心理科学进展 2009, Vol. 17, No. 3, 482–488 Advances in Psychological Science
杜建政 夏冰丽
(河南大学教育科学学院心理与行为研究所,开封 475001)
收稿日期:2008-08-13
通讯作者:杜建政,E-mail: dujzh@126.com
【摘 要】 急性应激障碍是个体在亲历、目击或面临一个对自己或他人具有死亡威胁、严重伤害的创伤事件后的2天至4周内所表现的应激反应。急性应激障碍的症状主要表现为分离、再历、回避和过度警觉。文章回顾了以往的相关研究,从急性应激障碍的测评方法、发生率、与创伤后应激障碍和创伤记忆的关系、心理治疗和干预等方面进行了综述。最后对未来可能的研究方向提出了展望。
【关键词】 创伤;急性应激障碍;创伤后应激障碍
分类号 B849; R395
精神病协会(American Psychiatric Association)于1994年在《精神 疾 病 诊 断 与 统 计 手 册 》 第4版 (Diagnostic andStatistical Manual for Mental Disorders, DSM-IV)中引入了急性应激障碍(Acute Stress Disorder, 以下简称ASD)的概念,并确定了ASD的诊断标准(Harvey& Bryant, 1999a)。1
洪水、地震、暴力侵害、交通事故、重大疾病等突如其来的自然或人为导致的事件,给人们的身体和心理带来了创伤后果,严重干扰了人们身心的正常活动。为描述人们暴露于创伤事件后最初一个月内的瞬时或短暂的应激反应,美国人格解体、现实感丧失、分裂性遗忘;再历包括与创伤事件相关的想象、思考或悲痛的再次出现;回避指对创伤事件相关的思考、情感或地点等的回避;过度警觉指焦躁不安、失眠、易怒、高度警惕、注意力难以集中。当人们对创伤事件的反应同时满足下述几个条件时,在临床上就可以被诊断为ASD:暴露于创伤事件并伴随强烈的恐惧感、无助感或厌恶感;至少存在3种分离症状;至少存在1种再历症状;明显的回避;明显的过度警觉;持续时间为2天到1个月(Bryant, Harvey, Dang &Sackville, 1998)。
ASD指个体暴露于某创伤事件后的2天到4周内所 表 现 的 应 激 症 状 ( Bryant, Harvey, Dang &Sackville, 1998)。创伤事件指个体经历、目睹或面临一个对自己或他人具有死亡威胁、严重伤害的事件 (Harvey & Bryant, 2002; Moore & Zoellner,2007)。ASD是一种精神障碍,其症状主要表现为分离、再历、回避和过度警觉。具体地说,分离包括麻木、意识涣散、1 急性应激障碍的评估
目前,诊断 ASD 的工具主要有用于成年人的急性 应 激 障 碍 访 谈 问 卷 ( Acute Stress DisorderInterview, ASDI)、急性应激障碍量表(Acute StressDisorder Scale, ASDS)、斯坦福急性应激反应问卷( Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire,SASRQ),以及用于儿童和青少年的儿童急性应激反应问卷(Child Acute Stress Reaction Questionnaire,CASRQ)、儿童急性应激核查表(The Acute StressChecklist for Children, ASC-Kids)。
Bryant, Harvey, Dang 和 Sackville(1998)依据DSM–IV 的诊断标准,开发了急性应激障碍访谈问卷(ASDI)。ASDI 是结构化的临床访谈问卷,由19 个项目构成。ASDI 具有较好的内容效度和同时效度,其项目的内部一致性信度为 0.90,再测信度为 0.88。Bryant, Moulds 等人(2000)在 ASDI 的基础上又开发了自评的急性应激障碍量表(ASDS)。ASDS 的 19 个项目主要评价 ASD 症状的严重程度。量表采用 Likert 5 点计分。量表的 α 系数为 0.96,27 天间隔的再测信度为 0.94。
斯坦福急性应激反应问卷(SASRQ)由多个分量表组成,包含 30 个项目。量表采用 Likert 5 点计分。量表具有较好的信度,结构效度、区分效度、聚合效度、预测效度也都令人满意(Cardeña et al.,2000)。SASRQ 主要用于评价 ASD 的症状表现,第 17 卷第 3 期 急性应激障碍(ASD)研究述评 -483-无法对 ASD 做出诊断。
儿童急性应激反应问卷(CASRQ)是一自评式的诊断ASD的工具,施测对象为9~15岁的儿童和青少年。该问卷包括48个项目,采用Likert 3点计分。CASRQ不仅能够用于ASD的诊断,还可用于评估症状的严重程度(Salmon et al., 2007; Bryant et al.,2007; Sinclair et al., 2007)。
儿童急性应激核查表(ASC-Kids)是Kassam-Adams(2006)开发的一个简洁实用的诊断儿童和青少年ASD的自评量表。ASC-Kids的适用人群是8~17岁的儿童和青少年。
2 急性应激障碍的发生率及相关因素
研究者发现,对于不同的创伤事件,ASD发生率也有很大不同。Harvey和Bryant(1999b)发现在交通事故中,16%的受测者完全符合ASD诊断标准,15%的受测者符合亚ASD(仅不符合1个诊断标准)。Kuhn等人(2006)对经历交通事故者的研究结果表明,10%的受测者表现为ASD,28%的受测者表现为亚ASD。Meiser-Stedman, Dalgleish, Smith, Yule,Bryant等人(2007)在一项对6~17岁交通事故幸存者的研究中,发现9%的受测者符合ASD标准,18.5%的受测者符合亚ASD标准。Kangas等人(2005a)对癌症患者的ASD进行了研究,结果表明,28%的受测者符合ASD标准,32%的受测者符合亚ASD标准。Ginzburg(2006)对心肌梗塞病人进行了考察,发现18%的受测者被诊断为ASD。Lubin等人(2007)考察了战争期间医务人员的应激反应,发现受测者中5.3%的医生和8.5%的实习医生表现出ASD症状。Israelski等人(2007)对经济不发达地区艾滋病感染者的研究发现,ASD的诊断率为43%。
女性的ASD发生率显著高于男性。Meiser-Stedman, Dalgleish, Smith, Yule, Bryant等人(2007)在以6~17岁少年为对象的研究中,同样发现女孩的ASD发生率较男孩较高。
多数研究发现,ASD的发生率存在性别差异。Fuglasang等人(2004)、Kangas等人(2005a)、Kangas等人(2007)、Israelski等人(2007)的研究均发现年 龄 也 是ASD发 生 率 的 一 个 重 要 相 关 因 素 。Cohen(2008)比较了青年人、中年人、老年人对战争创伤的急性应激反应,结果显示,13.2%的青年受测者、4.7%的中年受测者和4.3%的老年受测者符合ASD诊断标准,而3个年龄组的亚ASD发生率分别为20.6%、14.1%和4.4%,老年组的亚ASD诊断率及急性应激症状显著低于其他2组。在以儿童和青少年为样本的3项研究中,ASD的诊断率分别为8%、10%、7%,亚ASD的诊断率分别为17%、18%、17%(Salmonet al., 2007; Bryant et al., 2007; Sinclair et al., 2007)。较之于12~17岁儿童,8~11的儿童更多地符合ASD标准(Sinclair et al., 2007)。Kangas等人(2005a)、Kangas等人(2007)在研究中发现,与亚ASD被试比,ASD被试较为年轻。
除 了 上 述 常 见 的 几 个 因 素 外 ,Fuglasang等 人(2004)在研究中还发现,创伤经历者对创伤事件的威胁或危险的主观评估、对获得的社会支持的总体满意度与ASD显著相关。Kangas等人(2007)发现罹患癌症时的分离反应、特质焦虑、认知功能的降 低 等 与ASD的 严 重 程 度 存 在 正 相 关 。Meiser-Stedman, Dalgleish, Smith, Yule和Glucksman(2007)也对ASD的相关因素进行了较为全面的研究。他们选取的研究对象是年龄在10~16岁之间的儿童和青少年,涉及的创伤类型包括暴力侵害和交通事故2种。研究结果表明,19.4%的受测者被诊断为ASD;主观的创伤威胁感、感觉负载记忆(sensory-ladenmemories)、对消极情绪的沉湎、担忧、焦虑敏感性 与ASD存 在 显 著 相 关 ; 焦 虑 敏 感 性 (anxietysensitivity)、沉思(rumination)、凡事往好处想(positive beliefs about worry)这3个认知风格变量共同调节主观的创伤威胁感与ASD的关系,同时,感觉负载记忆也调节主观的创伤威胁感与ASD的关系。
3 急性应激障碍的预测功能
DSM-IV引入ASD的主要目的之一,是识别出以后可能出现创伤后应激障碍(PTSD,PosttraumaticStress Disorder)的受创伤个体。
Harvey和Bryant(1998)在对交通事故幸存者的研究中发现,78%的ASD个体在创伤6个月后形成PTSD,相对于非ASD个体,ASD个体更有可能出现PTSD。Harvey和Bryant(2000)以交通事故后中度脑损伤个体为被试,考察ASD对PTSD的预测作用,结果表明,中度脑损伤的ASD个体,80%在创伤2年后被诊断为PTSD。Kangas等人(2005b)的研究发现,在癌症患者中,ASD和PTSD之间存在较强的预测关系,并且,ASD中的分离反应,是6个月后的PTSD的最佳预测指标,同时也是确定PTSD严重程度的唯一的预测变量。另外,一些研究也发现,非ASD受测者发展成PTSD的数量与ASD受测者发展-484- 心理科学进展 2009 年成PTSD的数量存在显著差异,ASD受测者更有可能形成PTSD(Kangas et al., 2005c; 2007)。Meiser-Stedman, Smith, et al.(2007)对经历单一创伤事件的儿童进行研究后发现, ASD与之后出现的PTSD相关显著。
尽管ASD有更大的可能发展为PTSD,但许多研究者对ASD的诊断标准及其对分离症状的强调仍有质疑(Harvey & Bryant,2002),愈来愈多的研究者开始关注ASD预测PTSD的敏感性和特异性,关注PTSD预测中分离症状的作用。因为越来越多的证据表明,最终出现PTSD的人们,仅有半数左右在最初符合分离标准(Bryant,2003),同样,一些以儿童为被试的研究也表明,ASD的预测作用有一定局限。
在Fuglasang等人(2004)的研究中,ASD仅预测了后来PTSD个体的50%。在对癌症患者的一系列研究中,53%的ASD个体在创伤6个月后出现PTSD,同时,PTSD中有36%的个体最初没有达到ASD标准(Kangas et al., 2005a);40%的ASD在1年后符合了PTSD的诊断标准,同时,43%的PTSD个体最初没有达到ASD标准(Kangas et al., 2005c)。这表明,ASD诊断对于识别可能发展成PTSD的个体仅具有中等的预测力。Harvey和Bryant(1998)在研究中发 现 ,60%的 亚ASD受 测 者 在 创 伤6个 月 后 出 现PTSD,并且这些亚ASD人口中绝大多数没有满足ASD的分离标准,这表明,依据分离症状,并不能充分识别之后出现PTSD的个体。此外,一些研究表明 , 创 伤 分 离 症 状 与PTSD之 间 不 存 在 高 相 关(Wittmann et al., 2006)。
Meiser-Stedman等人(2005)在研究中发现,在经历交通事故和暴力侵害的儿童和青少年样本中,ASD仅是中等程度地预测了PTSD,而没有满足分离标准的亚ASD具有同等甚至更强的预测力。Meiser-Stedman等人(2007)还发现,在经历交通事故的儿童和青少年人口中,分离症状是最少被认可的。这说明,至少对经历单一的创伤事件(如交通事故)的儿童和青少年来说,ASD诊断中要求出现3个分离症状是过于严格了。Bryant等人(2007)的研究则表明,在预测PTSD和亚PTSD上,亚ASD具有最好的敏感性和特异性,亚ASD对PTSD有更好的预测力,而分离症状并没有增强对PTSD的预测。Velden等人(2008)系统地回顾了单一创伤事件的有关研究,考察了分离反应的独立预测值,结果发现,在收集到的17项研究中,仅仅有6项研究表明创伤分离对PTSD有较强的预测功能,而其他绝大多数的研究表明,分离反应没有或存在较弱的预测功能,不是PTSD的独立预测因素。
总之,虽然有大量研究结果表明,ASD是预测PTSD的 一 个 较 好 指 标 , 可 据 此 对 那 些 可 能 出 现PTSD的个体进行早期干预。但在不同的研究中,ASD预测力的波动较大,这意味着可能存在其他调节因素。探索和确定这些调节因素,应是将来这一研究领域的热点。
4 急性应激障碍的机制及其相关研究
对 ASD 发病机制的解释,多数研究者认同分离理论:人们通过抑制对创伤体验的觉察而回避创伤体验,从而把创伤导致的消极情感后果减至最小。具体地说,首先,创伤分离损害了创伤体验的编码;其次,创伤分离阻止了被编码的创伤记忆的提取(Harvey & Bryant, 2002)。许多研究为分离理论提供了实证依据。