厘清创伤后压力失调
重点提要
由于创伤后压力失调(PTSD)的界定标准过于宽松,导致越来越多的误诊,这标准也因此受到质疑。因为PTSD的概念有瑕疵,美国士兵在战争后回归平民生活的自然调适过程,可能被误认为是精神失调。遭到误诊的美国士兵接受了错误的治疗,但身处退伍军人管理局的慢性失能照护系统,他们也一筹莫展。
撰文多布斯(David Dobbs)翻译黄钰敏
科学人 2009
在2006年伊拉克战争最惨烈的时期,美国佛蒙特国民兵部队的史蒂文斯上尉退伍了,他从伊拉克拉玛迪返美,但不久后就出现「创伤后压力失调」(post-traumatic stress disorder, PTSD)的问题。
史蒂文斯的问题并不在于他有PTSD,而是他开始质疑PTSD:病情够真实,但是就诊断上来讲,他看到PTSD被随意、甚至危险地过度引用。史蒂文斯曾领导医护人员照顾一个有800位士兵的装甲旅,他的团队几乎每天都在照料受伤的美国士兵与伊拉克百姓,他也因此看到许多怵目惊心的景象。一回到家,他说自己也开始「多次在半夜里醒来,而且很清楚自己无法再入睡。」
他不感到惊讶,「我想人们回家后,将会有一段时间一直做噩梦。」但随着他开始追踪他的团队回到美国后的情况,他看到这些成员面对的大环境与医疗文化(尤其是美国退伍军人管理局),似乎反射性地把不好的回忆、噩梦以及其他忧虑苦恼等迹象当成是PTSD的指标。
抑郁、焦虑、社交障碍、重新融入社会等问题,或是只需要一些时间恢复的人区别开来。」他担心有很多人正被拉进一个与残障福利的体制,而陷入脑袋被重组、心灵被永久纠缠的自我景象当中。
史蒂文斯指出:「医生并未将那几个确实罹患PTSD的人,与其他正经历史蒂文斯现在是位医生助理,同时也是后备役的少校军官。他不是唯一忧心PTSD涵盖范围太广的人。在过去五年,长久以来对PTSD的基础概念与发生率的学术争辩越演越烈,这些争辩让创伤心理学的工作分歧,也搅乱了军事文化。起初由军事历史学家与一些心理学家提出的评论,现在则有不同领域的专家来推动,包括心理学、精神病学与流行病学界的大人物,在这当中有哥伦比亚大学的史毕哲(Robert L. Spitzer)与佛斯特(Michael B. First),他们曾参与审订美国精神医学协会的《精神疾病诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM)第三与第四版,还有约翰霍普金斯大学精神病学系的前任系主任麦克修(Paul McHugh)、密西根州立大学的流行病学家布瑞斯劳(Naomi Breslau),以及哈佛大学的心理学家麦克纳利(Richard J. McNally),他是记忆与创伤动力学的权威,可能也是这些评论家当中最具说服力的一位。他们主张:PTSD的诊断标准有缺陷且过时,而这个架构被过度引用,所以习惯将抑郁、焦虑,甚至正常的调适过程,都误诊为一个独特且格外顽强的疾病。
苦恼可能是对痛苦或伤亡的正常反应,也可能是心灵创伤无法完全痊愈的征兆。对PTSD诊断标准提出批评的人(包括许多士兵)认为,退伍军人的自然调适过程,经常被误贴上失能的标签。
重新界定PTSD的定义及适用范围,将影响数十亿美元的经费、精神病学的诊断架构,以及大规模提供治疗与残障福利的效能,更重要的是,这将会对美国数十万名退伍军人及其他PTSD患者的心理健康与未来生活产生重大影响。这项改革的阻力来自传统观念、顽固的文化抗拒,以及创伤心理学的基本概念。然而,就如史毕哲最近强调的,该是「将PTSD从自身拯救出来」的时候了。
撒下一张较大的网
1990年发表的美国越战退伍军人再调适调查(NVVRS)是PTSD发生率的重要研究,但批评者认为,从研究中的病患人数就可看出PTSD的诊断标准过于宽松。这项调查在1988年结束调查,对象涵盖了1000多位男性越战退伍军人,结果显示,15.4%的人在调查当时有PTSD,31%的人在越战后的某段时间曾有PTSD。自此之后,31%就成为退伍军人PTSD发生率的标准值。
然而在2006年,哥伦比亚大学的流行病学教授多伦文德(BruceP.Dohrenwend)为了解决与这项研究有关的恼人问题,重新整理了研究数据。当他筛除内容不完整的诊断记录之后,发现在调查当时的PTSD发生率为9%,一生中的发生率则为18%。
麦克纳利和其他人一样对多伦文德的研究相当赞许,但在多伦文德的研究发表后不久,麦克纳利坚称多伦文德的数据还是太高,因为被多伦文德列为PTSD病例的人当中,有些只有轻微症状,并不足以列为PTSD,这些人通常被视为「大致而言精神状态相当良好」。如果只计算那些「在临床上出现严重伤害」(这是大多数心理疾病的诊断及保险给付成立的条件)的人,则PTSD的发生率甚至更低,在研究调查期间为5.4%,一生中的发生率则为11%。这代表并非每三名退伍军人当中就会有一人罹患PTSD,而是每九名退伍军人中才有一人,而且在特定时间内,每18名退伍军人中只有一人罹患PTSD。换言之,NVVRS显然把越战退伍军人的PTSD发生率高估了将近三倍之多。
麦克纳利表示:「无庸置疑的,PTSD确实存在。但在诊断上已变得过于宽松且过度延伸,并成为医疗文化的一部份。我们几乎可以肯定的是,有其他问题被误诊为PTSD,也因此提供了错误的治疗。」
PTSD的诊断标准过于宽松的质疑,似乎与美国军方以及退伍军人管理局的报告相冲 突(这些报告指出PTSD的鉴别受到阻力,包括诊断结果与残障给付被否决、军医不治疗士兵反而让他们出院,以及中东战争退伍军人的自杀率增加这个令人不安的现象。)不过,两者的趋势却是一致的。2000年以来,美国退伍军人管理局的PTSD病例数已经增加了两倍以上,这主要是因为有些越战退伍军人一直到最近才被诊断出罹患PTSD。对现役军人与刚退伍军人的诊断品质不佳,而且缺乏一定的标准,使得有些人很快就被纳入PTSD的治疗,有些人则受到阻碍或遭到拒绝,这或许是一个负荷过重的医疗系统的失措举动。
批评者认为,仔细检视PTSD的诊断与美国退伍军人管理局的照护系统后,将能确保对真正的PTSD患者以及遭误诊的人提供较佳的照护。可是,这些自许为改革者的人却遭受强烈反对。麦克纳利说:「这个争论很容易真的惹恼某些人。」他收到退伍军人寄来的恐吓电子邮件,还受到同事的指责,认为他有辱退伍军人、枉顾苦难、不重视战争的代价。南卡罗来纳医学大学创伤心理学家暨国际创伤压力研究协会(ISSTS)前主席基尔派翠克(Dean G. Kilpatrick)有一回甚至直接称麦克纳利为骗子。
在目前美国精神医学协会出版的《精神疾病诊断与统计手册》第四版中,诊断PTSD的第一个标准是经历了创伤事件:
「经历过创伤事件,且当时曾面临以下两种状况:(一)经历、目睹或遭遇一个或一个以上导致死亡或接近死亡、严重受伤,或是曾危及自己或他人身体完整性的事件;(二)产生强烈恐惧、无助或震惊的感觉。」
PTSD的定义为患者出现三类症状,包括因做噩梦或回忆而再次体验创伤事件、麻木或退缩,以及过度反应而明显易怒、失眠、具攻击性或注意力不佳,且时间超过一个月,并因症状严重而「在社交、工作或其他重要功能运作方面,产生临床上严重的苦恼或障碍」。
对这个诊断架构提出批评的人认为,这些症状也可能在许多其他身心失调症上看到,也可能出现在未经历过创伤事件的人身上。
精神科医生与退伍军人而出现的诊断名词,用以确认他们在越战士兵身上看到的罕见痛苦症状
PTSD的定义始见于1980年出版的美国《精神疾病诊断与统计手册》第三版,这是因应反越战的有问题的诊断
最新的《精神疾病诊断与统计手册》第四版是在1994年出版,其中对PTSD的定义是出现三类症状,包括因为做噩梦或回忆而再次体验过去;藉由麻木或退缩来逃避;以及过度反应而明显易怒、失眠、具攻击性或注意力不佳,这些都是生命安全遭到威胁时会出现的反应(见左上〈PTSD:由起因来界定问题〉)。
这个定义的架构是问题所在。首先,在根据外因来定义的复杂精神疾病诊断中,PTSD因为与创伤事件连结而显得独特,这也让PTSD特别难解,因为它实际上与人们对事件的记忆有关。当PTSD在1980年首次被纳入《精神疾病诊断与统计手册》第三版时,对创伤的记忆被合理地认为是对真实事件的忠实记录。但是在那之后的研究一再显示,记忆其实并不可靠甚且可以捏造。我们习惯在记忆中增减人物、细节、场景与行动,还会合并、创造与编辑。
PTSD确实存在,这是无庸置疑的。但就临床上而言,诊断标准过于宽松且过度延伸,这种情形已成为医疗文化的一部份。可以肯定的是,有其他身心失调症的患者被误诊为罹患PTSD,并因此接受错误的治疗。
华盛顿大学的记忆研究学者罗夫塔斯(Elizabeth F. Loftus)领导的一项研究显示,告诉成人受试者他们小时候曾经在购物商场中走失,每四个人当中就有一人相信那是真的,甚至在真相揭穿之后,仍有一些人坚持「走失事件」真的发生过。之后的众多研究证实,这类不真实的记忆是很普遍的。
对于这样的倾向,士兵也未能幸免。一份1990年的研究,以康乃狄格州新哈芬市荣民医院里的59位波斯湾战争退伍军人为对象,分别在他们回到美国的一个月后以及两年后询问他们的经历。研究者问到大约19种可能造成创伤压力的特定事件,诸如目击死亡、失去朋友以及看见人们的肢体支离破碎。在两年后的访谈中,70%的军人指出自己至少经历了一个创伤事件(但他们在返国后的一个月内并未提到这些事件),24%的人则首度指出自己经历了其中至少三个创伤事件。而列举出最多「新记忆」的退伍军人,也出现了最多的PTSD症状。
对麦克纳利而言,这类结果显示某些经历了「晚发性」PTSD的退伍军人,可能把抑郁、焦虑或其他细微的精神异常症状,归因于被仔细构筑且给予新重要性、或什至是无意识杜撰出来的记忆。
美国哈佛大学的麦克纳利
麦克纳利表示:「这与玩弄或操弄体制、还是刻意寻求同情无关。我们都是这么做的:以我们了解生命的叙事方式来刻划我们的生命。一名生活困苦的退伍军人可能记得某个可能有、也可能没有让他实际受创的事件,而且记忆中的所有情节都很合理。」
为了让PTSD的诊断更严谨,有些人建议使用血液化学、脑造影或其他可能测试出PTSD生理特征的方法。一些研究针对几群PTSD患者进行压力激素的测试,结果显示,患者与正常受试者之间的确有差异,但因为相同之处也很多,因此个人档案对诊断毫无助益。脑造影也有类似的限制,因为PTSD出现异常变动的脑区,与沮丧和焦虑出现异常变动的脑区也有太多重叠之处。
由于记忆不什可靠,生物标记又捉摸不定,因此必须仰赖临床症状来诊断。但如同2007年一份研究报告所凸显的,PTSD的症状与可能的生物标记一样不可靠。哈佛大学医学院附设麦克连医院的精神科医生博德金(J. Alexander Bodkin)针对90位患有忧郁症的病人,分别进行PTSD与创伤的筛选,然后比较结果。首先,博德金与同事使用了标准的筛选面谈来评估症状。接着,再由两位诊断PTSD的专家在不知道先前评估结果的情况下,透过另一种标准面谈方式,来判断哪位患者经历过符合《精神疾病诊断与统计手册》第四版所述的创伤。
如果PTSD是由创伤所引起,出现症状的患者应该会有遭受创伤的经历,而在有创伤经验的患者当中,则应该有更多人患有PTSD,但情况并非如此。尽管在这90位患者当中,症状筛选诊断出70人患有PTSD,但真正遭受过创伤的却只有54人。也就是说,被诊断出PTSD的病例比实际经历过创伤事件的人还要多。在博德金进行一对一的诊断比较时,情况更糟。如果PTSD必须有创伤背景,那么在70位有PTSD的患者中,大多数应是那54位曾遭受创伤的患者,但事实上,有PTSD症状的患者却平均分散在有创伤经验与无创伤经验的两群人当中,也就是说,PTSD的检出率与创伤经验的比例无关。博德金指出:「这在科学上是无法接受的。」
比较切合实际的做法,是如同麦克纳利所说的:「在给予最好的治疗之前,先有正确的诊断。」
认知行为治疗法,藉由让患者反覆在控制之下经历创伤经验,努力改变患者对特定创伤记忆的反应。麦克纳利表示:「这个方法真的有效,若确实患有PTSD的人找到一位很会进行这项治疗的人,好转的机会就很大。」相反地,认知行为治疗法在治疗抑郁时,则是教导患者去辨识出思考与情绪的不良回路,并对当下的正常事件做出新的反应。麦克纳利说:「一个抑郁的人如果被诊断为PTSD,并接受了经历式认知行为治疗,将会错失良机,把时间花在追逐这个记忆上,却未能及时处理对事件的曲解。」
针对症状来自创伤经验的患者,最有效的治疗方法是经历式的