患者 患者特征对治疗结果的影响(1)
在早期，人们主要关注于筛选接受心理治疗的患者和制定合格的心理治疗师标准。要筛选可接受心理治疗的患者，主要是因为人们认为大多数心理治疗的失败是不合适的患者造成的。不过，目前治疗师一般都认识到了大多数的患者都是可以接受心理治疗的，而且也有多种多样切实有效的方法来进行治疗。治疗师应该摒弃选择患者以进行心理治疗的想法，而是选择治疗技术以适应患者的需要和能力。如果一个治疗师还不具备治疗某一患者所需的适当方法，那么他应该把该患者推荐给具有这个能力的同事。我们不能要求那些寻求帮助的人适应治疗师的偏好或者某种特定治疗模式，而是应该有一系列的治疗方法和许多合格的治疗师来适应患者。
然而，兰伯特（Lambert，1991）和斯特里（Stricker，1995a）总结的临床和调查研究表明：（1）心理治疗的失败并不是由某种特定方法或者治疗师所引起的，（2）而且如果一种治疗方法对患者效果不佳时，其他治疗方法的效果也往往不甚理想。诸如此类的研究结果说明，在心理治疗中患者的特征对于治疗的结果有重要的影响。众多的心理治疗文献的作者认为，患者在接受不同种类的心理干预后，能否以及如何发生变化的最重要的影响因素就是患者的人格特征以及他们接受心理治疗的方式和态度。一般认为，次重要的则是患者与治疗师的关系和治疗中所采用的技术。伯金和加菲尔德（Bergin＆Garfield，1994b）、布拉特和费尔逊(Blatt＆Felsen，1993）、兰伯特(Lambert，1991）以及米勒(Miller)等人（1997，ch?3）对患者对心理治疗效果的重要影响都作了详细的阐述。
在心理治疗中，治疗师和患者之间关系的性质部分是由治疗师决定的，而且治疗师所采用的技术则完全由他们自己选择。我们主要在以后各章加以论述有关治疗师在心理治疗中应该怎样做的问题。在下面的讨论中，我们将确定一些与治疗结果联系紧密和不紧密的患者的特征，从而确定患者特征与其在治疗中发生变化的关系。（一）与治疗结果联系紧密的特征
现有的数据表明，以下三种特征被认为可以增加患者从心理治疗中获益的可能性：
（1）前来进行心理治疗的患者具有相当完整的人格，但是主观苦恼感水平较高。临床观察和调查研究证明，那些人格机能最为健全的患者在心理治疗中最有可能获得好的治疗效果。良好的心理健康和丰富的自我力量可以促进心理治疗的效果，而最初障碍的严重程度会影响到良好的治疗效果。虽然仅有的人格信息并不一定会预示心理治疗的成功，但这些信息对治疗的质量以及治疗师的技能都提出特别的要求，这有助于治疗取得成功。
一般来说，在获得心理健康的同时，如果患者正经受与目前生活有关的情绪困扰时，他们从心理治疗中也将受益最多。在一定范围内，前来接受治疗的患者越焦虑不安，他们就越可能持续地接受治疗，更快地对心理治疗产生效果，受益也越多。对于心理治疗患者的积极的预兆是患者有完整的人格，但是处于严重的苦恼之中。对此，加菲尔德(Garfield，1994）、科普特、霍华德、劳里和伯特勒(Kopta，Howard，Lowry＆Beutler，1994）、鲁波斯基（Luborsky）等人（1993），莫尔（Mohr，1995）、莫尔（Mohr）等人（1990）以及沃勒斯坦（Wallerstein,1986）都提出了经验的证据并作了评论。用罗夏墨渍测验(RorschachInkblotMethod)所作的研究为这两个特征提供了重要的证据。大量的研究显示，主要测量人们的自我力量的罗夏预诊评价量表（RorschachPrognosticRatingScale）表明，得分高的人可以更好地从心理治疗中获益（Meyer&Handler，1997）。在严重压力的方面的考察发现，罗夏测验显示，心理障碍水平低的患者与那些最初报告很多心理烦恼测验指标的人相比更加难以治疗，而且更可能过早地退出治疗（Colson，Eyman＆Coyne，1994）；（Handler，Toman＆Padawer，1995）。接受心理治疗的患者在明尼苏达多项人格测验（第2版）（MMPI-2）中报告的焦虑和压抑程度，正如焦虑和压抑内容量表测得的一样，它和患者在治疗中的改善程度之间有一种直接的联系（Chisholm，Crowther&Ben?Porath，1997）。有三大特征是各种心理治疗方法中最容易促进患者康复的因素，而主观苦恼感就是其一（Greencavage）and（Norcross，1990)；其他两个特征是患者的动机和对改变的期望，这两点将在下面的文章中加以讨论。
健全的人格机能有助于在心理治疗中获得良好的治疗效果，而我们需要注意，其含义有时被看做是心理治疗对最不需要治疗的人的效果最好，或者是接受心理治疗的理想人选是那些根本没有心理问题的人。但是如果相信了上述的拙劣看法，那么就会对心理治疗的这种地位产生危害。其实，心理治疗对于苦恼的人来说是一种必要而且有用的治疗方法，而且是一种合法的健康消费，如果把心理治疗患者与外科病人相类比，那么这种对心理治疗的错误的理解就会原形毕露：我们只是说，在需要接受外科手术的病人中，那些身体状况最好的人是最有希望康复的，至于那些完全不需要接受外科手术的人，也就没有必要讨论他们会多快从手术中康复。对于心理治疗中的痊愈的可能性，也必须对一般的人格障碍和特殊的心理问题作出类似的区分。在心理治疗中受益最大的是那些需要而且愿意接受治疗的人，这是因为他们虽然有生活上的问题，但是却能够相当好地维持心理机能。而且有足够的证据表明，心理治疗可以给大多数患者的生活带来积极的影响，甚至对那些有严重的心理问题，长期而且屡屡复发，并被要求住院治疗的患者来说也可以有这样的变化。参看Coursey，Keller＆Farrell，1995；Karon&Vandenbos，1981；Scott&Dixon，1995；Stone，Albert，Forrest＆Arieti，1983。
（2）患者愿意接受心理治疗，希望自己在感觉和行为上作出改变，而且期望从治疗中获得帮助。大量证据证明，接受心理治疗的患者态度和期望越积极，他们从心理治疗中获益的可能性就越大。绝大多数经验丰富的临床医师认为，提高患者对治疗的期望和提供成功的经验以维持患者的希望，对治疗师来说是一个重要的任务。但是即使在治疗之前，治疗师也可以预见到，有些人热切地渴望治疗而且已经前来咨询，而且这些人已经作好了积极配合治疗师的准备，对于这些人来说，他们比那些缺乏这些动机表现的人更可能收到良好的治疗效果。1961年弗兰克（Frank）出版了期望在促进心理治疗中积极转变方面所起作用的经典著作。目前该书第3版业已出版（Frank&Frank，1991），而且莫尔（Mohr，1995），欧林斯基（Orlinsky）等人（1994），塞利格曼（Seligman，1995），温伯格（Weinberger，1995）和惠斯顿和塞克斯顿（Whiston＆Sexton，1993）还讨论了当代关于治疗中患者态度和期望的资料。
虽然最初的强动机、高希望和积极的预期增加了患者从心理治疗中受益的可能性，但是它们都不是获得良好治疗效果的必要条件。如果治疗师技能纯熟，能够使患者融入治疗过程中并产生热情，那么，那些被要求或者非自愿的、悲观的以及尚有疑虑的患者都有可能从心理治疗中受益。当然，如果治疗师不需要面对这些困难，治疗就会开始得更加顺利，因此那些前来进行治疗的有动机的、有希望的和乐观的患者，通常会有更好的治疗效果。
患者 患者特征对治疗结果的影响(2)
（3）在治疗中，患者是一个能够充分表达和反思自己经历的可爱的人。那些不甚友好的和叛逆的患者和那些不愉快和不信任之情溢于言表的患者可能给治疗师的工作带来困难，而且有时还会引起不快。尽管治疗师尽量防止消极的反应发生，以避免对治疗行为造成不良影响，还是很少有治疗师能够完全不产生恼怒之情，并且能在患者面前隐藏起来。这样的消极反应可能会影响到治疗的效果，并且还可能会对患者表现出来。一旦感觉到治疗师的不快，有些患者就会产生不良的反应，从而导致对这些人的治疗效果可能不太好。参见Arnkoffetal?，1993；Binder＆Strupp，1997；Freemont&Anderson，1988；Garfield，1994；Mohr，1995。与此相反，治疗师越是把患者看做是吸引人的和有价值的人，他们就越容易地表现出对患者的关心和尊重（第三章将对此进行论述）。这对于形成良好的治疗关系是有益的。可爱度一般意味着会有较好的治疗效果，这是因为它增加了患者对使治疗师有效工作以及使他们处于积极关注之中的希望。
在各种与取得较好的治疗效果有关的患者特征中，患者表达和反思自己经验的能力可能是最重要的了。治疗师对患者的了解来自于患者能够与他们交流的内容；患者表达得越充分，治疗师所能运用的信息就越多。治疗中患者的进步是由他们能够根据自我观察对治疗师的话进行反思决定的；患者对这些话思考得越充分，他们就能越好地利用治疗师的评论来实现治疗的目标。人们观察自我、反思期望和自知的能力在人格理论和研究中经常被看做是反映“心理学素养”的水平。研究者发现，在对心理学素养的测量中得分较低的人更可能较早地退出心理治疗，而得分高的人的心理治疗可能更成功（McCallum&Piper，1997）；（Piper，Azim，McCallum&Joyce，1991）。
患者对自己经验的表达和反思程度以及他们的动机和积极性水平，共同决定了他们参与治疗的质量，而且有理由相信患者参与治疗的质量是心理治疗效果的最重要的一个决定因素［欧林斯基、格劳和帕克斯（Orlinsky，Grawe&Parks，1994］。抱有很高希望的患者在治疗中颇为合作，与治疗师坦诚地交流，而且承担患者角色的不同方面。在心理治疗中，这些人最可能获益，而且也确实获益最多。像在给那些最初不情愿或不合作的患者慢慢灌输动机和合作态度的情况中，治疗师的技能对于这些人能否接受患者角色以及接受程度如何都有很大的影响。有助于形成此类技能的治疗师的特质将在第3章加以论述，而且在接下来的各章，主要关注的是技术熟练程度，通过这些熟练的技术，治疗师可以建立、维持并利用良好的工作关系来满足患者的需要。（二）与治疗结果偶尔有关的特征
还有两种患者特征在心理治疗中偶尔会有助于产生良好的治疗效果，只是它们没有前面讲到的三种特征那么重要。其一是那些以前在生活情境中显得较为有能力的人更有可能取得较好的心理治疗效果。虽然能力与完整的人格稍有重叠，但是它主要涉及的是人们在生活中曾经能实现的东西。在其他各方面相同的情况下，如果一个人曾经利用他的才能和机会而在学术上、职业上以及社交上有所成就，那么在心理治疗中他同样有可能取得不错的疗效。这个观点是德瓦尔（Dewald，1971）提出来的，他是这样说的：
一个人越是具有瞄准目标不懈努力的特征，越是具有在各种各样的有风险的事业中取胜的特征，那么这个人就越可能在治疗过程中不断努力，并最终取得更大的成功。（p?116）
其二是，具有中等及以上智力水平和智力技能的人比天赋不太好的人更能取得较好的治疗效果。特别是对于以言语交流和观念交流的心理为中心的治疗来说，具有言语和概念形成的能力在这样的治疗中很可能有助于治疗过程的进展（加菲尔德，1994）。但是，患者的这种特征在个案诊断评估的使用中需要特别谨慎。智力和治疗效果之间虽然可能有一定的积极的关系，但是较高的智力水平并不一定意味着会产生较好的治疗效果。（三）与治疗结果无关的特征
患者 患者特征对治疗结果的影响(3)
一般来说，诸如年龄、性别、种族、婚姻状况和社会阶层等的人口统计学特征与心理治疗效果是无关的，而且与一个人能否从心理治疗中获益关系不大或者毫无关系。在这些特征中，年龄、种族和社会阶层尚需作进一步的讨论，因为这些特征有时还是被用来预测心理治疗的效果。
1?年龄
有这样一种较弱的趋势，年轻的患者与年长的患者相比，可能从心理治疗中获益更多。这可能是因为他们没有太多的定式，没有太多固定的责任和不可更改的决定，可以更自由地去反思自己的观点，去规划未来，可以重新安排自己优先做的事情，给自己找到新的方向。但是总的来说，几乎没有研究结果证明心理治疗的效果与年龄有关（加菲尔德，1994），而且如何对年长的患者进行有效的心理治疗在许多文献中也都有论述。有关对老年人心理治疗的典型的讨论，可以参看亨兹（Hinze，1987），奈特（Knight，1996），奈特、凯利和盖茨（Knight,Kelly&Gatz,1992），涅米罗夫和科拉鲁索（Nemiroff＆Colarusso，1985），泰瑞和洛格斯登（Teri＆Logsdon，1992）以及蔡瑞德和奈特（Zarit＆Knight，1996）。
2?种族
对少数民族群体的心理问题的关注包括：（1）前来进行心理20治疗的美国黑人、西班牙裔和亚裔患者，特别是那些母语非英语的患者，其需要和态度同本土人有所不同；（2）成功治疗这些人需要新的理论和方法；（3）要取得好的治疗效果要求治疗师也来自于患者所在的少数民族群体。但是与前面的关注相反，大多数的研究结果却显示了另外一种情况。少数民族群体成员接受心理治疗的需要和态度因个体而不同，而不是因文化而不同。另外就是他们的需要和态度也与大多数人的需要和态度不同；如果目前的理论和方法可以满足个别患者的需要，那么这种技术和方法也可以像适用于大多数人那样适用于少数民族；治疗师的种族背景，只有在影响到他们移情于某个患者时或者对患者维持积极的态度时，才会对治疗结果有所影响。因此，只要种族差异不妨碍治疗师了解患者和对患者文化背景的觉察，只要治疗师始终把患者看成是有价值的人，那么患者的种族起源就不会影响到他们从心理治疗中受益。关于种族特征和ethnicity对心理治疗结果的影响，阿科斯塔、山本五十六和埃文斯（Acosta，Yamamoto＆Evans，1982），亚彭德、里弗斯和沃尔（Aponte，Rivers＆Wohl，1995），卡特（Carter，1995），卡萨斯（Casas，1995），梅斯和阿尔比（Mays＆Albee，1992），佩雷斯、莫斯科威兹和贾维尔（Perez，Moskowitz＆Javier，1996），邦特洛特、卡萨斯、铃木和亚历山大（Ponterotto，Casas，Suzuki＆Alexander，1995），拉米雷斯（Ramirez，1991），休、藤野、胡、竹内和赞恩（Sue，Fujino，Hu，Takeuchi＆Zane，1991）以及萨亚斯、托里斯、马尔科姆和德罗齐埃（Zayas，Torres，Malcolm＆DesRosiers，1996）都描述过相关的概念和研究。
正如上面最后一句话所暗示的，如果治疗师因缺乏文化的敏感性而没能同患者建立良好关系的话，那么这种对少数民族成员的心理治疗就有可能失败。虽然一般对少数民族的患者来讲，只要他们参与到治疗中来，那么他们就有可能像其他人一样从心理治疗中受益。但有研究显示，少数民族成员可能会更早地放弃治疗，而且花在治疗上的时间也相对较少。这项研究在本页的注释中有所涉及，而且加菲尔德（1994）对该研究作过评论，另外还有许多作者也作过注释。
3?社会阶层
传统观点认为，心理治疗只不过是中层和上层社会经济群体成员选择的一种治疗，而工薪阶层由于缺乏必要的阅历、内省、心理学素养和表达能力，而不能有效地参与到心理治疗中来。结果，人们更容易推荐中层和上层社会地位的人去接受心理治疗，而且预测他们在治疗中会做得更好。参见Garb,1997。与该观点相反的是，过去和目前的一些研究评论却认为，社会经济地位和治疗效果之间尚未表现出明确的关系。与少数民族成员类似，社会经济地位较低的人也有较早放弃治疗和接受治疗时间较短这一趋势。与少数民族的患者一样，那些接受心理治疗的蓝领和经济上处于弱势的患者也能从治疗中受益，只要参与治疗的频率和次数像那些经济和教育水平更好的患者一样，况且在美国收入水平和接受心理治疗并没有关系。参见Garfield，1994；Jones，Hall＆Parke(1991）；Lorion，1973，1978；Olfson＆Pincus，1994；Wierzbicki&Pekarik，1993。
另外，不管怎样，治疗师总是要负起一定的责任，就是敏锐地发现患者的生活和工作背景以及使自己富有成效地参与到治疗工作中从而满足患者的需要。但是不论患者的人口统计学特征怎样，治疗师都可以提供条件增加患者获得良好疗效的可能性。从这一点上讲，该章讨论的诸多患者变量是与治疗师可以建立的治疗联盟相互作用的。下一章我们将讨论有助于产生良好的治疗效果的治疗师的特征。
