Symposium on 'Depressive Illness'-V. a Note on Depression in the Schizophrenic
在这篇文章中，我主要将聚焦于妄想型精神分裂症者所经验到的忧郁状态。我的第一个观点源自于我在1935年所发表的立论，即“偏执心理位置”（我后来命名为《偏执——类分裂心理位置》）与分裂过程有密切关系，包含了精神分裂症者这一族群的固有点，而忧郁心理位置包含了躁郁疾患的固有点。一直到现在我仍保持着这样的观点：偏执和类分裂的焦虑与忧郁的感觉，是在这类情景下回到这些早期的心理位置，较正常的人处于外在和内在压力之下时，也可能会发生这样的情形。
从我的观点来看，在精神分裂症族群和躁郁疾患之间经常观察得到的关系，可以用存在于婴孩时期偏执——类分裂和忧郁心理位置之间的发展链接来解释。偏执——类分裂心理位置的特征，即被害焦虑和分裂过程，会持续到忧郁心理位置，虽然强度和形式已经有所改变。在忧郁心理位置产生的时期，忧郁和罪恶感的情绪就已经开始滋长，但是根据我较新的观念，他们在偏执——类分类期间某种程度上就已经在运作了。两种心理位置之间的连接——包含在自我之中所有的改变，就是他们都是生、死本能之间挣扎的结果。在更早的阶段（延展到生命第三和第四个月），随着这种挣扎而来的焦虑具有偏执的形式，尚未巩固的自我被驱使着增强分裂的过程。随着自我强度的成长，忧郁心理位置产生了，在这个阶段，偏执焦虑和类分裂机制减少，忧郁焦虑在强度上则增加了。在这里，我们也看到了生、死本能之间冲突的运作，所发生的变化是两种本能之间融合状态改变的结果。
在第一个时期，原初客体（即母亲）之好与坏的层面都已被内化，我经常说，如果没有某种程度的好客体变成自我的一部分，生命是无法继续的。然而，和客体的关系在生命的第一年的后半段会有所改变，保存这个好客体是忧郁焦虑的核心。分裂过程也改变了，在开始时，好、坏客体之间有一种分裂，与这同时发生的是自我和客体双方强烈的碎裂。当碎裂的过程变得较少时，受伤或死去的客体与活的客体之间的区隔会越来越明显。碎裂的减少和聚焦于客体一起朝向整合迈进，而整合意味着两种本能更加融合，并且是由生之本能所主导。
接下来我想说明为什么妄想型精神分裂症的忧郁特征，在经验上不像躁郁状态般易于指认，我将提出解释，说明这两种疾患所经验的忧郁在本质上的差异。在过去，我强调偏执焦虑和忧郁焦虑之间的区辩，前者我定义为以自我的保存为核心，后者则聚焦于内化和外在好客体的保存；现在我认为这样的区辩太概要化了。从出生开始，客体的内化既是发展的基础，我提出这个观点已经有许多年了，这意味着某些好客体的内化也发生在妄想型精神分裂症中。然而，从出生开始，在一个缺乏强度和受制于粗暴分裂过程的自我中，好客体的内化在本质和强度上是不同于在躁郁状况中的内化，它比较不持久、不稳定，不允许对好客体有足够的认同。无论如何，因为客体真的发生过某些内化，代表自我的焦虑——也就是偏执焦虑，势必也包括对客体的某些关注。
补充另一个新的观点：就忧郁焦虑和罪恶感（我的定义是在于内化好客体的关系中所经验到的）已经发生在偏执——类分裂心理位置中来看，他们也和自我的一部分有关，也就是感觉上包含了好客体，因此那也是好的部分。也就是说，精神分裂的罪恶感是指破坏了自己内心的某些好的东西，也因为分裂过程而弱化其自我。
接下来我要提出第二个理由，说明为什么精神分裂症者的罪恶感是一种非常特殊的形式，因此很难被侦查出来。由于碎裂的过程（在此处我将提醒你们史瑞柏『Schreber』把自己分裂为6个灵魂的能力）以及精神分裂症者发生分裂时所伴随的粗暴，忧郁焦虑和罪恶感被强烈的分裂开来了。虽然偏执焦虑被大部分的分裂自我经验到，因此成为主导，罪恶感和忧郁却只在精神分裂症者某些难以触及的部分被经验到，只有分析时才会把他们带入意识之中。
更甚者，因为忧郁主要是好、坏的客体合成的一个结果，伴随自我更强固的整合，精神分裂症者的忧郁在本质上势必和躁郁症的忧郁不同。
最后，精神分裂症者的忧郁为什么难以侦查的第三个原因，在于投射性认同，由于投射性认同非常强烈，以至于将忧郁和罪恶感投射到一个客体之中——在分析的过程中，主要是投射到分析师身上。因为投射性认同之后会跟随着再内摄，所以投射忧郁的企图不会持续。
汉娜·西格尔一篇最近的论文（1956）中，提到一名精神分裂症者的投射性认同如何处理忧郁的例子。在该篇论文中，借着深度层次的分析，帮助精神分裂症者降低分裂和投射，使他们得以更贴切地经验忧郁心理位置，以及继之而起的罪恶感和修复的驱策力，作者举出精神分裂症者获得改善的实例。
只有在心灵深度层次的分析，我们才能够碰触精神分裂症者的绝望感——觉得混淆困惑和变成碎片。更进一步的工作之后，我们可以在某些案例中触及罪恶和忧郁的感觉，那些感觉是由于人受到破坏所主导，以及因为分裂过程而摧毁自己和自己的好客体。我们发现碎裂再度发生，以作为对抗这类痛楚的防卫；只有借着重复经验并分析这类的痛楚，才有可能产生进步。
我在这里简短地提及一名病得非常严重的九岁男孩，他无法学习，其客体关系深深的困扰着他。在一次会谈时段中，他强烈的经验到一个中绝望感，对于自己碎裂、摧毁他内在好的东西，以及无法表达对母亲的情感，都让他深感罪恶。那时，他从口袋里拿出他心爱的手表，把它丢在地上，用力把它踩成碎片；那意味着他既表达也重复了他自体的碎裂。现在我会推论这样的碎裂也显示了一种防御，以对抗整合的痛楚；在成人的分析中我也有类似的经验，不同的是，他们不会以摧毁一件心爱的拥有物来表达。
如果分析破坏冲动和分裂过程能够激起人的修复驱力，那便是迈向改善（有时是治愈）的开端。强化自我的过程，使精神分裂症者得以经验自己和客体被分裂开来的部分，这些须奠基于对分裂过程已有某中程度的疗愈，因此得以减少碎裂，让自体死去的部分更容易被触及。相对地，借由使精神分裂症者执行结构的活动以帮助他们，我相信这类治疗方式虽然有用，但是他们并不像分析心灵层次和分裂过程一样持久。
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