危机干预策略(第七版)

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Richard K. James
中国轻工业出版社 2081-8

干预策略

现有的研究表明,在丧失和哀伤领域长期占统治地位的阶段理论其实不太可行,如果我们对此深信不疑,那么就面临着需要为每一个有哀伤问题的来访者订制一套干预策略的难题。此外,当我们将哀伤二分类为正常哀伤和复杂性/持续性哀伤时,我们将面临另一个难题,因为从本质上来说,它们是两个不同的概念。因此,我们到底该怎么去干预呢?尽管描述本章中涉及的哀伤概念和相应的人口学特征如年龄、种族和性别等的研究多如牛毛,但是真正测试干预措施效果的实际研究却寥若晨星。

更复杂的是,似乎针对哀伤和居丧的干预措施并不十分有效。元分析研究结果始终显示,总体而言,针对哀伤的干预结果并不如其他大部分心理问题的干预结果那么理想。从本质上来说,大多数有哀伤问题的人并没有变得更好,事实上反而变得更差( Allumbaugh & Hoyt, 1999;Currier, Holland, & Neimeyer, 2007;Currier, Neimeyer, & Berman, 2008;Kato & Mann, 1999;Neimeyer, 2000;Rosner, Kruse, & Hagl, 2010)。

值得注意的是,尽管针对正常哀伤反应的干预往往无效,针对复杂性/持续性哀伤的干预却可以获得与其他心理干预等同的良好效果。此外,主动寻求帮助的来访者比工作人员主动提供帮助的来访者表现更好(Currier, Neimeyer, & Berman, 2008;Rossner, Kruse, & Hagi, 2010)。这一发现再次印证了整个丧失干预领域的一个核心理论,即在来访者没有做好准备之前,你没法逼迫其采取相应的行动。

对于心理咨询服务业,我们很确定来访者和治疗师之间关系的好坏是直接决定心理咨询有效程度的关键。从这个角度来看,我们相信Altmaier(2011)提出的处理哀伤工作的最好实践方法,这个观点的核心思想是:心理咨询来访者和治疗师之间的关系可能直接影响心理咨询服务的有效程度。

陪在哀伤者身边:

危机干预工作者的首要任务

尤其在听到了死讯之后,“陪在哀伤者身边”便成了危机干预工作者的首要任务,它与其所做的其他任何一件事情一样重要。在与哀伤来访者交流的过程中,我们应该注意采用共情的使用、温和的谈话、提供可利用的空间以及引发信任(Altmaier, 2011)。

共情的使用包括倾听、沉默、接受、鼓励来访者表达哀伤和发泄痛苦,客观中立地回应来访者悲痛欲绝的倾诉(Altmaier, 2011)。共情倾听来访者和家人的倾诉是危机干预工作者最有用也最有效的技能(Rando, 1984)。Balk(1990)的研究也证明了共情倾听的价值,其结果表明,处于居丧阶段的大学生把“专心倾听和陪伴”看作是最有利于哀伤者的策略,把“逃避”看作是最无用的策略。

温和的谈话应该避免陈词滥调和简单的回应(Altmaier, 2011)。“她在一个更好的地方”“那是上帝的意愿”“良人易逝”“他现在是回家了”“他不再有更多的痛苦了”“上帝最爱那些最痛苦的人”“未来会有更好的日子”,所有的这些话语说好听点就是打折的安慰,说难听点就是侮辱了。只有那些不知道如何安慰来访者的人才会使用这些陈词滥调。他们真正的意思就是“我实在不知道如何帮助你平息哀伤,也非常不好意思去安慰你,但是如果我喃喃自语地说一些陈词滥调,也许我会感觉好一些,也能避免尴尬”。温和的谈话可以共享回忆、倾诉内心的故事,比如借用危机干预工作者的话说:“很抱歉。我也不知道用什么词语来表达你现在的情绪,但是我一直在这里,如果你愿意倾诉,我会一直在这里,并且我会用心聆听你的故事”。

提供可利用的空间也是当代丧失领域研究所反复强调的一点—帮助来访者找到支持,为来访者做他们自己目前不能做到的事情(加油打气),但是要让他们告诉我们哪些事情他们能做,哪些事情他们不能做,这样他们对自己的生活至少还有一点掌控。提供可利用的空间也意味着时间,因为每一个来访者的哀伤过程都因人而异,因此对于危机干预工作者来说,耐心是一种巨大的美德(Altmaier, 2011)。

引发信任是沟通的基石,能够让来访者相信自己有能力渡过难关、恢复心情和学会成长(Altmaier, 2011)。它不是啦啦队似的号召,而是一种温和的鼓励和信任,使来访者得以直面哀伤而不是逃避。Hughes(1988)认为哀伤来访者对危机干预工作者能力的期望在促进哀伤者愈合的过程中是至关重要的,Hughes曾说过危机干预工作者的期望总是会被直接或者间接地传达给来访者,当他们被危机干预工作者“告知”:他们不是无助的受害者,而是强大的、有能力自愈的人的时候,来访者就会很快愈合(p. 77)。

如果能做到这些,危机干预工作者就成为了一个共情、无偏见的精神支柱,能够提供情感上的理解,并让来访者“感到自己被感觉到”(Wylie, 2004, p. 33)。尽管这听起来很奇怪,“感到被自己被感觉到”其实就是改头换面的“陪伴”。正如Schuurman(2007)和De Cristofaro(2007)说的那样,“这就是这么简单,也是这么复杂”(p. 174)。

我们也相信提高危机干预工作者可信度的另一个重要途径,是通过做一些平凡世俗的事情来与我们的来访者建立一种平等关系,就像在灾区进行危机干预时一样。这些义务活动可能包括给来访者亲戚打电话,帮助安排器官捐献活动,联系殡仪馆和花店,寻找法律援助,联系慈善组织,以及购买与操办丧事有关的基本必需品等。如果没有合适的亲戚、朋友来做,或者是居丧者没有能力做这些事情,那么危机干预工作者在这些琐事方面提供帮忙就显得很合适。

针对各种哀伤类型的适宜干预技术

双重作用模式 当危机干预工作者应对这种哀伤模式的时候,他们必须变得灵活自如、适应性强,因为来访者的情感会在丧失取向和恢复取向之间变换不定。在Stroebe及其同事(2005)提出的双重作用模式中,来访者有时候会直面这两种力量的冲突,有时候又会避免这两种力量的冲突(Humphrey, 2009, p. 49)。实际上,危机干预工作者的主要工作不仅仅是容忍,而且也要鼓励这种情绪的摇摆(Stroebe & Schut, 1999)。Humphrey(2009, p. 51)提出了以下使用双重作用模式的建议:

1. 识别和探索导致丧失和恢复这两种力量取向的应激源以及来访者们特定的逃避或者直面反应。

2. 牢记来访者最初处于丧失取向一般是正常的,随着时间的推移,要寻找在丧失取向和恢复取向之间波动(或缺乏这样的波动)的证据。

3. 通过向来访者解释双重作用模式的工作原理,以及它如何应用于其特定的情形,使双重作用模式正常化、有效化。

4. 应对不正确的逃避方式,比如:过度酗酒或吸毒、极端的否定、情感的抑制或者行为失控。

5. 不要逼迫来访者朝向情绪恢复的方向,要让情感波动自由发挥。

对于Humphrey的建议,我们认为还应该增加一条,该条能够有效解决家庭成员或者其他重要成员所面临的任何困境:针对家庭和其他支持系统的心理教育,让大家了解这个模式是如何发挥作用的。否则,可能会有一些不了解情况的成员,当看到来访者表面上的停滞不前甚至倒退时,会非常沮丧和不满。因此,我们在进展评估以及召开支持性会议时,需要将这些重要人物也纳入进来,这一点非常重要。

适应模式 Martin和Doka(2000)的哀伤适应模式对危机干预工作者有同样的灵活度和适应性要求。根据我们的经验,来访者们很少固定在该模式的直觉性—工具性哀伤的连续谱中的某一点。在我们看来,这个模式对能力和操作技能要求相当高,治疗者要在广泛的治疗形式中以一种折中的方式来适应来访者情感、行为、认知和精神上的反应。同时注意在通常的三合一式干预策略中纳入精神性。我们不要求你能够直接引用《圣经》《犹太法典》《可兰经》或其他任何宗教典著,但是我们希望你最好对这些有所了解。在处理丧失、哀伤、居丧等问题时,如果危机干预工作者不了解或者甚至贬低精神性和宗教信仰,那就等同于在其他心理治疗中不了解甚至贬低情感—行为—认知的干预模式。鉴于以上启示,Martin和Doka(2000)提出的以下几种策略可以作为干预起点。

首先,情感策略应该允许情感的宣泄,这些情感可以是一些所谓的负面情绪,如哭泣到愤怒的咒骂。情感失调是问题性哀伤的一个主要问题,因此,情绪发泄为恢复调节能力奠定了很重要的基础。通过谨慎地分级逐步暴露于痛苦体验,来逐渐恢复全面情绪调控能力是很重要的。同样,通过仔细规划和选择时间、地点以及人物来进行情感互动现场试验,来访者能够将哀伤从咨询转移到现实世界。评估和修订这些现场试验,可以检验丧失者的能力、技能和界限所在,同时也会加强“虽然计划会失败,但是人不会失败”的思想。

行为策略包含了一系列积极的动态行为(如:跑步、缝衣、钓鱼、园艺、唱歌、骑自行车或修建东西)来取代静态行为(如:坐着走神、长时间地看电视和反复思考亲人的离世)。制订计划处理当前问题,例如:处理死者的遗产,确定退休活动中心,找工作或者是审查财务计划,这些都是具体的、前瞻性行为策略的例子。实践和激励新的适应性行为以对抗消极成瘾行为(如酒精和毒品的滥用、暴饮暴食、厌食或赌博)也是危机干预工作者行为策略的一部分。

认知策略主要处理消极思维。危机干预工作者帮助来访者建立积极指令和积极的精神激励来代替消极的思想。危机干预工作者帮助来访者重新审视激烈、全或无、难以忍受和灾难性的思维,并重组为更加冷静、更少绝对化、更宽容和可以理解的想法。他们同时以关心的方式,帮助来访者挑战其认知逃避、否认、将丧失的影响最小化等思维。

精神策略是通过宗教活动来超越丧亲之痛。这是一个敏感和棘手的干预领域,因为每个人的精神或信仰对丧亲之痛与解决途径的解释是有特殊性的。这个干预领域之所以如此敏感和棘手,是因为在丧失亲人之后,这种原发性丧失可能会使来访者怀疑上帝的公平性而失去原来的信仰,导致继发性丧失。危机干预工作者需要对这个问题非常敏感,需要探索自己在什么方面能够有效地帮助来访者更新观念,发现新的或者是旧的精神源泉。所以,无论是通过祈祷、冥想、与群体一起或者独自阅读经文、去祭坛烧香、拥抱一棵大道格拉斯冷杉树或者幻想,这些想法都是为了激活精神的资源,这些事情也不一定非要由一个合格的牧师来完成。

也许这个领域最好的原型就是基督教徒Stephen牧师的工作,他训练非教徒给正在经历各种各样困难的人进行精神急救。为了纪念第一批照顾穷人的督教殉教者,他们给自己命名为“Stephen圣徒”,并提供了一套完整的训练系统,为那些受到伤害的人提供基督教的照料(Stephen ministries,2011)。我们认为他们的精神救助类似于社区应急工作者(详见第十七章“灾难响应”),而且没有接受专业精神培训的危机干预工作者在加入Stephen牧师的工作室或者其他宗教工作室以后,也做得和专业人员一样出色。因此,我们非常支持与一个可信的神职人员建立一种关系,从而一起来协调哀伤的复苏。

认知行为方法

认知行为疗法的核心是改变消极思维,这是应对复杂性/持续性哀伤最常用的治疗方法(Cohen, Mannarino, & Deblinger, 2006;Humphrey, 2009;Shear & Frank, 2006)。认知行为策略既能用于丧亲之痛,也能用于恢复情绪(Shear & Frank, 2006)。认知行为疗法有很多技术,包括放松训练法、脱敏法、思维中断法、认知重建法、消除不合理信念的影响并与之辩论、诱导想象法以及现实想象法,这些方法都可用于处理复杂性/持续性哀伤特有的情感失调、行为失调和回避等问题。

继基本的认知行为疗法之后,又添加了后现代建构主义疗法(Neimeyer,2001, 2010b;Neimeyer et al., 2007),它强调复杂性/持续性哀伤咨询的主要任务是构建意义。构建意义即人对生活中的现实和真相做出相应的解释(Humphrey, 2009, p. 62)。当然,解决丧亲之痛的一个核心问题就是重塑一个人的生活,建立新的目标,然后朝着新的目标,从过去走向未来。

叙事疗法

叙事疗法是一种后现代主义社会建构主义疗法,这种治疗方法强调对人们生活的故事性陈述(Monk et al., 1997;White, 1989)。叙事疗法在处理哀伤问题时尤其重要,因为它涉及讲故事和重述故事,这些故事实质反映了亲人丧失对幸存者生活的意义。它有助于改变来访者对自己的不良认知,这些不良认知是来访者在企图理解亲人丧失时所形成的,如内疚、虚弱、毁坏、荒废、破碎、羞愧、怯弱等,这些都是让丧失适应变得更复杂的因素(Humphrey, 2009, p. 175)。叙事疗法也能帮助来访者重构而不是中断与死者的关系,也能表达出那些无法形容的想法和感受,这些阻碍了来访者找回他们自己的生活,以及使自己的生活变得更加有意义的想法和感受(Neimeyer, 2010a)。

依恋理论与治疗

依恋理论是应对哀伤的最古老理论之一。尽管它起源于阶段理论,但它作为哀伤和丧失的基石仍然发挥着巨大的作用。依恋所建立的纽带深深植根于个体之中,一旦被终止,就会出现重大的人格缺陷或裂痕。依恋理论注重研究哀伤者的分离焦虑,这种焦虑来源于对逝者的依恋,也强调情感纽带的中断,以及情感上脱离逝者的需求。依恋理论认为人们从一出生就开始形成了情感依恋,因为父母与孩子之间的密切情感是一个循序渐进的推进过程,这个过程为孩子提供了安全和保障,随后与父母的亲密肢体接触会促进其身体、情感和认知的发展(Bowlby, 1969, 1980, 1988)。

理解依恋理论的关键来源于Main(1996, 2000)对“连贯叙事”的研究,这指的是父母对自己生活故事的叙述。这种叙述可以最有效地预测这些父母的孩子是否能与其形成安全的依恋关系。换句话说,不是实际发生的事情,而是对所发生事情的认知在起作用。因此,对童年的理解,不关实际上发生过什么事情,总是与情感的融合和良好的养育行为正相关(Schuurman & De Cristofaro, 2007)。当用Bowlby和Main的研究来诠释哀伤和丧失时,实际上,它关心的并不是来访者和逝者的客观生活,而是来访者对自己与逝者的生活的主观感受。因此,能否顺利表达出这一思维过程与来访者能否顺利克服丧失与哀伤密切相关。如果叙述是适应不良的,那么来访者也会适应不良。这样,叙事疗法改变故事的作用就可以加入到治疗中。因此,依恋理论与叙事理论是融会贯通的(Dallos & Vetere, 2009)。