们是否真的了解为什么全家人都会在这里。我跟这个家庭中的妈妈说着话，因为是她约的治疗，我想要知道其他家庭成员对于他们为什么要来这里了解多少。此时，我意识到，我不怎么喜欢这位女士……”
这是一位实习生的亲身体验，它反映出多数新手治疗师都会遇到的最为实际也最为恳切的两个问题：一个围绕着“我该做什么”；另一个则涉及处理自己对于不同来访者和临床情境的感觉和反应。
治疗有其艺术性和科学性，要想同时学会这两方面是一项颇具挑战的任务，特别是在会见来访者的初始阶段。很多新手治疗师都曾有过阶段性地对自身临床能力有所怀疑或没有把握的经历。部分治疗师担心自己会因临床失误而直接伤害到来访者或导致他们情况的恶化。另外一些治疗师则会担心自己因经验不足而无法帮助来访者。也有一小部分治疗师会怀疑自己作为治疗师的天分和能力，以至于开始严肃地质疑自己是否该继续留在这个领域。
治疗师和督导师都需从发展的角度来看待自信问题（Bischoff & Barton，2002）。临床经验较少的新手治疗师质疑自己的能力是极其正常的现象。事实上，作为督导师，我们更为忧心那些看起来对于自身能力极端自信的新手治疗师。这些新手治疗师低估了要学会如何做好治疗工作的复杂和困难程度。
处理焦虑和自信问题
新手治疗师如何处理缺乏自信心，或是不知所措和焦虑的感觉？第一，治疗师需要认识到这些感受是完全正常的。要学习像做治疗这么复杂的事情本来就是困难的，特别是在新手阶段。更为矛盾的是，当一个人在如何进行治疗上学习得越多时，他会越多地意识到自己未知的领域有多广阔。这种矛盾会滋养着个体作为治疗师的不安感。事实上，学生们质疑自己是否具备成为治疗师所需的特点，这并不是少见的情况（Watkins，2012）。新手治疗师可能会将不知所措的感觉解读为自己天生不适合做治疗师的信号，而这种解读只能更加促发他们的焦虑和不安感。尽管每一位治疗师对于这些感受的强度和应对的方式都有所不同，但每一位新手治疗师多多少少都会遭遇到这些感受。
第二，治疗师需要与其他治疗师和督导师分享他们的不安感。不幸的是，正是出于对不能胜任或失败的恐惧，新手治疗师们难以与他人分享自身的情绪斗争。而当一个治疗师真的冒险与同伴分享自己的恐惧时，其他治疗师一般也会坦言有同样的担忧。这个过程反过来会帮助新手治疗师认识到，这些情绪在职业发展道路上属于正常的情绪，并不意味着自己不适合这项职业（Bischoff et al., 2001）。督导师也会向新手治疗师保证在职业发展的这个阶段，焦虑和缺乏信心是正常的、也是必然会有的反应。
第三，非常关键的一点是，要了解治疗关系本身就具有治疗性。治疗师并不需要为来访者特别做些什么才能使来访者有积极体验。这点对于多数新手来说是非常具有鼓舞性的，因为新手治疗师通常对自己的关系性技术较为有信心。当告知新手治疗师与来访者的联结和共情性倾听有多重要时，多数治疗师会感到解脱，并觉得“我可以做到”。
第四，新手治疗师需要了解，就像其他任何一份新工作一样，他们会见来访者的早期经验也会依循学习曲线。在最初的几个月里，你会同时遇到很多第一次做的事情。当第一次做某些事情时感到焦虑是自然的，因为你也无法确定自己做得是否正确。然而，一旦处理过几次后，你就会积攒一些信息。例如，当你“搞定”过一两个来访家庭的初诊后，再接待初诊家庭时就不会感到那么焦虑了。然而，累积经验需要时间，之后很多情况都会渐渐变得熟悉。
第五，新手治疗师需要检查在自身恐惧和信心问题的背后是否存在着扭曲的认知或不切实际的期待。新手治疗师会受困于完美主义倾向或批判性的自我对话（Hill, Sullivan, Knox, & Schlosser, 2007），而这些是需要被挑战的。身为一名新手治疗师，西奥对自己非常严厉，甚至会质疑，以自己经验不足的水平去治疗大部分的来访者的伦理性。他经常觉得如果他的来访者能够在更有经验的治疗师那儿接受治疗，他们会得到更好的服务。然而，某一天，西奥突然意识到，那些他认为他的来访者应该去寻找的经验丰富的治疗师也曾经是个新手。成为有经验的治疗师的途径是通过学习之路，而他正在路上。要知道，著名的治疗师，如萨尔瓦多·米纽庆和弗吉尼亚·萨提亚，也曾是个新手。认识到这一点会让他更为安心。一组良好的有建设性的想法和意向对于平抚新手的不安大有助益。
很多新手治疗师想知道究竟到什么时候自己才可以不再受困于自信方面的问题。经验丰富的治疗师指出，在从事临床工作5～7年（或者接近5000～7000小时）后，他们就已数次遭遇大多数的临床主题或问题。因此，他们对于自己身为治疗师的能力已非常安心和自信。
幸运的是，治疗师并不需要完成5000～7000小时的工作才能看到自己在自信方面的显著进步。即使是在临床工作的第一年，新手治疗师也能够看到自己信心的增长（Bischoff & Barton, 2002）。初见来访者时常见的焦虑和不安感会在接诊后1～3个月的时间内逐渐减弱。尽管治疗师还会继续与不能提供有效治疗或没能起到帮助的感觉作斗争，但是他们对于自己可能给来访者带来伤害的恐惧将会减少。
在治疗师自信感的成长过程中，500～700小时的治疗小时数是另一个显著的里程碑。位于这个时间节点，治疗师可以有足够的临床成功体验，从而开始发展出对于自己能够帮到来访者的初始信心。在这个经验水平上，新手治疗师一般会报告个案概念化的能力已有增长。他们通常知道什么是需要改变的，只是有时不确定如何实施干预从而促使改变发生。
当临床工作经验累积到1000～1500小时的时候，多数治疗师会对自身的整体能力拥有自信。此时，治疗师更精于个案概念化且已发展了整套有效的干预。当然，治疗师仍然会阶段性地怀疑自身的能力，特别是在处理困难个案或问题时。与自信相关的主题也可能在治疗师开始对全新的和不熟悉的人群开展工作时再次出现。然而，处于该阶段的治疗师多数将不再受到怀疑自身临床能力的困扰。
治疗师发展阶段
麦科勒姆（McCollum，1990）指出，受训背景为个体治疗的治疗师在学习家庭治疗时大致需要经历一个三阶段的发展过程：在第一阶段，他们关注于获取与家庭工作所必需的技巧；第二阶段，他们学着在临床工作中运用系统性理论；第三阶段，“治疗师自身”阶段，他们关注更多与临床工作相关的个人因素，例如探索他们自己原生家庭的经历对其临床工作的影响。
尽管麦科勒姆的观察是基于如何教授有经验的治疗师学习家庭治疗的，但是这些阶段也可以应用于先前无临床经验而直接学习家庭治疗的个体。大体上，最初学习技巧的阶段是以治疗师试着去发现可以对来访者做什么为特征的；之后，关注点转向理论阶段，即如何去思考；在最后的阶段，治疗师则会关注与一个家庭在一起工作时对自体的使用。
尽管每一个阶段都有一个特殊关注点，但这三者可能在不同的时间里有所重叠。虽然发展阶段是根据时间和经验划分的，但是其他因素可能将三者中的任一或者全部都引至台面上——特别是来访者家庭及其临床问题、特定的督导或培训项目的重点以及治疗师自身持续的兴趣等。
第一阶段：学习必要技巧
在治疗师开始他们的临床工作之前，他们通常会有一种复杂的感受。很多人会对终于要开始“做”治疗感到兴奋，有些人甚至表示迫不及待地想要见到来访者。他们急于想将自己在课堂上学到的内容运用到对来访者进行治疗的实际工作中去。然而，多数治疗师报告在见第一位来访者前的主要情绪是显著的焦虑。
治疗师在见第一位来访者前，甚至是开始工作之后，有这些担忧是很正常的。新手治疗师会称自己被这种体验所淹没。很多人称自己在见完病人回家后大哭了一场，而另外一些人称这些压力导致了头痛、睡眠困难、胃疼，甚至食欲改变。
这个最初的阶段是新手开始学习并练习基本技巧的时候。学会放松以及在治疗室中陪伴来访者是一个不错的出发点。治疗师倾听、关注来访者的故事，并向来访者展示对其故事的理解，这些能力是可靠评估和有效治疗的基础。新手可以学着用轻松的好奇心和共情来替代要“做些什么”的焦虑。这个方式能够引出有用的提问和探索，而这正是治疗开始的地方。
第二阶段：学习个案概念化
新手治疗师很快就会意识到治疗关系是促发改变的必要却非充分条件。他们将不再只满足于陪伴来访者；他们意识到一些来访者需要具体的想法或建议来促发其改变。与此同时，治疗师也开始明了为使治疗有效，干预必须源自对家庭动力的清晰理解。因此，治疗师迅速前进至第二阶段，该阶段的重点是对个案的概念化。
个案概念化的学习过程可以是艰难且充满挫折的。在此阶段，治疗师常需与下列问题进行斗争：
“我如何可以得知，在一个个案中，哪个是我最该关注的重要信息？”
“我的来访者每周都会抛给我一个不同的问题。我怎样才能知道应该关注哪个？”
“我知道对这个个案我应该有一套理论，但是我不确定哪个理论框架这个案例。”
“上周我还知道我们应该对什么进行工作，但是现在我又迷茫了。”
“我知道我该聚焦在过程上，但我感到自己又固着在内容上了。”
通常来讲，新手治疗师能够发展出良好的内省和假设，而其难点多在于如何将这些碎片整合成一幅完整的图像或治疗计划。逐渐地，在某些时刻，治疗师会开始渐渐清楚如何将某些碎片拼在一起。随着时间的流逝，这样的时刻变得越来越多，逐渐超越感到迷惘和困惑的时刻。
在第二阶段的早期，很多治疗师发现采取某种特定的概念化理论取向是很有帮助的（McCollum，1990）。当他们运用某一种理论框架进行工作的经验越来越多后，他们会开始意识到它的局限性并开始尝试其他理论。随着治疗师探索更多其他的理论，他们会渐渐发展出自己的框架，将自己所采用过的不同理论中最好的部分整合在一起。
第三阶段：探索治疗师的自体
当治疗师对个案概念化越发娴熟和自如后，他们会更多地将焦点转向探寻治疗中的自己。治疗师会越发意识到治疗师的自体会在很大程度上影响治疗，进而愈发有兴趣了解自己对治疗个案的独特贡献。
在该阶段，治疗师经常探索他们的自体对治疗有何利弊责任。我们的许多个人经验会成为治疗性工作中促发理解和新想法的催化剂。例如，若一个治疗师能够成功地与其父母发展出成人对成人的关系，那么在处理有关分化的案例时，他可以运用自己的个人经验。特殊的生活经历——创伤、为人父母、分居、疾病——都可能以某种方式有益于治疗性工作。
然而，治疗师的未解决问题或“成长区”会成为治疗的阻碍。因此，在该阶段，某些治疗师会选择更深入地探索个人问题，通常是指治疗师自己寻求治疗。对这些问题进行探索而获得的成长和内省对在治疗中有建设性地运用生活经历来说非常必要。
对临床工作的痴迷
很多新手治疗师报告自己无法停止记挂治疗或来访者。事实上，对来访者的思考几乎填满了治疗师清醒状态下的所有时间，甚至是梦里的时间。新手治疗师梦到来访者或治疗场景的事并不罕见。
学习任何新的事，特别是如治疗这么具有挑战性的事，能够轻易消耗掉一个人的时间、注意力和精力。而且，多数选择治疗作为专业领域的人通常都对人们有着极深的悲悯和关心。不记挂来访者是很难做到的，特别是当来访者正处在极度痛苦的状态中时。
对来访者的记挂（甚至是痴迷）会随着时间和经验的累积而减少。多数资深治疗师在治疗时间之外想起来访者的时间非常少。这个改变的其中一个原因是，得益于经验的累加，治疗师逐渐获得了对临床工作的胜任感。此外，治疗师也学会了如何平衡对来访者的情感卷入和客观性。在某种意义上，治疗师学会了如何设立情感边界（Skovholt & Rnnestad，2003）。如果边界过于模糊，治疗师易招架不住家庭系统并被卷入其中。而若过于僵硬，治疗师则会缺乏共情，而共情恰恰是充分理解家庭并加入家庭所必需的。前者是新手治疗师常见的问题，在有更多经验后，他们会学会更好地调节边界。
处理耗竭
初一瞥，大家可能都不会预期刚踏上家庭治疗行业的新手会出现耗竭的现象。然而，许多新手治疗师在临床训练期间就会体验到某种程度的耗竭。部分治疗师挣扎于耗竭的泥潭，甚至开始质疑自己是否仍希望将治疗师作为自己的事业。这种现象并不少见。在新手治疗师中导致耗竭现象产生的潜在缘由有以下几个因素：
第一，学习做治疗是一个吃力的过程。正如上文已经提及的，新手治疗室或许时刻将来访者记在心上，从而难以在临床工作中做到心理层面的休息。此外，作为新手治疗师，对于自身能力的担忧会降低从事治疗工作的某些愉悦感（Edwards & Patterson, 2012）。
第二，治疗师也拥有临床工作之外的其他压力源。例如，你可能有其他课程、复杂的考试或是作为你训练项目一部分的硕士或博士论文亟须完成。你也可能需要为了学费或生活费而打工赚钱，家庭或伴侣也会占据你的时间和精力。在努力成功处理所有事情的过程中，你可能会体验到巨大的压力。
第三，在学习治疗的过程中，相关课程或临床工作可能会引发你的个人事务（personal issues）。通过临床训练所积累的内省，会不可避免地导致学生重新审视自己的生活和家庭。尽管这个过程会催化显著的个人成长，但仍会为新手治疗师带来更多的压力。
为了避免耗竭，练习照顾好自己是非常重要的（Norcross & Guy，2007）。例如，你需要设置“为电池充电”的时间。当一个人的时间非常紧迫时，他通常会牺牲掉照顾自己的时间。当面对无数需要完成的任务，还花时间去照顾自己似乎是与人们的直觉反应相悖的。但是，在照顾自己上所花费的时间通常会给你带来旺盛的精力和更高的效率，以作补偿。然而讽刺的是，许多治疗师会给自己的来访者这个建议，自己却很难做到。
避免耗竭的另一重要工具是设置界限。新手治疗师通常报告说他们临床工作时间表的设置在很大程度上是以来访者方便为优先考量的。在某些情况下，新手治疗师可能一周5天都在工作，但如果安排合理，他们的个案总共只需占用3～4天的时间。随着治疗师经验的累积，他们通常会更愿意对他们可利用的时间设置一些限制，给自己一些受到保护的时间。
治疗师还需要一个强大的社会支持网络。在受训过程中，我们中很大一部分人会亏欠家人很多，因为家人为我们提供了大量的情感和经济支持。与非治疗领域的家人或朋友待在一起能够使得你暂时性地逃离对于新手咨询师的各种要求。同时，你也需要来自领域内的他人的支持，因为他们才能理解身为治疗所需要面对的特殊的压力。你会发现与培训项目内的同伴们联结并获得来自他们的支持是一件价值无限的事（Edwards & Patterson, 2012）。无论是资深治疗师还是新手治疗师都需要同事，可以一起分享临床体验，避免耗竭。
小结
本章阐述了新手治疗师在其职业生涯早期会遇到的一部分常见挑战。在应对这些挑战的过程中，在心中保存一副“整体框架”并不时回想身为治疗师的益处是非常重要的。学习做治疗是个人成长的一剂强效催化剂。在学习如何帮助其他家庭的过程中所习得的内容都可应用于自己的生活和家庭，从而使自身的生活更为丰富多彩。身为一名治疗师，你会目睹许多感人至深的富有勇气的时刻，也会对来访者有着深切的同情。在这些方面你可以说是拥有特权的。当看到来访者创造出更美满的生活，并知道自己对这种成长和改变也?所贡献时，我们会感到自己的付出是值得的。当来访者真的发生改变时，能让我们体验到满足感的来访者通常是那些让我们最为纠结、付出最多努力的来访者。在你穿越荆棘时，将下列“提醒”谨记于心会大有助益：
1. 成为一名治疗师是需要时间的。学习者的身份对你而言是一个机会；此时，你并不会被认为是个专家。成为一名有效的治疗师需要好多年的训练。
2. 确保对于自己的照料。运用建设性的减压手段。发展来自其他同学、同辈和同事的支持资源。
3. 自我怀疑很正常。对自己耐心点，聚焦在积极的方面，并且将注意力放在治疗师成长的发展性任务上。
4. 动用将你引至这一领域的技能。在你学习很多新的理论和材料的过程中，继续注意你的直觉、你与他人共同工作的需求以及你天生的个人优势。
