来自: 朱一峰
Acceptance and Commitment Therapy for Psychosis
Julieann Pankey1 and Steven C. Hayes
University of Nevada, Reno, USA
虽然各种药物治疗对于遭受阳性精神病症状的人们来说是有效的，但即使在服药期间，这些症状还是会经常持续出现。传统的心理社会学方式（例如家庭治疗和认知行为治疗）能减轻症状，但是干预常常是漫长和困难的。这篇文章证明直接把目标定为减轻精神病症状会产生自相矛盾的效果，相反，证明了接受、认知去融合和有价值的行为作为治疗方法的重要性。接受和承诺治疗被描述为这样一种方法，它对于这群人的效果被简略的总结。一个简短的对于一位精神病性智力迟钝患者的ACT案例被提供作为这个方法对于具有认知问题的患者的运用例子
Key words: psychosis, Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory; schizophrenia, metaphor, developmentally disabled.
关键词：精神病、接受与承诺疗法、关系框架理论、精神分裂症、遇见、发展性障碍
对于卫生保健系统来说，严重精神疾病（SMI）中的精神病患者处于困难和棘手的治疗困境。单独考虑经济成本就是一项相当大的负担。例如，在美国，精神分裂症占到成年人口的1%，却消耗大约2.5%的年度卫生保健支出(Rupp & Keith, 1993)，他们的疾病造成的经济损失占美国国民生产总值的2%(Maxmen & Ward, 1995; Wyatt, Henter, Leary & Taylor, 1991).
999)) SMI患者会遭遇很高的复发率和反复住院、不配合治疗、家庭负担、经济困境、法律问题、危险行为和传染病问题、暴力、自杀、增加的服务利用和服务成本(Clark, 1996; Dickey & Azani, 1996; Dixon, McNary & Lahman, 1995; Gupta, Hendricks, Kenkel, Bhatia & Haffle, 1996; Miner, Rosenthal, Hellerstein & Muenz, 1997; Mueser, Bellack & Blanchard, 1992; Swartz, Swanson, Hiday, Borum, Wagner & Burns, 1998).。精神病个体的临床结果是令人沮丧的，因为高的共病率。例如，物质滥用障碍(SUD)折磨着超过50%的严重精神疾病（SMI）人群,对精神疾病的恶化过程有深远的影响(Mueser, Bennett, & Kushner, 1995)。SUD的共病率在一些SMI亚群中甚至更高，例如无家可归者、反社会人格障碍患者、或者那些在急诊室治疗的人(Mueser, Rosenberg, Drake, Miles, Wolford, Vidaver & Carrieri, 1999)。
贯穿各个功能领域的显著痛苦，迫切需要有效的干预来帮助这个群体到目前为止大多数通常的治疗是抗精神病药物。虽然经过实验的精神病药理学治疗相对于安慰剂控制组是广泛有效的(Davis Schaffer, Killian, Kinard & Chan, 1980)，还是有很多患者对药物无反应。超过50%的在持续服药的患者会继续出现阳性症状，并且高水平的副作用也是常见的，虽然通常在一个地的水平(Curson, Patel, Liddle & Bames, 1988; Kingdon, Turkington & John, 1994; Silverstein & Harrow, 1978)。而且，这些残酷的数据是在普遍使用安定类药物的情况下取得的。我们还需要其他的办法。
PSYCHOSOCIAL TREATMENT FOR PSYCHOSIS精神病的心理治疗
在1970年以前，几乎很少有受控的研究证据证明哪种心理治疗（包括认知行为疗法或其他疗法）对这些精神病患者看上去棘手的行为是有效果的(Penn & Mueser, 1996)。心理社会学干预提供了个替代方式，但数据也是有限的。个案管理、社区治理、家庭治疗和技能培训有些作用，但成本高、周期长，而且有时候效果也有限(Bustillo, Lauriello, Horan & Keith, 2001; Bustillo, Lauriello & Keith, 1999; Paul, Stuve & Menditto, 1997)。认知行为治疗（CBT）到目前为止被研究最多的心理社会学方法。在过去的10年里几个实施的CBT用于治疗精神病症状的随机对照试验显示有积极的效果(Kuipers, Garety, Fowler, Dunn, Bebbington, Freeman, & Hadley, 1997; Tarrier, Kinney, McCarthy, Morris, Humpheys, & Wittkowski, 2000; Sensky, Turkington, Kingdon, Scott, Siddle, O’Carroll, & Barnes, 2000)。然而同样，这些研究周期长、成本高昂。他们也在CBT中结合了其他治疗方法，例如家庭干预、技能训练、或强化个案管理(Garety, Fowler & Kuiper, 2000)，所以也不知道单纯的方法能否有效。
药物治疗和很多当前有用的心理社会方法的一个特征是它们的焦点放在症状上。大多数社会心理学干预的治疗目标包括降低复发频率、阳性和/或阴性症状的严重度，提高技能以更好管理这些症状(Himadi & Kaiser, 1991; Tarrier, Yusupoff, Kinney, McCarthy, Gledhill & Haddock, 1998; Kuipers et al., 1997)，提高对症状的感观控制(Wykes, Parr & Landau, 1999)，减少个人对症状的耻辱感(Kingdon et al., 1994; Beck & Rector, 2000).
这种聚焦症状在当代对精神病注重症状的观点来看是有道理的。带有精神病症状的个体依据疾病分类学被分类，根据他们的行为类型(Maxmen & Ward, 1995).包括阳性症状如幻觉、妄想和思维混乱；阴性症状如情感或社会退缩，或情感迟钝。在传统方法里依据这些症状的强度、形式或存在被推测为是关键的。
对此观点存在几个理由去质疑。一些个体来仅仅是存在症状而没有痛苦，很多患者能成功的待在医院外面，尽管症状存在(Bustillo et al., 2001).也存在实际的关注点。例如，精神病患者的大多数普通症状是幻觉和妄想(Breier & Berg, 1999).虽然存在适应性行为缺乏、情绪痛苦、感觉和记忆过程困难等各种各样的特点，然而，精神病的核心看起来在于古怪的认知，具体地说就是个体和那些认知的关系。一个精神病患者通常体验到负性私人事件例如视觉或听觉上的幻觉，并做出古怪的行动，在某种程度上来试图处理这些入侵的体验。对这些患者来说，长期以往的话，这看起来会导致一个不正常的向内聚焦。例如，SMI患者更多地谈论混乱的想法，频繁地提到他们自己的认知，而不是做些正常的控制(Rosenburg & Tucker, 1979)。心理社会学干预聚焦于私人事件的改变，可能会恶化早已存在的过多的向内聚焦。
而且，直接把精神病症状作为治疗目标有时候反而会强化症状。想法抑制研究(Wegner, Schneider, Carter & White, 1987)突出显示直接把私人事件作为主动控制目标可能的有害影响。当普通的参与者在实验室试验中被要求不要想一个项目，对那个项目的想法的频率基准线倾向于反弹超过基准线水平。这样，例如，试图抑制一个想法可能事实上反而没有能力避免这想法。想法抑制可能会建立一种状态，在这状态里人们不仅增加他们想一个不想要的想法的次数，而且有加重对这些想法的情绪反应的潜在可能，导致开始沉思症状(Gold & Wegner, 1995)。此外，情绪和抑制的想法在压抑的过程中仿佛是被“绑”在了一起，一个的再激活导致另一个的恢复(Wenzlaff, Wegner & Klein, 1991)。积极的尝试剔除这些症状如妄想、自动觉醒和幻听可能会恶化严重精神病患者的问题(Morrison, 1994; Morrison, Haddock & Tarrier, 1995)。一些数据与这些关注吻合，例如，Romme and Escher (1993)证明SMI患者尝试从幻听转移的结果是可怜的。
各种新的行为和认知疗法在最近出现，它们聚焦于接受、正念、认知去融合和一些相似的方法。在这些方法中，“不太强调想法内容的改变，而是强调对想法的觉知和关系” (Segal, Teasdale, & Williams, in press, manuscript p. 13; emphasis in the original).这些方法被大量测试于焦虑、抑郁、物质滥用等等，但也看起来没有理由支撑它们不适合精神病。这种干预方式聚焦于改变可疑认知的可信度和行为影响，而不是直接挑战它们或把它们作为改变目标(Bach & Hayes, 2002)。不是强调症状的频率，挑战阳性症状的真实性，或改变不合理的症状，目标而是个体与这些事件的关系。
Acceptance and Commitment Therapy接受与承诺疗法
如此一个方法是接受与承诺疗法(ACT; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999)。这个技术显示在短程和长程中都有效，个体或团体，针对广泛的问题(see Hayes, Masuda, Bissett, Luoma & Guerrero, in press, for a recent review)。在过程水平，ACT具有快速减少负性想法的可信度或负性感受的不接受性的特点，即使这些想法和感受以某个频率出现(Zettle & Hayes, 1986; Bach & Hayes, 2002)，这看起来适合处理慢性问题。这两个特点让ACT可能与SMI患者关联。下面我们将解释ACT模式和它与精神病行为的关联。
ACT的一个立场要求对传统心理治疗的目的和意图。对于精神病个体，传统治疗包括对逻辑推理的支持，发展证据支持和反对痛苦的信念，现实检验，和产生对精神病症状的替代性解释(Kingdon et al., 1994)。从ACT的观点来看，所有这些方法具有潜在麻烦，因为他们旨在改变或消除不良想法、感受和躯体感觉。当然，ACT的目标是改变不良想法、感受和躯体感觉的功能。尝试摆脱想法没有改变它们的功能：他们从一开始具有如此回避功能。例如，来访者可能体验到一个令人恐惧的幻听，然后开始做各种各样的事（顶嘴；遵从那声音；尝试不去听那声音；做些躯体行为）来试图控制这令人厌恶的体验。然而每个案子中，幻听现在却更重要、更是中心，更能控制行为了。ACT相反寻求对之前存在的回避事件的新反应，减少行为管理权，例如更乐意去体验幻觉为一种体验，而不是如它所说的的，去接受它导致的感受，和去聚焦于行为促进一个人的价值感和目标，甚至存在困难体验。
ACT Targets for Psychosis ACT的精神病目标
ACT聚焦于来访者控制他们的私人体验的最初目的，使愿望和摆脱定位为工具，如此个体学习接受令人厌恶的私人情绪或躯体状态是一个过程，而不是结果。个体学习通过觉知、弱点、灵活性和愿意，能开始释放旧的控制议程，学习需要改变的是一个人关于负性私人体验或身体状态的立场，而不是情绪或身体状态本身。ACT变换焦点从修改私人体验到一个人对私人体验的反应。目标是辅助来访者拥抱更多的困难的心理环境的同时聚焦于有价值的明显的行为改变。接纳私人体验的一个关键组件是教来访者从混乱的认知里脱离出来。这里，来访者学习那个认知的字面上的真假不需要作为目标。相反，患者被引向他们的目标和行为。
ACT模式建议，个体行为的效力，或可使用性，是关键焦点。ACT尝试基于新的反应方式塑造更多切实可行的反应技能。已确立的新方式的本质不是和扩展局限的技能的过程一样重要。
CORE ACT INTERVENTION METHODS FOR PSYCHOSIS 针对精神病的核心ACT干预方法
接受和承诺治疗是典型的由几个设计来帮助患者降低不需要的控制议程的技术组件组成，学习接受困难的私人事件，学习从困难的想法里摆脱，对对当下保持觉知，引导行为朝向有价值的目标。具体的过程和理论基础的阐述可以从其他书找到(Hayes et al., 1999; Hayes et al., 2001; Wilson and Luciano, 2002)。这些技术相当之间地运用到精神病患者，虽然具体的语言、隐喻和练习进过修改以适合这类人群。
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