Therapeutic Work with Perpetrators of Sexual Abuse
作者： 約翰‧伍茲（John Woods）
譯者：魏宏晉等
書系：Selfhelp 022
定價：380元
頁數：304 頁
出版日期：2012 年 07 月 27 日
ISBN：9789866112515
針對性侵害加害者的治療工作
書序作者：約翰‧伍茲
我對本合集能於此間翻譯出版至感榮幸。感謝台灣心理治療學會，以及心靈工坊出版社提供了這個機會促成此事。我特別感激我的同事樊雪梅，把我介紹給台灣的諮商與心理治療社群，且促成我2012年八月訪問台灣的行程。她是波特曼治療中心（Portman Clinic）的重要成員，工作成果令人尊敬。我很高興有這個機會與另一個國家的同行分享我工作與經驗。
本書談的是所有年紀的性侵加害者的治療工作。多數是施虐男性，臨床經驗也如此反映。但這並不是說女性或女孩都不會施虐，只是她們所呈現的問題的本質迥異，不在這討論。本書前五章摘自《施虐男孩》一書（Boys who have abused: psychoanalytic psychotherapy with victim/perpetrators of sexual abuse），它們刻劃出一個與青少年性侵加害者治療工作的精神動力學架構。接下來一些討論與成年男性工作的章節，有些以前從未出版，而有的則已在其他合集或者期刊中刊載過。
值得注意且重要的是，除了治療工作，還有許多與性侵相關的重要議題，特別是處理揭露，孩子保護的程序，還要監看孩子，才不會忽略他們出現的徵兆以及象徵。為了充分理解虐待問題，且有保障孩子的安全需求，要非常注意這些考量。可參見英國政府（2012）的孩童保護指導方針。本書的文章焦點不在這裡。它們不僅形成一個治療工作的背景，也提供給治療處置一個安全的環境，沒有特別優先注意到這些考量，是不能夠著手治療工作的。在進入虐待的精神動力之前，我在本書前兩章對此有詳細論述。
第四章追蹤著個人工作，以及照顧曾被虐年輕人的安置機構之工作人員的團體動力之間的交互作用，以及呈現和創傷議題的工作壓力如何影響所有擔心的因素。「你如果與精神受到擾亂的人們工作，就如同自己受到擾亂一般。」（Hinshelwood, 2011; xxiii）接下來的一章，我企圖呈現一個從青少年期一直發展戀童癖傾向的個體，到治療如何有效釋放其強迫行為的過程變遷。接下六與七兩章企圖以更寬廣的觀點，來看看學校裡的霸凌問題，在那兒需要被遏制，而在家裡，兄弟姊妹間的亂倫常常需要被認知、理解，以及修正。其於章節聚焦於成人工作，包括個人以及團體兩者皆有，為針對已承認性侵的男性。這些加害者卅病人的群體是很多樣化的，在他們進入療程前，需要完整的評估。這工作許多方面不只涉及開始的評估，也需要持續監看。
我許多的思考是基於過去十二年在波特曼治療中心的工作經驗。從1931年之始，位於英國倫敦北部的塔維斯托克暨波特曼國家醫療服務基金會（Tavistock & Portman NHS Foundation Trust）便已經對所有年紀，苦於因其犯罪、暴力以及性異常行為的人們提供心理分析治療。經由定義，因此我們的病人傾向於行為，而較非症狀的痛苦，且也許因他們過去或現在的行為，而被其他服務所排除或拒絕。與這類病人工作的經驗，使得有關置於在暴力、倒錯以及少年犯罪之下的精神病理學的理論得以發展（最特別的是 Glover,1933, Rosen, 1964）。這些年已經有更多的文獻出現，特別是摩根（Morgan）與魯金斯基（Rusczynski, 2007），如於波特曼文庫（Portman Papers）第一卷所見的。從精神分析概念而來，改編轉換到此特殊領域已經開始在「司法心理治療」（Forensic Psychotherapy）的範疇為人所知（Cordess & Cox, 1995）。如同在波特曼文庫第二卷中，魯比泰爾（Alla Rubitel）和瑞思（David Reiss）所編輯之《社區中的遏阻政策》所描述的，它已經形成對許多組織和機構諮詢的基礎。第三卷有關針對司法病人的成人團體正在印刷中，由伍茲（Woods）與威廉斯（Williams）編輯，倫敦的Karnac出版社出版。
像波特曼治療中心這樣所能提供的小小臨床服務，除了審慎審核，以及建立「為何種人做何種工作」外，很不幸地沒有能力去進行經驗性的研究。在本書許多章節裡，我連結到了經驗性研究，但我們在波特曼還沒能在隨機控制實驗下，來肯定地證明我們方法的有效性比其他的要來得高。然而我們親眼所見的，大體上，緩慢但卻可以肯定地，我們的病人狀況是有所改善。這些論文相當於比昂（Bion）所說的「由經驗中學習」，也就是說，仔細注意與病人接觸產生的意義，盡可能先去除偏見，且讓新的想法和意義出現。除了病患在治療期間的再犯率是低的外，所有這些效果也許是難以評估的，而就因罪行需要被強制治療者而言，「病人滿意度」（patient satisfaction），仍是非常高的。
司法心理治療可被視為精神分析式心理治療，以及司法精神病理學的產物（Welldon, 2011; 139）。精神分析一開始就不只對罪犯心智的了解，也對人類心靈之罪行意義有極大興趣。伊底帕斯情結確實存在，殺死敵手的禁忌慾望，以取得所欲的東西，可視為根本地打破法律，不管是對家庭、「父親」（the Father），或者是社會的情結，以現代觀點可說是針對基督教原罪（Original Sin）概念的情結，甚至還更遠於此，是在伊甸園裡的罪行的情結。精神分析建立在由這樣禁忌慾望升起之內在衝突，以及隨之發生的神經質症狀之上。然而對「司法」（forensic）病人而言，對反社會衝動的克制已經崩潰。犯法，且潛在性地成為社會威脅，個體可能也將傾向抗拒治療。因此一個複雜性的治療所需的，必須不只顧及病人個人需求，也要考慮病人行為對他人的衝擊。此模式的發展已經與國際司法心理治療學會（International Association of Forensic Psychotherapy）的工作有著錯綜複雜的關聯性（Welldon, 2011, chapter 8 ）。亦參見網站forensicpsychotherapy.com。
施虐與受虐的一體兩面之特性已經成為司法心理治療的中心原則，依此原則，視加害者非天生，而是因其自身曾為受害者的經驗而被創造出來的，雖然這常常被分離出去或者隱藏起來（Welldon & Van Velsen, 1997; 1-9）。破壞社會基本規範（不管有沒有真的違法），對個人以及社會二者都代表著一些東西。對個人而言，他或她已經造成傷害，但對他或他的疏忽或真正的虐待所造成的創傷，也存在不被看見的背景之中。對社會而言有責任承認這兩件事同時存在。溫尼考特（Winnicott, 1956）的反社會傾向（Antisocial Tendency）概念顯示受傷的個人如何把注意力放到他所苦於的疾病，對能獲得補償懷抱著希望（也許經常沒用）。治療的演變象徵化了這個衝突，且有可能讓一個人得以解決他的內在衝突。
雖然做為英國國家健康服務門診處所，波特曼治療中心的設置很特殊，我希望於此間的臨床發現可以和其他國家不同機構建立關聯性。精神動力工作不是與認知行為治療，或者性犯罪加害人處遇方案（Sex Offender Treatment Programmes）處於競爭狀態，因為其任務是不同的。在某種程度上，我們經常被當作這些方案的「研究生」（graduates），在這點上是被認知為他們有長期治療需求。沒有做為心理動力這類工作的操作手冊，只有有關潛意識過程的指導原則，以及遏止和轉化它們的方法；其目的是盡量地給病人安全的空間與自由去發展他的認同。加害者的加害行為之意義所要呈現的比此行為還多，因此這個進行加害行為的人，不只是一個加害者而已，這就是治療的終極目標。我們發現，在處遇環境中，也許不總是但卻也夠頻繁的，昔日的加害者於處遇中使用他的經驗，包括他所曾經做過的事，去生長，以及去發展他的人性，就如一個病人所說的，使其可再成為「人類族群的一分子」，並且就處在一個轉換其生命進入比以前所在之處更有建設性的位置。
向我們的病人們致謝，以及有關保密性：沒有使用到臨床資料是不可能寫出這些文章的。有些人已同意，且我也很小心的保護這些病患的保密的權利。在其他的情况下，我已改變病患背景細節，在不拿掉所提到臨床片段以及描述的意義之可能性下，使他盡量不被辨識出來。
【第三章】青少年受虐與施虐者心理治療的一般性主題
到目前為止，我一直在探討一個能夠把系統論、認知行為論及心理動力論中的元素等整合起來的取向。因為較不強調「客觀」（objective）現實的解釋，而更強調理論所展現的信念系統功能性及相關性，或許可視之為「後現代」（post-modern）取向，此一觀點的核心在於觀察者的位置及對臨床問題的參與。兒童精神病學接受新的哲學思想，如提米米（Timimi, 2002）請大家放棄腦海中的理論框架，改採開放態度面對兒童、家庭的故事。在之後的章節，我將詳細介紹個案史，這些個案史解構了「青少年加害人」（young abuser）的形象。在本章稍後較短的分享中，我盡力提供關於青少年與其治療師之間的互動實例，以呈現一些使雙方達到目前成效的影響力。
欺凌與被欺凌
青少年施虐者可能覺得是被迫來參加諮商，尤其是在治療初期或評估階段。然而， 隨著移情現象開始萌芽與發展， 治療過程中也可能萌生被迫的感覺。
賀森，14歲，身形較同齡的孩子大，強迫7歲妹妹性交，似乎只發生一次，因為妹妹讓媽媽看到她流血了。警察對賀森加以訓誡，並將他帶離原生家庭。他曾因難民身分在幼年經歷與家人分開，對被收容安置非常苦惱。他本身似無受虐史，很快就變得傲慢且威脅安置社工。我受託來評估他可否返家，以及能否藉心理治療來幫助他。當我第一次見到他時，他憤恨不平地抱怨，控訴他是如何只犯一次的錯誤就遭到嚴厲懲罰，他承認那行為很不好，保證絕不再犯。他問：「為什麼沒有人相信我？要怎麼做才能說服別人？這非常不公平！」顯然，他認為自己是受害者。當我問他是不是認為自己所受到的傷害比妹妹還來的大，他怒目直視瞪著我，我以為他要打我，我又問他是否覺得我在指責他，他回答是並認為我在諷刺他，接著又說他知道做錯了，但就是不明白事情為何會發生。
我們開始討論細節，不是針對「為何會發生」，而是事情是如何演變至此。這兩句話雖簡單，但卻有關鍵性的不同，而且我發現反覆強調其中的不同對治療有幫助。第一個問句是個案常常無法回答的，至少在治療的早期階段，而第二個則可提供有用的脈絡信息，也就能夠透露性侵害行為的意涵。賀森顯露威脅表情，我聽說他對社工非常有攻擊性，他稍微能夠連結到對父親的恐懼，但更深層的恐懼是來自過去遭到遺棄和未受保護的事件，雖然這些事件看似影響他父母更甚於他自己。這個過程當然不很平順，因為有時他會認為我在攻擊他，立刻就出現攻擊態度，這個現象和他曾怨忿地承受被父母拒絕的創傷略有關聯。他發現他的專橫態度，也就是因為害怕表現脆弱，而對自己需求一意孤行與侵害妹妹有關。因此他性侵害妹妹，不再是一個獨立、難以理解的事件，而是一件可以承認，甚至可以使他的性格改變的東西。不同部分的他可以對話（詳如前述之創傷成型系統），是建立在他對治療師的移情上，認為治療師代表著遺棄（也就因此欺凌）的父母形象。
我建議在他願意接受並執行治療課程之前不應返家，他非常不能接受。這使我們重新回到潛在的虐待關係中，我被視為逼迫他就範的人。然而，數月後他才明白到，我也能聽到他在人際上、思想上及性議題上內心匱乏的痛苦感受。當外在的合法權威約束並抑制了他內心的霸凌者時，他受到欺負的自我也獲得了承認。
雖然治療得以進行，最終也有好結果，然而初期階段拒絕觸及防衛機轉時敵意的火花，在其他結果並不理想的案例中也不少見。拒絕是施虐者第一道防衛，可見於不同的形式及程度，卻總是建構出欺凌卅受害模式。治療師馬上就面對抉擇，是該接受其對責任的規避或將責任化為最小，讓個案認為已經成功使治療師轉為中立；抑或繼續挑戰個案，成為個案眼中的壓迫者。這兩難困境無法完全避免，藉由傳統精神分析技巧中治療師的「中立」（neutrality），或除了治療之外不與機構接觸的方式當然更無法避免。移情作用絕對會使欺凌卅受害這種基本的成對模式，在治療關係中以任一種方式發揮出來。
瑞克，11歲，治療時有個階段老是大搖大擺地走進會談室，將沾滿泥巴的鞋子直接掛在我桌上，當他忽視我要求他不要這樣做時，我覺得相當無力，並說出當下的感受，就好像他受到侵害時一樣，沒人幫助他、沒人聽到他。他對此感到氣憤，因為他堅持我不應該提到有關侵害的事（我的詮釋實際上已成為一種侵害的形式）。他更進一步測試我的包容力，離開會談室並躲在診所的角落。在督導的協助下，我逐漸發現，這些挑釁行為會在因護送安排不足下導致會談暫停或延後時發生。我替他詮釋：他本應該穩定且準時地來治療，而當事情出錯時，或許會覺得無力，也或許他會對我未確認戒護安排而生氣，如此詮釋有助於讓他平靜，並重新建立我們在治療中溝通的管道。
當受到攻擊時，人人都會被反擊的念頭給引誘，而治療師則是以詮釋來防衛。這些青少年的過去經驗，讓他們很熟練教老師、機構社工或其他照顧者手忙腳亂，以致於複製虐待關係（sado-masochistic partnership）的形式。治療師的工作不是避免這種衝突，而是希望能以與孩子先前所經歷的不同方法來面對。平等權的原則須傳達給兒童或青少年，不是為了表示地位的平等，因為這是錯誤的，而是一種相互尊重的感覺。隨著時間，這些青少年所經驗到的，將減緩過去的委屈和無力感。
治療關係的界線
在快放暑假前，大衛（15歲，身形相較同齡者略小）拿著午餐躲在沙發下，得意地說：「你抓不到我！」他嘴上咬著巧克力，對我嘲笑說：「比男孩的陰莖好吃。」我說他將離開我一陣子，去尋求東西來填補空缺，或許是巧克力，也或許是男孩的陰莖。他從沙發下出來，認真地說寄宿學校裡的一個男孩讓他覺得擔心，因為那男孩疑似在跟他調情，「他不停地邀請我跟他一起去樹林裡。」
隨著他透露更多，我逐漸擔心這事已超出治療界線，因此告訴他，他的社工需要知道這事。大衛抗議並表示他多希望沒有告訴我，這事是一個謊言，是被過度誇大的，那個男孩會打他，他之後就不得不經歷「可怕的警察問訊」，他會被踢出學校等。他懇求我不要告訴其他人，但我向他解釋為什麼我認為這事需要有別人知道。他威脅從現在開始拒絕治療，並憤然離開。我在一星期內就告訴社工，社工處理了此事。之後，大衛同意讓人帶他來參加下一次的治療，並承認他的確需要成人的協助，以免陷入他不想要的性情境中。
截至目前的治療，大衛已形成一種對他很重要的依附關係，這是他第二次長時間地中斷會談，他以穩定的速度與我保持距離，並躲在沙發下自成一世界。我覺得被他排斥，對他為了可以把什麼東西放進嘴裡得意感到反感，如果可以幾周不用看到他，我反而覺得輕鬆。當他說出有男孩想要帶他去樹林裡做愛時，我們可以說這是他用來抵禦被這個「樹林」（Woods，譯按：Woods為本書作者之姓）遺棄的感覺，將分離轉化為性邀約。當我告訴他我們必須遵從外在現實（external reality）時，也就是實質上拒絕了他，他嘗試扭轉情境，離開治療室或威脅要拒絕我，當下我成為被遺棄的那一個。
治療師在治療室外處理他的擔憂，難道不應該在治療關係裡藉由解讀大衛話語中的意涵處理？這是個好問題。大衛對我生氣及被背叛感，似乎意味著該議題應留在治療室中處理。另一方面，大衛在治療初期已被告知保密協議的侷限，亦即如果有涉及兒童保護議題將會告知社工。當他告訴我疑似將遭受侵害時，這可能是他不自覺地希望能夠動員身邊的成人，來提供他所需要的掌握感。同時，他藉此創造一個情境，相較於先前在沙發底下自我封閉的世界，他在這個情境中可以較直接地表達對我離開他所感覺到的憤怒。
前一章所提關於精神分析治療的修正，是可改變扭曲的治療關係，這種扭曲關係會濫用隱私和保密原則，形成使施虐現象在某些家庭或機構中能夠繼續存在的祕密性（所謂機構，是指如大衛被趕出家後，再度遭受虐待的兒童之家）。治療的相對開放的作用，就如同外化對話扭轉「創傷成型系統」固著又緊密角色的方式一樣（Bentovim, 1995）。假使治療師未準備好，又不知該如何回應，這次事件可能有非常不同的結果，我會被捲入重複的虐待和遺棄情境，而導致極大的焦慮；如果不採取行動，將是對大衛的另一次遺棄，遺棄在不正當性行為的曖昧慰藉中。
當然，治療的限制和界線這個主題遠比上述情境來的更普遍常見，也包含更多來自青少年測試的事例。
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