自杀干预研究：一个迫切需要发展的领域
Marsha M. Linehan, phd. ABPP
翻译：赵丞智 校对：叶敏捷 （北京回龙观医院 北京心理危机研究与干预中心 WHO自杀预防与培训协作中心）
译者按：
这篇文章发表在美国自杀学会主办的杂志《自杀与威胁生命行为》（Suicide and Life-Threatening Behavior）2008年第5期上面，作者Marsha M. Linehan是美国华盛顿大学行为研究与治疗门诊部主任，Linehan是一位在心理治疗领域非常有成就的女教授，她是辩证行为治疗（Dialectical behavior therapy）的创始人，辩证行为治疗属于认知行为治疗学派，主要的治疗对象是边缘型人格障碍，在临床上边缘型人格障碍的情绪和自杀问题向来是心理治疗师们不敢触及和难以治疗的问题，目前只有辨证行为治疗比较有效的解决了这两个问题。辩证行为治疗已经成为认知行为治疗的第三浪潮，它的治疗理念和吸收的治疗方法已近跳出了认知行为治疗的局限，融合了精神分析、东方禅宗的思想等，目前已近走在了现代心理治疗前沿。Linehan教授是一个激情澎湃的心理学家，本文中Linehan教授从循证的视角对目前处于不死不活、焦灼无效状态自杀干预和研究领域进行了有力的批评，并指出自杀预防的出路在于正对自杀个体的心理行为治疗方法的出现，目前亟待解决的问题是是构建自杀干预循证研究的领域。英文原文的语气和用词尖锐、犀利、批评，同时处处不乏证据、道理，又充满激情和号召力。译者尽量接近原文的语气，但感到力不从心，建议大家最好看原文。
大家在读这篇文献的时候要考虑到Linehan教授是PHD，心理学的教育背景。
根据WHO的估计，全世界每年死于自杀的人数是873，000（2006年9月WHO新闻发表的数据）。在全世界范围内，过去半个世纪中自杀率上升了60%（WHO，1996年）。此外，自杀未遂率是自杀率的10-20倍，至今并没有证据表明自杀未遂率有下降的趋势（WHO）。很显然，公共卫生系统所做的自杀预防和再自杀预防的工作已近失败了。自杀预防工作失败的原因毋庸置疑是复杂的，而且对自杀行为的治疗向来是相当不容易的。然而，之所以失败的一个主要因素是我们缺乏经验支持治疗自杀行为的干预方法。导致目前这种结果的原因是至今许多已近完成的研究课题中，针对自杀的治疗方法发展和评估令人难以置信的严重缺乏以及研究方法的不足。
时至今日还在指导自杀预防研究的主要自杀和自杀预防理论主张：自杀是某些精神障碍的一个症状，而且自杀预防需要对潜在的精神疾病进行治疗。虽然这是一个很诱人的理论模型，但是至今并没有非常有说服力的证据说明这种自杀行为的疾病模型可以指导有效的治疗自杀行为的干预方法，或者可以阻止自杀行为的发生。另外，尽管我们已经进行过成千上万个临床随机实验的研究，包括针对精神分裂症、抑郁症、焦虑障碍和物质滥用、以及通常与自杀行为有关系的其他精神障碍的干预效果的研究，许多研究排除掉了高危险自杀倾向的病人，但是还是有不少研究纳入了高危自杀倾向的病人作为研究对象。可是至今仍未有发表的随机实验结果表明针对精神障碍的干预能够明显地降低自杀未遂或自杀死亡的发生。
总的来说，减少精神分裂症、抑郁症、焦虑障碍、和物质滥用病人的症状并没有显示出能够减少自杀未遂或自杀的发生。
另外一种理论主张自杀行为应该被当做功能不良的和障碍的个体和社会行为来治疗。从这个视角来看，治疗需要直接针对自杀行为和引发自杀的原因而展开。新治疗方法的发展必须利用和转移到个体自杀和行为改变的科学理论和方法上。我们已经进行过了大量的药物治疗研究，一些特定的药物被声称对自杀行为有治疗效果（Draper & Hirsch reported in Hirsch,Walsh,& Draper,1983;Meltzer et al.,2003; Montgomery et al.,1979, referred to in Montgomery & Montgomey,1982; Verkes, Hengeveld, van der Mast,Fekkes,& Van Kempen,1998.）。其中报告与对照组相比较，有两个药物被认为能够明显降低自杀未遂的发生（Montegomery et al.,1979）。最著名的研究比较了氯氮平（clozapine）和奥氮平（olanzapine）（Meltzer et al., 2003）,发现在服用氯氮平组中自杀未遂的个体明显地减少了。
应用心理干预方法治疗自杀个体已经取得了非常大的发展。在最近的文献复习中，Katherine Comtois和我复习了32篇发表的随机心理治疗试验（或者说绝大部分是随机的研究），试验选择的被试都具有自杀行为，而且试验治疗是直接针对自杀行为（Comtois & Linehan，2006）。这些干预试验中有7个发现减少自杀未遂发生是有效果的（Comtois & Linehan，2006），其中有一个干预试验减少了自杀死亡的发生（Motto,1976;Motto & Bostrom,2001）。
在这里我们要说明三点。
首先，由于自杀行为可以导致很高的死亡率，如此众多的努力还没能够发展出有效的干预方法的现实是令人不可容忍的。我们目前所知道的如何治疗自杀行为的信念和临床学家、研究者和研究报告评审委员们普遍不愿意阻止所谓标准的（并没有被检验证实的）治疗方法实施的情景，已经成为发现有效治疗和干预方法的大敌。例如：高危自杀个体必须住院治疗，这一非常普遍的治疗标准妨碍了对高危自杀个体住院治疗方法可能的医源性治疗效果的验证。住院治疗能够挽救生命的信念是非常吸引人的，但这一信念至今依然是没有经过验证的假说。
其次，非常值得注意的是针对自杀行为的治疗方法要比那些针对假定潜在精神障碍的治疗方法对预防自杀更加有效。然而，我们的研究是有缺陷的。大量的随机试验设计是通过验证减轻高危自杀病人的抑郁症状是否能减少自杀行为的发生，这样的研究最终会导致什么样的结果呢？一个严格设计的、随机试验证明了锂盐确实能够真正降低那些具有高危自杀风险双相病人自杀行为的发生，这样的研究，即便仅仅是一个研究，又最终会导致什么样的结果呢？我们确实需要类似后者的研究试验！
再次，行为干预很显然地要比生物学干预更有效果。一直显示具有降低自杀死亡发生效果的治疗方法只有关怀性信件干预方法（the caring letters intervention，Motto，1976；Motto & Bostrom，2001），同时，能够在交叉独立情景下被重复验证有效减低自杀未遂发生的治疗方法只有辨证行为治疗（Dialectical behavior therapy；see Lieb,Zanarini,Linehan,& Bohus,2004）。而这两个有效的自杀预防干预方法都是行为（相对于生物学的）干预的方法。
我们必须做的更好。我们必须扩展和支持自杀干预研究。在治疗和评估方面资深自杀研究者有义务和责任推动这一研究领域的成长。为了努力改善目前的情景，我的同事和我在华盛顿大学的行为研究和治疗门诊部决定建立一个战略性的自杀干预工作组，目的是在自杀研究者中鼓励和推动发展新的和具有创造性的治疗方法和严格的治疗效果评估方法。主要的理念是指导年轻研究者，挑战既往的经验，和发现突破这一领域的方式，以便随着时间的发展，我们能够参与开辟一个高质量的自杀行为干预研究领域。许多在生前没有能够得到有效干预的自杀死亡者已经不再需要我们了，但是类似情况的活着的个体迫切需要我们这样做。
自杀干预策略（SIS）工作组于2006年在华盛顿大学召开了第一次一年两次的年会，共有三十一个人参加会议。或者开始计划或者是正在设计自杀研究方案与会的研究生、博士后和教授介绍了他们新的治疗思想，并且辩论了合适的治疗发展和评估方法学的问题。在Cheryl King 的领导下，会议的主要结果是提议开始系列发表有关自杀治疗研究的方法学和伦理主题的文章。下面的两篇由Hasley et al.和Fitzpatrick et al.写的文章是这个系列的头两篇文章。
我们承诺改善我们的领域，而且我们需要最好的干预学科学家，需要充满热情的年轻研究者，需要敏锐的已有发展治疗方法准备的临床科学家，需要最勇敢的伦理学家加入我们的团队。如果你想致力于这项工作，我鼓励你起步走近并加入我们。
参考文献：
Comtors, K. A., & Linehan, M.M.(2006).Psychosocial treatments of suicidal behaviors: A practice-friendly review. Journal of Clinical Psycbology,62,161-170.
Hirsch,S.R.,Walsh,C.,& Draper, R.(1983).The concept and efficacy of the treatment of parasuicide.Britisb Journal of Clinical Pbarmacology, 15(Suppl 2),189S-194S.
Lieb,K.,Zanarini,M.,Linehan,M.M.,& Bohous,M.(2004).Seminar section:Borderline personality disorder.The Lancet,364,453-461.
Meltzer,H.Y.,Alphs,L.,Green,A,I.,Altamure,A,C.,Anand,R.,Bertoldi,A.,et al.,(2003). Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia.Arcbives of General Psycbiatry, 60,82-91.
Montgomery,S.A.,Montgomery,D.B.,Rani,S.J.,Roy,D.,Shaw,P.H.,&Mcauley,R.(1979).Mainten-ance therapy in repeat suicidal behaviour:A placebo-controlled trial. Proceedings of the Tentb- Intional Congress for Suicide Preuention and Crisis Internation(pp. 227-229).Ottawa, Canada.
Montgomery ,D.,Roy,D.,& Montgomery,S.(1981).Mianserin in the prophylaxis of suicidal behavior:A double-blind placebo-controlled trial.Depression et Suicide, 786-790.
Motto,J.A.(1976).Suicide prevention for high-risk persons who refuse treatment.Suicide and Life-Tbreatening Bebavior,6,223-230.
Motto,J.A.,& Bostrom,A,G.(2001).A rndomized controlled trial of postcisis Suicide prevention.Psycbiatric Services,52,828-833.
World Health Organization .(1999).Figures and facts about suicide.Geneva,Switzerland:Author.
World Health Organization .(2006).Preventing suicide: A resource at work. Geneva.Switzerland:Author.
Verkes,R.J.,Hengeveld,M,W.,van der Mast,R.C.,Fekkes,D.,& Van Kempen,G,M.(1998).Mood correlates with blood serotonin,but not with glucose measures in patients with recurrent suicidal behavior. Psybiatry, 80,239-248.
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