屈远 胡华 周冀英 (重庆医科大学附属第一医院心理卫生中心，重庆400016)
中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2011.17.(8) doi：10.3969 j.issn.100629852.2011.08.016
摘要
头痛症状常被认为是与神经心理相关的心身疾病。一百多年来，弗洛伊德所创立的精神分析理论对头痛领域研究影响深远，他运用精神动力学理论分别通过神经生理模式、癔症和超心理学三个层面来揭示头痛的发生发展过程。同时，关于头痛的精神动力学理论还包括有人格特征、转换机制、自恋机制、社会心理因素等。这些理论相辅相成，共同致力于复杂的头痛疾患相关发病机制的探讨及治疗与预防的应用。
关键词 头痛;精神动力学;精神分析;弗洛伊德
头痛作为神经精神疾病最常见的主诉之一，其发生率之高，全世界几乎仅有1%的人可终生幸免。而常见的原发性头痛如偏头痛、紧张型头痛等常常被认为是与心理社会因素相关的心身疾病，严重影响人们生活质量[1]。目前，大多数头痛的病因和发病机制还不十分明确，而早在一百多年前，精神分析学派创始人弗洛伊德就已经对头痛开始了系统的精神动力学研究，后继学者不断继承发展，为头痛在精神领域的研究奠定了坚实的理论基础，同时也为头痛患者进行相关心理治疗提供了重要的理论依据。
在弗洛伊德的精神动力学理论中，他主要将疼痛理论分为神经生理学、癔症性头痛和超心理学三个层面进行系统阐述[2]。
首先在神经生理模式阶段，弗洛伊德提出揭示了关于偏头痛的三个重要概念：偏头痛等位发作、遗传相关性偏头痛、鼻反应神经症。弗洛伊德将偏头痛等位发作定义为它能替代偏头痛发作，其发作时的症状区别于偏头痛，这些症状能通过其特有的存在模式和发生过程所识别。他还根据身体不同部位区分了三种偏头痛等位发作：腹部偏头痛、背部偏头痛、心脏偏头痛。在考虑了偏头痛等位发作的基础上，弗洛伊德进一步分析得出遗传与偏头痛密切相关。由于他终身因偏头痛而饱受其折磨，因此他坚信只有去除了偏头痛的遗传因素才能有良好的预后，才会忘却对死亡的担心和恐惧而充满对生活的希望。关于鼻反应神经症，他认为可以解释多数精神疾病和功能障碍。其中有两点现象值得关注：一是他认为鼻粘膜与生殖器官活动有特殊的关系，因为在性兴奋中，鼻粘膜时有充血现象。二是从妇女行经的事实，他揣测两性的生命活动都隐含有周期性。弗洛伊德对鼻反应神经症的解释是：偏头痛可能是一类事物的总和，这类事物能引起偏头痛致敏，偏头痛发病则取决于这类事物目前的刺激水平。根据观察到的当前偏头痛发作与性有关，弗洛伊德认为偏头痛代表着由性刺激物产生的毒性作用，这些毒性作用得不到有效的释放，蓄积的性毒物通过刺激脑膜而导致偏头痛发病。他进一步推测偏头痛可能包括硬脑膜反应区域的肌肉血管上的痉挛性神经分布。最后他认定偏头痛的核心是供应硬脑膜纤维的三叉神经。可见弗洛伊德预测了偏头痛发病的重要血管和神经机制，这在后来Moskowitz[3]的实验假设中得到支持，即神经冲动是来自病理性扩张的脑膜血管刺激三叉血管神经所致。
弗洛伊德的第二阶段疼痛理论癔症[4]，他归结之为现实神经症，因当前的心理矛盾而产生躯体症状，如颅内压升高和疼痛的感觉。这些症状表面看起来是自发的，实则它们和心理创伤之间有密切的联系。任何一种引起不愉快的情感体验如：恐惧、焦虑、羞愧和身体上的疼痛，都可以起到这种心理创伤作用，并以受影响者的易感性而定。它们不在患者的意识支配之下，当患者处于正常的心理状态时，这些体验完全不存在于他们的记忆中，或者仅仅以非常简约的形式存在。只有当他们在催眠状态下被询问时，这些创伤性记忆才会鲜明的显现出来。在癔症性头痛发作时，对于全身躯体神经支配的控制权已移交给类催眠状态下的意识。弗洛伊德同时也把这些症状发展归结为之前讨论的毒物损害。弗洛伊德假设毒物导致的头痛可以转化为癔症性头痛，癔症性头痛同时也可以表现出性毒物产生的症状，即性兴奋的躯体形式表现。
弗洛伊德疼痛理论的第三个阶段即疼痛的超心理学[5]。众所周知，当体内器官带给我们疼痛时，我们所感觉到的身体疼痛根本不是意识形态所代表的疼痛。弗洛伊德认为对所经历的情感痛苦的认知大体上能代表对现在躯体疼痛的认知。在超心理学概念中，他认为人在丧失及哀伤时最能深刻体会疼痛。当有躯体疼痛时，我们会全神贯注地关注疼痛发生的部位，这样疼痛的躯体部位在潜意识里就代表着精神能量集中的部位。而神经系统有转移过多能量的功能，疼痛的持续存在提示神经系统功能低下不能将多余的能量转移出去。而蓄积过多能量的精神部位最能被缺失和哀伤所能感知，因此精神性疼痛可以被理解为由躯体疼痛引发的对情感缺失/丧失(特别是母亲)的一种原发性反应。
在弗洛伊德之后，关于疼痛的精神分析理论主要集中在人格特征、转换机制、自恋机制、社会因素等方面。
一系列研究调查了偏头痛的人格特征，Wolff[6]首先提出偏头痛型人格概念，认为这类人群具有强迫思维、完美主义、呆板固执及强烈的社会控制欲特性。Aleaxander和Fromm-Reichmann[7，8]分析偏头痛人格的核心是极具攻击性，认为偏头痛是攻击性情感表达受压抑的结果。因而导致偏头痛患者大多具有敏感、内向、压抑的性格特征。Alvarez和Friedman[9，10]研究提出伴有肌肉紧张的偏头痛个体具有静坐不安、焦虑、忧郁、慢性紧张、敌意、依赖和性心理冲突的特征。Schafer等人[11～14]则认为偏头痛病人具有抑郁型人格特征，这种人格特征的形成有助于个体对偏头痛可能发作的担忧和恐惧的防御。目前大多数学者认同偏头痛人格特征为多疑敏感、固执已见、易烦恼、性格内向。
Frischenschlager和Pucher致力于头痛的转换机制研究[15]，即无意识的内心冲突转化为躯体症状，从而使得这种内心冲突保持在无意识状态。偏头痛患者大多是敏感、内向及压抑的个体，在仔细精神检查时会发现他们之中很多存在愤怒和不满情绪。儿童成长阶段的创伤导致的慢性敌对和怨恨情绪使得他们内心充满攻击性，而这种攻击性在成年后不得不压抑在潜意识中并产生负罪感，于是这种持续被压抑的攻击性和负罪感最终只好通过头痛这种方式作为补偿得以表现出来，从而达到对内心冲突的妥协。
Nage最早提出自恋的概念，即一个成年的个体用施于爱人身上的拥抱抚摸滥施于自己身体之上。Hass和Beck[16]继续研究了偏头痛的自恋机制：假如患者曾在儿童期经历绝望的情绪，这种情绪通常由一些特定的事件所产生，如父母的去世、被虐待等，这样就会导致一定的性格特征。患者通常想象自己有强大的力量而不易受到伤害，目的是为了避免那种无法忍受的绝望的情绪。通常这些患者都有非常强烈的事业追求和对成功的渴望，因为只有在他们所追求的成功领域，他们才能展示自己强大的能力，不再依附于别人，从而逐渐形成稳定、有力的自信。然而这种状况下造就的人格却是很脆弱的，一旦遭遇伤害而不得不依赖于他人时，他所造就的强而有力的自信和力量就会在瞬间土崩瓦解，同时童年所经历的那种绝望和无助感又会灌注全身，进而导致严重的心理冲突，偏头痛应运而生。
Egle和Hoffmann强调了四条关于心因性疼痛的精神动力学原理：自恋机制、转换机制、躯体化和学习机制。他们试图把精神动力观点整合进现代疼痛研究中去，并指出这些观点是必不可少的，并且批判和吸收了当前以行为治疗为主的头痛心理学研究。Engel[17]研究认为，头痛病人具有其特定的个性特征，头痛只是一种初级的精神现象。他进一步增加了对头痛病人分别评价其生物学、心理学和社会因素的重要性，反对概括性总体评价心理社会因素的观点。Egle[18]的另一项研究显示，慢性头痛病人共同的特征是：焦虑个性以及受干扰的亲子关系(如慢性压力、婚姻矛盾、儿童期有暴力威胁的家庭环境等)。
弗洛伊德认为头痛是众多原因的复合物，其组成的基本因素则是各种动机和本能的冲动，所有症状都是经过化装的无意识的症结。因此，精神分析疗法着重在寻找症状背后的无意识动机，使之意识化。治疗师通过分析，使求助者自己意识到无意识的症结所在，产生意识层次的领悟，使无意识的心理过程转变为意识的心理过程，了解症状的真实意义，使症状消失。关于这些功能性疼痛的精神分析疗法最经典的技术有自由联想、梦境分析、移情分析和阻抗分析等。这些技术可以帮助治疗师挖掘深藏在患者潜意识中的各种冲突关系，尤其是童年的精神创伤，分析并解释这些关系，使之意识化，从而帮助头痛患者彻底顿悟。同时也要通过移情与阻抗分析，揭示患者人际关系的冲突及其强迫性重复模式，促进患者人格的成熟，改善其家庭气氛和人际关系，提高对疼痛的耐受力。并具体指导患者面对这些情况时要权衡所有可能的应对方式，从理性而客观的角度选择特殊情况下的最佳解决方法，从而建立一种健康、合理的处理方式，那些敌视、内疚和自卑感就会很快消失，他们的头痛也会随之明显改善。
我们知道慢性疼痛往往是自我防御过强，不敢发泄导致内心压抑太多，过多能量得不到有效释放。治疗师需要帮助患者揭示其压抑情感的阻抗，通常源自患者对违背自我意识的恐惧[19]，这种内在冲突导致了沮丧、敌视、羞耻感和焦虑情绪。而要消除和远离这些恐惧和担忧就需要治疗师尝试让患者去接受和理解那些情感压力，并让他们理解那些所谓“下流肮脏”的性、丑恶的敌对等都是普遍存在的，并非罪恶和邪恶的象征。对亲人和朋友爱的消失甚至产生怨恨由此产生的不安全感和自卑感其实是我们每个人人格中都包含的部分，我们应该坦然面对。从而力比多就会和原先引起伤害的“自我”相分离，自我防御就会下降，由此患者自我意识中的压抑情感得以宣泄，患者就会发现内心不再有敌视、紧张和焦虑，疼痛的感觉就会变轻甚至消失。
综上，本文作者认为疼痛相关的一些重要的精神动力学理论和观点，特别是弗洛伊德关于头痛的精神分析理论及其后继学者的某些相关研究结果，如人格类型、转换机制、自恋机制、心理社会因素等，应该是当代头痛研究领域中不可缺少的部分。精神动力学理论与方法能更好地帮助我们从心理动力学角度理解和治疗这些头痛障碍。我们认为精神动力学方法可以作为头痛药物治疗等手段的重要补充，与之一起共同致力于头痛的整体治疗。
参考文献
1 马书采，周爱保，杨晓莉.从依恋理论到慢性疼痛：依恋素质模型.中国疼痛医学杂志，2009，5：304～308
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