一例抑郁症患者预防复发阶段的CBT治疗
作者: 巴洛 / 12131次阅读 时间: 2013年7月24日
来源: 《心理障碍临床手册》 标签: CBT 抑郁症
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一例抑郁症患者预防复发阶段的CBT治疗

米歇尔,女,30岁,犹太裔妇女,房地产销售员,目前已停止工作,已婚,结婚6年,丈夫吉姆是一名天主教徒,在华尔街一家投资银行工作。

他们的婚姻一直很幸福,直达6-8个月前,得知自己未怀孕后,米歇尔不可控制地大哭起来,为此主动预约来访。

BDI得分28分,中度抑郁。多模式生活史调查问卷中报告的主要问题是抑郁、对自我不快乐、感到不被人爱、不被人欣赏。同时也罗列出下列问题:拖延、退缩、注意力难以集中、睡眠障碍、哭泣和易发火。她会这样说:“我毫无价值,”“生命是空的,是一种浪费”以及“没什么好指望的”。

诊断为抑郁症。

米歇尔对其童年的家庭生活的记忆是粗略的。她记得她父亲很聪明,是个好的养家人,“几乎从不在家”。她的母亲在她记忆中很温和但表面上看起来很被动。她长大后不能和他们中的任何一位倾诉自己的问题,因为害怕被嘲笑,也因为害怕他们生气或更糟。对父亲尤其是这样。她有一个比她大两岁的姐姐,受到父母的宠爱,“她直到今天还是他们的心肝”。

米歇尔在开始和男孩约会,并且在失恋后感到可怕的孤单和被抛弃之前,她没有“真正地”抑郁过。她以往有几次轻度的抑郁发作和至少一次重度的抑郁发作。看起来她与丈夫吉姆关系的波动变化激发了很多她在婚后和恋爱时的抑郁反应。先前的那次重度抑郁发作是由于吉姆在和她谈了几个月恋爱后提出分手引发的。她因此变得十分倦怠,无心继续学习,濒于退学。在家人建议下她在大学里一名心理咨询师那里接受治疗,尽管治疗有些效果,但她只有在和吉姆复合之后才完全康复,而治疗也没有继续下去。

18次治疗后,米歇尔BDI的得分降至17分,治疗师将治疗转换到了模式聚焦阶段。模式聚焦阶段的治疗通常在病人开始感到好转并希望继续改善其社会功能后进行。

就此此转换,他做了这样一个解释:

T:好的,米歇尔——现在你已经不再那么抑郁了,你能够起床,白天能够活到——我认为我们现在可以做的工作是去讨论你和你丈夫的问题。

P:是,是的,我想我们将不得不处理这一问题。

T:在我们要面对和讨论人际关系这一类问题时,我们要去看一看被称为图式的东西。图式是一种长期形成并存在的,在我们的生命中被一次又一次不断重复的东西。它们就像一个按钮或开关,一旦被按动了,我们就会对它们表现得非常情绪化。

P:哦,我想我丈夫知道怎样来案我的那个按钮。

T:是的,我想在我们这一部分的治疗中就是要努力去发现这些按钮到底是什么,是怎样的,他按动的是什么按钮,通过这些来帮助你更好地处理这些按钮。

治疗师发现她的主要问题是情感隔离,一个缺席的父亲,害怕自我表达和无价值感。治疗师假设米歇尔目前的问题——不能表达她对丈夫的需要和对婚姻的不安全——是与早期的不适应的失去联系和被拒绝的图式相联系的。根据图式理论,隔离是围绕着人对安全、稳定和可靠的人际关系的需要没有通过可预见的方式被满足的预期。拒绝是这样的一种信念,即一个人不会被别人接受或被别人爱。

在下面的治疗中,治疗师帮助米歇尔识别并且重新体验了她的被抛弃图式的起源。

T:米歇尔,现在请闭上你的眼睛,看一看你是否看到了什么东西或图像现在正进入你的脑海?告诉我你所看到的。

P:我一定要看到么?

T:是的,我们要的不是想法而是画面。可以是一个人,一个地方或是任何什么东西。就好像你在你的脑海里看一部电影

P:我还是想问为什么要这样做?

T:是这样的,如果你愿意的话,我们是想要发现感受你问题的核心,那些引发你问题的按钮,你现在还没有意识到他们是什么。就好像,刚才你告诉我,你感觉自己神经质但你并不知道你为什么会这样。我们经常发现当一个闭上眼睛的时候,他们会看到一些画面告诉他们为什么会神经质,为什么会感到紧张。所以这是一个不是通过直接的谈话,而是通过描绘画面来获得深入感受和认识的方法。

P:嗯,什么也没有。

T:请继续放松,有时候需要一些时间,你可以让它自然发生。不必感到抱歉。继续闭上眼睛,最终总会出现的。

P:为什么什么都没有出现?

T:是这样,这也没什么,如果什么也没有出现的话,我们先回来,过一会儿再做。

P:我看到了一些东西。我看到我的父亲离开房子。他不想和我一起进去。

T:你确实看到他离开房子了?

P:是的,他在房子外面,现在离开了,他知道我在房子里。他知道我想和他在一起,但他并不在乎和我在一起(哭泣)。

T:好的,他正在离开房子。他要去哪里?

P:我不知道,他就是想要离开我。

T:他知道你想要见到他么?

P:是的,他知道。但他像是要自己相信我不存在似的,我不值得他和我在一起。他总是让我感觉这样。

T:现在,米歇尔,现在请继续闭上眼睛,看一看能否想象一下吉姆,然后告诉我你看到了什么?

P:正如你所说的那样,我看到吉姆正走出家门,砰的一声关上门。他带着他的手提箱走出了家门,我只是一个人自己孤单地坐在家里。

T:就好像你和你的父亲那样——你的感觉是一样的。

P:是的,感觉确实是一样的。

基于这些联系,治疗师能够推测米歇尔目前受困扰于其丈夫关系的感受与其与父亲的感受是如此的相似,实际上是她与父亲痛苦关系的一种结果。在评估与教育的最后阶段,治疗师向病人解释了图式的意义,分享了他对病人病因的分析,并请病人给出反馈。

T:让我们从总结我们对刚才讨论的一些图式概念的理解开始,看看它们究竟是怎样影响你的生活的。通过回顾你早年的历史,通过一些问卷,想象和其他工作,我们识别出了3个主要图式:被抛弃、压制和有缺陷。

压制,你可能记得,是这样一种信念,你不能表达你对复仇感的恐惧。在你身上的表现就是有人会对你发火,并且最终会离开你。也就是说,如果你丈夫或你父亲对你不厌烦,或真的离开你的话,你不能要你想要的东西。

在你的压制图式之下的就是你的被抛弃图式——就是这样的一种感觉,别人要离开你,你不能要他们留下来。这就是为什么你会感到愤怒和恐惧,小时候是父亲,现在是被吉姆抛弃。

对你为什么会感到自己会被抛弃的原因的解释是,你感到某种我们还不知道的原因——你是有缺点的——这是一种感到自己有些坏,你是没有价值的,你很容易被人抛弃;因为你要你想要的东西,你就是令人讨厌的和坏的。这就让你相信,为什么吉姆会想要离开你——为什么,当你提出不同意见时,你已经看到他离开了家门。直到今天你应对你的害怕被抛弃的感觉的方法是压抑你的需要。

我这样的解释使你感到我们已经走到了正确的治疗轨道上了么?你觉得我说的对吗?这3个按钮或者说图式是被吉姆目前的状况激发了么?

米歇尔同意治疗师的解释,但还是坚持认为,“如果我提出什么要求,吉姆将会离开我。如果我什么都不要求,他就会很高兴和我在一起”。

为了为改变米歇尔的图式聚焦治疗做准备,治疗师向病人解释了早年图式的实质和改变图式的过程。尽管具有被抛弃感的病人会有一种去选择会激发他/她潜在的图式的人做伴侣以保持其图式的倾向,但是他们常常会过高地估计伴侣真的抛弃他们的可能性。因此,在转变阶段治疗师会先采取这样的一种认知策略:检查米歇尔对其婚姻感到不安全的证据,以及如果她泄露出对丈夫的需要,她的丈夫是否真的会想要离开他。

T:有没有这样的可能,基于我们刚才提到的这些图式——你有这样的感受,你是有缺陷的或人们将要离开你——你会倾向于夸大吉姆对你的关注。

P:如果真是这样就好了,但我不这么想。

T:好,让我们来看一看。你为什么觉得吉姆是关系你,忠于你的?

P:他说他爱我。他常常很喜欢看着我,和我在一起……他和我出去时常常赞美我,所以我知道他依恋我。他给我买非常好的礼物——戒指、珠宝、口袋书——周末的时候他到我出去。他会问我想要去哪里度假,我想他确实想着我。

T:有什么证据说明他要离开你么?

P:当我们约会时,他有几次离开了我。

T:这是在你们结婚之后么?

P:不是,在我们结婚之后他再没有离开过我。

T:他说过任何关于要离开你的话么?

P:没有。

治疗师运用图式抽认卡片表来与这些图式战斗。他指导米歇尔定期阅读这张卡片:

现在我相信我必须放弃想要一个孩子的想法,否则吉姆肯定会离开我。我这样想是因为我的服从、缺陷和被抛弃的图式。我之所以会出现这些信念是我的父亲不关注我,无论何时我想要和他在一起他总会让我感到有挫败的结果。现实的情况是,在我们结婚之后吉姆从未离开过我,即使是在我们恋爱的时候,每次他离开我后都会回来。我又很多证据证明吉姆很关注我、爱我、不会离开我。这些证据是:他说他爱我,和我在一起10年了,他给我买我想要的礼物;他和我一起在周末去度假;他从未想要一个人去度假;如果我离开的话他会担心我;他的家人对我很满意。有一次我坚持搬到郊区去住,他很生气但还是屈服了,并没有因此离开我。因此我可以告诉吉姆我想要什么,我相信他可能并不会因此而离开我。

然后治疗师进一步运用经验练习来帮助米歇尔松弛其图式。

T:你能想象你的父亲正从你身走,你要他回来和你呆一段时间么?

P:“爸爸,爸爸,爸爸,我想你回来和我玩。”

T:他说什么?

P:他假装没有听到,还是径自走开了。

T:现在你能不能大声说出他的想法呢?

P:(像父亲一样)“她又在那里叫了,想要我和她一起玩。她要得太多了,她要得那么多,这一定是她有什么不对。”

T:你已经是个成人了,现在你知道了他的想法,你想对他说什么么?

P:(对父亲)“我很生你的气,你怎么能这样想我。”

T:好的,请继续告诉他你的感受和你的想法。

P:好。(对父亲)“我是你的女儿。我不是一个宠物。我想和你在一起只是因为我爱你,和你在一起我感觉很好。我是你的女儿,我希望你是爱我的,想要和我在一起。你是一个坏父亲,因为你不是这样的。”

在下面的治疗中,治疗师帮助米歇尔看到在一次治疗时解释图式保持概念的治疗会谈中,缺陷图是怎样被激发的。

T:关于图式的一个不太好的情况是它们很顽固,尽管它们让人不愉快。人们会倾向于保持一种自己熟悉的信念,而不是改变为一个新的不同信念。即便熟悉的信念是令人痛苦的,让人感到不高兴的,人们还是会觉得保持熟悉的比新的不同的信念更舒服。

P:我这样对待自己真是很傻。我会这样对待自己这使我感到很可怕。

T:“可怕”一次意味着你在抱怨自己,或者“可怕”就像是在这样说,你就这么干?

P:是的,这两个说法都对,现在你也看到了,我真的是很傻。

T:嗯,现在请你先不考虑自己,而是站在一个客观的位置上看这个问题。如果每一个来我这儿接受治疗的病人都有一个图式,他们都像你一样在一遍又一遍地重复这些图式。那么你是否认为我应该为他们存在这样的一些问题而认为他们很傻呢?

P:不,我确信你不会这样认为。但我确实认为你现在就是这样看我的。

T:好的,我想这里你是不是又运用了缺陷图式来反对自己,以证明你又做错了事情了。这就是你刚才所在的么?

P:是的,是的。

T:所以这是治疗中的另一个例子,你可以用它来看到自己是怎样将自己看做是一个低下的不充分的人的。我们也许可以在治疗情境中或治疗情境外,看到你觉得自己是愚蠢的或是被别人看做是愚蠢的,你可以这样问自己:等一下,这可能是我的图式起作用了。这可能不是亚瑟真正的意思,或者这不是吉姆真正的意思。

接下来,也就是最后一个步骤,转变由图式驱动的行为。就是要病人矫正那些在不断强化其图式的长期的行为模式,这样才能使他/她的生活获得改善。

T:有些什么事情你想要和吉姆一起做,但又因为害怕被他抛弃而不敢提出来的么?

P:我想有很多这样的事情,但我最想要的是性生活更多一些。但我不敢向他提出来,我怕烦着他。

T:你能想出一个办法使得你能告诉他你的想法,又能得到一个积极地或者至少是中性的回答,这样你就不会再和以前一样陷入你的图式么?

P:我可以依偎着他,吻他但不直接问题,而是暗示我真的很想和他做爱,我想要我们更亲密些。我会去吻他,抚摸他,诱惑他。

T:很好。如果把这个作为你的家庭作业,去依偎着他并暗示要做爱,你觉得怎么样?

P:这样很棒,我想这是你给我的最好的家庭作业。

在病人完成了她的家庭作业并获得了成功之后,她随后被鼓励来对丈夫不仅是提出性要求,也提出了想要养一个孩子并关怀他/她的要求。很快,她明显地改善了,感到了充分的自信,便结束了治疗。好久年过去了,我们偶然得知她已经有了一个孩子,她的婚姻看起来更幸福了,她再没有抑郁发作过。

摘自巴洛(美)等著,刘兴华等译,《心理障碍临床手册》(第三版),北京:中国轻工业出版社,2004


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