人格疾患及其自殺行為之介紹
辯證行為治療運用於邊緣性摘要
本文針對邊緣性人格疾患之治療進行療效介紹,實徵研究發現辯證行為治療(Dialectical Behavior Therapy, DBT)對於邊緣性人格疾患之介入有相當的療效,特別是在自殺行為處遇。DBT 著重在認知行為層面的介入,其獨特的部份在於加入禪修的概念、辯證的觀點、行為技巧的教導與提升情緒挫折容忍度,藉以訓練個案在不安穩的情緒狀態下仍能維持適應性的生活功能。DBT 團體治療提供心理專業人員對邊緣性人格疾患(Borderline Personality Disorder, BPD)的介入考量與選擇,以 BPD 為對象的團體設計,宜考量其極為強烈、不穩定之情緒與易怒之特質,加上全面性自我認同缺損而致的失功能情緒管理與人際困難,採取更具結構化的策略,此能於有限治療時間中,更有效能的處理目標行為。因此 DBT 對於 BPD 治療為一有效可行之取向,可針對其情緒調節失功能、人際問題、衝動控制不良、與自殺行為提供具體有效的介入。
關鍵詞:邊緣性人格疾患、辯證性行為治療
林美芳*國立彰化師範大學輔導與諮商學博士生(mei6105@yahoo.com.tw)
郎世瑀 國立海洋大學海洋法律研究所研究生
壹、邊緣性人格疾患(Borderline Personality Disorder, BPD)
精神病(Psychosis)與精神官能症(Neurosis)之間的精神狀態。雖然患者常瞭解自己的處境和遭遇,但他們也可能會有短暫時間失去與現實的接觸,並產生類似精神疾病的妄想(delusions),如重複的妄想、神秘性的思考和妄念(paranoid beliefs)等,有基本的認同障礙、對生命抱持消極的觀點 (Carson & Butcher, 1998)。Stanley和Brodsky (2001) 在研究中也提到,此類患者不像精神分裂症有嚴重的幻覺,也不像雙極性情感疾患有高度的焦慮,但卻有誇大糟糕的感覺,以及「做得不夠」的傾向,由於呈現出一種行為或精神的不穩定狀態,故目前精神醫學界將其歸類於人格疾患。
所謂「邊緣」,乃指介於邊緣性人格疾患是最常見且最複雜的人格疾患之一,特徵是有其獨特的不穩定性,幾乎遍及個案的許多層面,包括:人際關係、自我意象、情感與行為等。再者,邊緣性人格疾患一般都與衝動性、情感不穩定、易怒(易興奮)、行為無法自控等有關 (Dinn et al., 2004; Skodol et al., 2002),其人際關係混亂,通常伴隨物質濫用的診斷 (Trull, Sher, Minks-Brown, Durbin, & Burr, 2000),更甚者有自傷、自殘等現象,其自殺率更高達10%。換句話說,邊緣性人格疾患之情緒轉換快速且強烈,因此在一般人眼裡認為其性格難以捉摸、不穩定。依據精神疾病診斷與統計手冊第四版(DSM-Ⅳ)對BPD之定義,其基本特徵為對人際關係、自我意像(self-image)、情感表現極不穩定,且非常容易衝動的一種廣泛模式,始於成人早期之前,在各種環境背景皆會表現,常與情感性疾患同時發生(American Psychiatric Association [APA], 2002/2003)。
精神疾病的診斷與統計手冊第四版 (APA, 2002/2003) 明確指出,邊緣性人格疾患乃屬B群之人格疾患。所謂人格疾患則指對環境及自我的認知、關聯、思考模式等失去彈性,造成顯著的功能損害及主觀痛苦。B群人格疾患其特徵大體上來說為不能瞭解、調節及緩和他人情緒,傾向去經驗孤獨、內部空虛的感覺,使自己處於害怕的情境中,研究顯示B群人格疾患似乎對情緒的自我洞察、人際情緒智商的觀點不足,且常描述自己克服負面情緒經驗的能力有限,以及與無法控制憤怒與情緒的問題有關 (Leible & Snell, 2004)。Skodol等人 (2002) 更指出衝動性攻擊是B群人格疾患的中心特質,尤其是邊緣性人格及反社會人格,其衝動性攻擊之行為反應在憤怒的爆發、自我毀滅行為以及衝動。
據DSM-IV估計,邊緣性人格疾患之盛行率約為總人口之2%,且此診斷在女性比男性來的多。此外,邊緣性人格疾患除了有以上特徵之外,尚有一項值得關注,即為「操縱性的行為」。當患者面對真實或想像中的被遺棄時,常藉由「威脅自殺」的手段來阻止伴侶離去 (APA, 2002/2003)。
綜上所述,可看出 BPD 個案易處於情緒不穩狀態且自我意像混亂,因為無法有效自我情緒調節,加上衝動行為不受控制下,易因感受人際被拋棄與忽視而衍生自我傷害與自殺舉動,並試圖控制他人的離去與拋棄。在精神疾病中,邊緣性人格疾患與自殺行為之關聯性高,吳秋玉、楊美賞(2009)指出此疾患其症狀輕則憂鬱、焦慮,在易怒的狀態中搖擺不定,重則自殘自傷,自殺死亡率約為8%至 10%。文獻特別指出針對邊緣性人格患者運用辯證性行為治療(DialecticalBehavior Therapy, DBT)為有效的取向,其可以有效降低 BPD 嚴重問題行為,包括自傷行為、自殺企圖、自殺意念、無望、憂鬱與暴食 (Mohr, Brandt, Borras,Gillieron, & Huguelet, 2006; Robins & Chapman, 2004; Roth & Presse, 2003)。DBT屬於認知行為治療取向,為針對邊緣性人格疾患所設計的治療方法,故本文特別針對邊緣性人格疾患之核心問題(即自殺行為)進行整理,並介紹辯證行性為治療運用在邊緣性人格疾患之相關研究與療效及改變之機轉。