心理治疗的法则 C/2, by Weiner, 四川人民2007

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(美)韦纳Weiner 著,周博林 译
四川人民出版社 2007-2

38.00

心理治疗中的关系:移情 对移情的考察和解释

我们在本章开始时就说过,考察和解释移情反应对于心理治疗的进步非常有帮助。乔伊斯和派珀(Joyce&Piper,1993);鲁波斯基(Luborskyetal?等人1990);以及派珀、麦卡勒姆、阿齐姆和乔伊斯(Piper,McCallum,Azim&Joyce,1993)都报告了证明良好的移情解释的有效性和有利影响的研究。在斯特鲁普(Strupp,1996b)看来,从心理治疗的研究和实践得到的显著经验是,在成功的案例中,由技能熟练的治疗师管理患者-治疗师关系的重要作用。为了设计一种有效的对移情表现的解释顺序,治疗师应该严格地遵守在第八章中提出的一般的解释原则。这些指导方针可以通过阐述几大问题来详细解释移情现象。这几大问题是,用患者行为的哪一方面来解释,何时作出解释,如何构建解释顺序。(一)选择移情的某些方面进行解释

虽然并没有哪一方面的移情总可以被解释,或者总是不能被解释,但是在移情的解释中有两个观点。这两个观点是,(1)对移情中消极态度的解释比对积极态度的解释更为有利。(2)对相对直接的移情表现的解释比对相对间接的移情表现的解释更为有利。

对患者对治疗师的积极的感情进行解释有一些潜在的不利因素。首先,因为所有的解释无疑都是特别重要并且富有挑战性的,而且对正移情的解释有可能被认为是贬损和拒绝。我们可以想象,如果一名患者说:“很高兴每周都可以见到你”,而且他可能继续以一种富有成效和毫无阻抗的方式谈论与治疗相关的一些问题。对于治疗师打断谈话去评估这种不经意的话——比如,通过揭露这句话的虚假(患者毕竟应该关注个人问题,而不是使自己愉快),或者揭露这句话的潜在含义(患者可能把以前真实感受到的对其他人的感情移置到治疗师身上)——无异于打了患者一耳光。患者会感到自己很愚蠢,他们会感到这种礼仪对治疗师来说无关紧要和毫无意义,而且还会感到他的话唯一的价值就是隐藏在其后的潜在动机(比如,“你为什么感到有必要对我这样说呢?”)。

我们很少能通过考察短暂的移情表现而得到很大的收获,而且当移情表现较为积极时,这样做有可能伤害患者的自尊和降低他们参与治疗的热情。适度的正移情对于治疗的作用难以通过解释得到满足,尤其是当解释难以对患者的负性情绪作出正确的评价时。

第二,因为解释表达了对患者思想和感情特别有兴趣,而对正移情的考察可能会产生引导性的影响。举例来说,如果患者说,“很高兴来见你”,而治疗师愉快地微笑着,身体前倾,并对患者说,“告诉我更多的情况”。治疗师这样做只能是表明,在听到患者说一些他们之间美好的事情时自己感到高兴。因为这种高兴之情可能暗示,治疗师是全身心地而不仅仅是职业性地投入到了治疗关系中去,所以表达对患者的正移情的兴趣,这可能会引导患者采取继续去感受和报告积极的态度,并期望治疗师不久会给予回应。这种引导会产生负面作用,会使正移情的程度达到顶点,从而使患者产生阻抗,而且当患者意识到治疗师并不愿意给予回应时就会产生更加严重的负移情。

另一方面,虽然唤起对正移情的注意可能不好,但是这并不能说明在可能威胁到工作联盟的时候还要忽视他们。举例来说,假设有一个患者虽然有大量的正移情表现,但是他在心理治疗中正取得很大的进步。假设一患者询问治疗师的年龄,而且还表现出如果得不到坦率的回答的话,他会很失望的,或者假设该患者明显在回避一些很可能讨论起来痛苦或令人难堪的重要问题。为了维护患者在治疗情境中的积极情感,所以在第一个例子中治疗师应该告诉患者他的年龄,而在第二个例子中治疗师应该回避那个重要的问题。在这两个例子中,治疗师都应该作出让步,虽然这样违反了治疗合同的规定;也就是说,治疗师的行为主要是帮助患者维持当前的良好感觉,而不是促进自我理解的加深。如果治疗师完全被患者的正移情所吸引,以至于他竭尽所能去维持患者的正移情,那么治疗师就没有承担起责任。

关注正移情可能导致对患者的拒绝和引导,产生潜在的不利因素,但是在负移情的解释中却完全不是这样。因为存在负移情的患者已经感到自己不适应治疗关系,对这些负面情绪进行的探究,不会对增加患者维持治疗关系的热情。另外,因为正确的解释证明了治疗师对患者的关切和移情所产生的作用,所以他们在强化患者的积极态度时不太可能同样地加强患者的消极态度。相反,当负移情正在治疗中引发不愉快的交流时,或者有彻底地破坏治疗的危险时,对移情行为的及时解释可能会引起患者自我理解的加强,还可能在一段时间内使患者较为愉快并重新参与到治疗工作中来。

对于认为把直接的移情表现作为主要的解释对象更为有利这个问题,解释顺序应该优先放在与患者的情感和态度联系相对更明确和紧密的移情行为上,这个问题是接着第页的讨论进行的。前面描述过,直接性有不同的水平,这就意味着对于治疗师的装饰品和职业的暗示性的行为和评论不是移情解释的主要对象。当迟到或者谈论心理治疗的消极结果达到一定程度时,可以被解释为一种阻抗,但是与性格阻抗、内容阻抗或者对改变的阻抗中的行为的可能资源相比,这些阻抗行为的移情资源可能相对遥远,而且提供的可用于解释的重要内容也较少。

另一方面,对于治疗师的个人评论以及公开表达的对治疗师的情感和态度,直接表明了移情反应的存在,并且精确表明了许多这些反应的性质和强度。所以,对于这些行为的移情解释更可能是正确的,更容易证明,更容易为患者所认识。相应地,移情解释的主要对象就应该是相对直接的移情表现,而对相对间接的移情表现进行解释时就需要保守一点。(二)确定解释移情的时间

与一般的解释一样,作出移情解释的时间,应该是患者能够意识到并且能去考虑这些解释的时候,应该是治疗师已经合理地确定并且准备去证明这些解释的时候。另外,两次移情解释之间的间隔不能太接近,而且移情解释之后还应该有足够的讨论机会。在对解释进行陈述时,为了达到适时和适当的目标,有一些一般的要求需要遵守,除此之外,移情解释主要是要满足时间上的要求,(1)移情正在产生明显的阻抗时,(2)移情反应足以被证明达到中等强度,但是又没有达到难以忍受的程度时,(3)解释序列中很可能产生重要的信息时。

1?移情何时产生明显的阻抗?

如果说移情把患者的注意从需要得到帮助的问题上转移开来的话,那么所有的移情反应都会产生一些阻抗。但是,正如阻抗需要达到一定程度之后才可以进行有效的解释一样,移情只有在它显著地阻碍了患者谈论自己以及自己的问题时,才能够进行最好的解释。举例来说明这个问题。假设在一次咨询时治疗师迟到了,而咨询中一名男性患者说他对人们的期望太高了,并且举例子说,当某个人让他等待时他就会有一种特别愤怒的倾向。假设他举完这个例子之后,继续自由地和有针对性地谈论他的人际关系问题。那么在这种情境中,治疗师可能合情合理地给出下面的移情解释:“我想知道,对于我今天迟到,从而让你久等,你是否感到恼怒呢?”但是,因为患者的愤怒程度并不够强而没有直接表达出来,或者说并没有阻碍他继续接受治疗,所以这样一个解释的影响很小或者根本没有影响。只有该患者对于治疗师的迟到相当愤怒而不愿意再谈任何问题,或者以其他方式表现出显著的阻抗时,才能够帮助患者认识到自己移情行为的异常,并值得去考察。

我们需要及时作出移情解释,这不仅仅是因为移情解释的潜在影响会因此而加强,而且在短暂的阻抗背景下,解释移情还有一些不利因素。但是有一点是明确的,治疗师越是打断富有成效的、目标取向的行为去解释那些产生的阻抗最小的移情成分,那么患者就越可能感到治疗师吹毛求疵,就越可能感到治疗师对他们试图报告的现实生活事件和经历的重要性不够敏感。关于移情解释的适时性,并不是所有的治疗师都认为一定要有显著的阻抗表现时才可以进行解释。比如说,吉尔(Gill,1982)鼓励在治疗早期就开始而不管是否有明显的阻抗表现,利用每一个可能的机会对患者言行的阻抗含义进行解释。大概在一定程度上受到了吉尔的影响,科恩伯格(Kernberg,1993)观察发现,当前的动态心理治疗实践更加关注这一点,而且对移情现象的解释也比传统的更早。不过,人们一般仍然认可这里提出的观点,就是在阻抗达到足够的程度的背景下才能够进行移情解释,而且这时移情解释才能被最有效地利用,另外人们还认可,早期的移情解释应该只能以粗略的方式进行,使治疗关系得到合理的关注,而不能用于挖掘患者的潜在情感(参看Levy,1990,ch?5)。

2?移情何时达到中等强度?

要对移情中的态度、情感和冲动进行解释,一般应该有所延迟,直到这些反应对患者来说已经足够强,从而可以轻易地意识到这些解释,并能把它们同治疗师的现实的反应区分开来。在前面的例子中,那个男性患者提到会对那些让他等待的人感到愤怒之后,继续富有成效地谈论他的问题,那么我们需要付出相当大的努力才能使他相信他是对治疗师的迟到而感到生气。即使该患者对此深信不疑,也很难说治疗师的行动缓慢引起对他的愤怒在这种情境下是不合适的,因此值得对此进行考察。

移情达到一定的强度才能产生相对直接的行为表现,从而导致阻抗行为的产生,这在移情反应能够被有效地解释之前是必需的。另一方面,移情需要达到可以解释的强度,但是一旦移情反应的强度超出了工作联盟的限度就必须马上停止。但是即使治疗规划中允许移情性神经质产生,我们也不能够允许某一个单独的反应或者是一系列的反应达到如此强烈的程度,以至于患者不再试图去理解自我。如果患者只是想同治疗师发生性关系,或者对治疗师相当生气,从而拒绝治疗,那么这时患者的移情强度就应该在它们仍然处于形成阶段的时候,通过对积极和消极情感的解释来加以释放。

当移情只是间接地被表达而且患者并没有意识到的时候,对移情强度的正确评估是特别重要的。譬如,有这样一名患者,他小心谨慎地避免同治疗师谈论任何个人问题,但是却给治疗师带礼物,他会“不小心”把带的东西落在治疗师的办公室,另外他还开始喜欢上了治疗师的某些独特的习惯,那么该患者的正移情可能就有些不太合适了。因为这些行为反映了情感强度不甚合适,因此我们需要解释它们,虽然前面说过这些正移情的间接表现通常不是优先的解释对象。另外,与此相似。强烈的消极态度的间接表现也应该在移情达到破坏性的强度之前加以认识并作出反应。

下面我们总结一下解释移情需要注意的事项。温和的正移情的间接表现最不需要关注,而强烈的负移情的直接表现最需要加以关注。在正移情逐渐变为负移情的时候,当温和的移情反应达到中等强度,且间接的移情变得越来越直接时,解释移情的适当性和潜在的可利用性就增加了。

3?解释顺序中何时可能产生重要信息?

一般说来,从构想合理、时间及时、措辞恰当的解释中,我们总可以学到一些东西。在一个需要进行解释的情境中,针对患者行为中的移情成分进行的解释,与患者行为中有可能被解释的其他方面相比,可能会或多或少提供一些信息。与移情反应的情感基调、直接性和强度无关,在选择进行解释之前,我们主要权衡的是移情反应的信息价值。

在阐明移情反应的“信息价值”的含义之前,我们首先必须强调,对移情的解释并不意味着移情在心理治疗过程中就此结束,它仍会在任何可能的时候出现。另外,移情解释是一种促使心理治疗进步的工具,在有助于降低阻抗的时候以及在确定患者人际生活的某些方面的时候,而且如果不这样做就可能忽视这些方面的信息的时候,就需要使用这种工具。因为存在一些阻抗,而移情成分在其中起的作用并不大,并且还存在一些移情表现,它们除了患者已经意识到的东西之外什么也揭示不出来,在某些情境下,即使对移情的解释顺序进行选择存在可能性,也很难做到。

前面的那个迟到的治疗师和容易被等待激怒的患者的那个例子,也可以用来举例说明这两种环境,在这两种环境中移情解释不会提供重要的信息。该例子中的患者,在说完如果有人让他等待的话他会很生气之后,就继续自由地、有针对性地谈论他的人际关系问题,而且他的这种富有成效的工作方式避免了治疗师的干预。但是,如果我们假设该患者接下来是这样说的:“我记得上周有一次……我甚至不太愿意回想这件事……我想就根本不是这么一回事。”那么,他的评论就有暗示性的阻抗,而且需要进行解释,但是这种解释仍然不是对移情的解释。这种类型的阻抗很可能表现为“我甚至不太愿意回想这件事”,这是一种对内容的抗拒,而不是移情阻抗。因此,即使对患者行为的某些方面的移情解释是恰当的,该例子中的移情解释对于患者理解和解决当前的阻抗也不会有什么大的作用。

至于该例子中患者已经意识到的问题,从他因治疗师的迟到而对治疗师感到生气可以得出的主要推论是,因为他对人们的期望太高,所以人际交往情境中通常容易感到愤怒——而这正是他继续想说的,治疗干预并没有给他带来好处。因此,当移情反应反映的是患者已经完全觉察到并能够进行自由讨论的人际交往态度和倾向的时候,插入一些解释基本不会提供什么有用的信息。

心理治疗中的关系:移情 对移情的考察和解释(3)

另一方面,有的行为中包含移情性阻抗或者一些前面未谈及的人际关系态度,对这些行为进行移情解释,可以从中了解到相当多的潜在信息。假设前面例子中的患者开始咨询的时间比原先预定的时间晚了5分钟,他默默地坐了一会儿后说:“我想说一说关于今天的事情,但是我现在并不想这样——我对你感到很生气。”因为这种反映撇开了治疗工作,所以它就可能包含有移情成分。另外,因为患者对治疗师的感情阻碍了他进行积极治疗而成为当前的主要问题,所以这种移情会引发阻抗。

进一步讲,因为迟到5分钟而导致患者生气——就好像是说“你太卑劣了,我不再和你谈话了”——预示了该患者对治疗以外的类似情境的反应过于强烈。因此,重点解释患者的夸张和不适应的反应有助于减轻患者的阻抗和帮助患者认识到是他的人格倾向限制了他在人际交往中的愉快感和有效性。

(三)构建针对移情的解释序列

对移情反应的有效解释需要一系列的干预,从而帮助患者澄清、考察和理解那些受到他们对治疗师的不现实的情感、态度和冲动影响的行为的特点。对于解释移情的具体程序,我们必须记住,只有在前面讨论过的有关解释什么以及如何解释的标准令人满意的时候,如何解释移情这个问题才会有意义。

1?澄清移情反应

相对直接的移情表现往往适合解释,治疗师对于相对直接的移情表现的第一反应应该是,澄清这些表现是对现实的扭曲以及这些表现相应地满足了患者的好奇心和注意。如前所述,移情行为条件下的扭曲可能包括对治疗师或者治疗合同的错误感知,应通过两种可能性来帮助患者意识到他们的移情性反应是一种反常的行为。

当一个移情反应包含对治疗师的错误感知的时候,治疗师的任务就是指出患者的感知是如何与现实发生偏差的。下面有两个例子,这两个例子性质相似,而且都发生在咨询开始的时候。这两个例子阐明了最初对相对直接的移情表现的澄清:

患者:看起来你今天心情不好,好像是准备把我的头咬下来的样子。

治疗师:何以见得?

患者:我不知道。我只是觉得没有激情,好像你心情不好,或者对我感到失望。

治疗师:我不觉得我现在的心情不好,而且我也没有对你感到失望。我想知道是否可能有其他原因使你对我产生了那样的感觉。

患者:(停顿,看起来若有所思)嗯,我想可能是。我想起来一些事情,我想应该告诉你,但是我不知道你会怎样看待这个问题。(停顿)我已经决定和男朋友一起生活,而我的想法你可能不会赞成。

患者:(很长的停顿)我不知道今天该说什么。(停顿)似乎很难开始。(停顿)你看起来紧张而且焦虑

治疗师:你是说,你认为谈话很难进行,而且我看起来又紧张又焦虑。

患者:(迅速而且大声地)哦,是这样的,我敢说我谈话没有任何问题——(突然停止,然后较为温和地继续进行)我想你是对的。我感到焦虑是因为我需要告诉你一些已经发生的事情,而我担心你会对它们说什么。

这两个例子表现的都是心理治疗过程的内容。它们都是关于阻抗的例子,而且都表现为不愿意进行谈话;两者的阻抗都明确地源自于移情关注(transferenceconcerns),也就是对于治疗师会怎样想以及会有什么反应的担忧;两者的移情反应都是相对积极的,都是想获得治疗师的肯定。在第一个例子中,患者谈到和男朋友一起生活时可能有微妙的引诱的意思(试图引起治疗师的嫉妒或者性幻想),或者可能有一些无意识移情反应。

当移情曲解了治疗合同的时候,治疗师首先需要把患者的情感和最初合同中的相关条款加以对比。和通常情况一样,我们假设患者指责治疗师说话太少,不给出建议或者不回答问题。那么治疗师应该作出如下的反应:

你说你对我感到恼怒,是因为我不告诉你应该做什么,似乎我没有用心去帮助你。但是在进行心理治疗前我们已经达成一致,我是要帮助你更好地理解自我,从而使你可以自己决定应该做什么,而不是由我建议。所以除了我做的事情,一定还有其他原因使你对我感到恼怒。

同例子中的阻抗行为一样,此类在治疗中期产生的移情现象,强调了明确的、相互认可的治疗合同的重要性。如果没有事先达成一致的协议以供必要时参考,那么在帮助患者认识移情反应是不合理的情感和态度在现实的治疗情境中的具体表现时,治疗师会有很大的难度。只有我们能够向患者证明,他们的移情行为是不现实的,是因为其他的原因,而不是表面上的原因,那么这种行为才能被有效地加以利用,从而促进患者的自我理解。

2?考察移情反应

只有移情反应被充分地证明,患者开始认识到移情反应的产生并不是因为目前的现实,因而值得去进一步理解的时候,我们才应该考察产生移情反应的可能原因和含义。举例来说,假设一名女性患者非常的生气,而且毫无证据地控诉治疗师不关心她。是什么使得该患者感到生气,而且与当前经验相联系的幻想是什么?不管过去还是目前,是在什么样的情境中,她因为别人不关心她而大为生气?她通常对于其他什么人感到生气以及她生气时主要是如何表现的?这些问题以及类似问题的答案有助于阐明最初的移情是人际冲突再现的例子,也有助于确定被移置到治疗师身上患者对生活中重要人物的潜在情感和态度。

对移情反应的维度、历史以及更普遍的表现的考察,会受到患者对自己过去事件的回忆并加以报告的程度的限制。适当的解释以及要求患者进行联想可能会增加患者回忆和报告过去事件的程度,从而增加对移情反应的考察深度,但是当患者已经尽可能地思考了所有有关移情反应的思想时,考察就应该暂时停止,直到一些进一步的表现发生。

3?理解移情反应

当对移情行为的考察已经提供足够的信息,从而可以进行适当解释的时候,就应该通过讲解一般的人际经历,来帮助患者理解他们的移情经验。在这个过程中,关键是要帮助患者从移情反应中归纳出以前他们未意识到的,但影响了他们移情行为的,对其他人的态度、情感和冲动。

解释的目标是帮助患者利用治疗关系干预他们的一般人际经验。这些解释可以关注患者生活中过去或者当前的事件。下面举例来说明在重新体验过去的人际经验时对移情的使用。考虑下面的一名女性患者和一名男性治疗师之间的交流。该女性患者长期以来为自卑困扰,特别是在与男性交流时更是如此,而且我们已经澄清该患者对男性治疗师的一些消极反应就是移情。

心理治疗中的关系:移情 对移情的考察和解释(4)

患者:既然你已经指出来了,我明白你的行为与平时没什么不同,而且你的脸上很可能根本没什么表情。但是今天当我开始讲话的时候,我确实感到你有一些高傲的表情,好像在嘲笑我,而且这使我感到非常的糟糕。我从哪里得到了那样的印象呢?

治疗师:我想知道你生活中还有什么人给过你同样的印象。

患者:其他人?让我想想。(停顿)嗨,我已经好长时间没有考虑过这个问题了,而且我现在也不想去想它,不过我的父亲过去总是那样对我。在我想要告诉他一些事情,或者谈一些我引以为豪的事情的时候,他总是什么也不说,只是脸上露出自鸣得意的微笑,摆出嘲弄和傲慢的样子,这使我感到我是一个不重要的小人物。这对我有影响吗——我从来不知道是感到更生气还是更沮丧,我想我都感受到了。

治疗师:这么说你产生那样的反应,就好像我是你的父亲,而你还是那个小女孩。

患者:这似乎有点可笑,不过确实是这样。

治疗师:你现在是一个成年女性了,但是仍在男性面前感到自卑,这是因为你仍然把自己看做是一个不重要的小女孩,仍然把男性看做是高傲的,像你父亲那样。

在这个例子中,移情现象作为一条线索,引出了患者过去生活中的真实经历,而正是这种经历导致了她成年后的心理问题,治疗师能够帮助她回想并重新体验儿时一些相关的而且尚未解决的冲突。在该例子中,还可以做得更好一点的,就是鼓励患者更深入地探索有关她父亲的记忆,并且挖掘出更多的被压抑的情感,而不是像例子中那样直接地进行移情解释。如同对移情的解释一样,对过去经历的再加工并不是心理治疗的结束,而只是一种加强自我理解和促进目前的积极行为的手段。例子中的重点有两个,一是通过解释她对治疗师的歪曲的感知,帮助患者回答她的相关问题(“我从哪里产生了那样的印象”)。二是帮助患者认识到,她当前经验中的类似的扭曲是在童年时期遗留下来的情感和态度的基础上产生的,而当这些扭曲在现实中被证明是合理时,就很可能对她与男性交往中形成障碍产生一定影响。

我们可以以极为相似的方式使用移情反应去直接概括当前的治疗以外的人际关系,而不需要通过回想过去的事件来进行。假设在前面的那个例子中,治疗师没有说“我想知道你生活中还有什么人给过你同样的印象”,而是说:“如果你在这里产生了这样的印象,那么肯定还在其他的情境下,你也产生了相似的反应,但是这种反应是缺乏现实基础的。”然后,患者可能开始谈论当前一些同男性的关系,并认识到她确实容易在不具有真正原因的情况下感到自卑,正如他对治疗师那样。

在该例子的后一种假设中,治疗师帮助患者认识了她是如何歪曲了当前的人际经验;而在该例子的前一种假设中,在对移情进行概括之前先追溯到了移情的根源,治疗师帮助患者理解了她为什么以及如何误解了他人的态度。在对移情进行解释时是关注过去还是当前,取决于咨询的主要内容和治疗的强度。关于咨询内容,不管关注过去还是当前,都与患者的意识联系更紧密,因此可以更及时地进行。如果该例子中的患者一直在谈论童年的经历,或许一直在描述家庭成员,但是明显地遗漏了她的父亲,那么我们就可以据此来指导对她早期经验的移情反应的解释,并期望以前被压抑的对于她父亲的思想可以被激发出来。另一方面,如果该患者一直没有谈论童年,而只是不断地抱怨当前的人际交往障碍,那么我们就可以直接从移情来概括目前的人际关系。

对于治疗强度,我们应该牢记,与移情反应对患者当前行为的含义相比较,移情反应的根源更难于被患者意识到。因此,在相对揭露性的治疗方法中,探究移情过去的根源和说明它目前的影响可能是比较合适的,而在相对支持性的方法中,把对移情的解释限制在当前事件上可能会比较合适。

在规划治疗策略时,治疗师应该认识到,通过把移情反应归咎到目前的人际交往行为就可以充分满足患者的需要,而不管患者是否有兴趣和能力去揭示人际交往态度的根源。仅仅从患者的移情经验中使他们认识到当前误解了生活中的其他人,就足以帮助患者改善他们对别人的感知,从而解决他们的问题。治疗师必须认识到这样的进步也是有意义的,并不是患者所有的问题都需要追溯到最早的根源。当治疗的目标,像改变行为和自我态度的渴望,在关注移情反应的背景中得以满足的时候,就不需要继续去深究移情的根源了。对移情进行解释的这种观点,对于决定何时结束治疗有明显的含义。第十一章将要讨论治疗师在治疗关系中的作用,在第十二章我们将会讨论何时结束治疗的问题。