唐子俊医师
高雄医学大学附设中和纪念医院精神科主治医师
东港安泰医院精神科主任
• 所谓动力，就是和稳定不变作对比。在法文当中，用来连结到「功能性」vs.「器质性」。Hughlings Jack主要借用「生理的」来对比於「解剖的」。当代的用法，则是将「心理动力」等同於「精神分析」
• 所以动力是来自於几股力量的互动和冲击，包括了：期望wish+对於期望的防卫；内在精神不同的部分，有不同的方向和前後顺序；冲动vs.觉察到＆内化外界现实的要求
• 是一种缺陷论：发展过程中的缺陷，造成对於人和自我不同的表徵，於是造成了人际互动的困境。但是这些部分是存在於个人的潜意识，也就是扭曲的内在的客体关系。
• 当代的精神分析必须要建立在整合心理动力心理治疗、神经科学、精神医学的新发现。
• 动力精神医学的四个大原则
▪ 主观经验的特殊价值
◊ 不同於描述性精神医学，这种治疗者对於个案常见的行为和现象加以描述，主要有助於分类。对於个案主观的经验比较不重视。强调个案之间到底有什么类似之处
◊ 动力精神医学人希望找到每一个人的不同之处，重视每一个人内在世界的价值观（幻想、梦、害怕、冲动、自我形象、对他人的知觉、对於症状的心理反应）
▪ 潜意识
◊ 动力精神医学特别希望注意黑暗面、墙壁上的小洞。如果一些小洞会冒水，表示底层有压力
◊ 佛洛伊德认为潜意识分成两个部分：前面的意识、潜意识。
◊ 潜意识的证据来自于梦境和语误parapraxes。
• 儿童时期的期望是梦境的主要驱动力，所以藉由梦境的分析才知道真正的期待是什么。
• 语误是来自於潜意识的期待和感受。藉由这些了令人难堪的语误将潜抑的欲望表现出来，同时也会出现在每天的思考历程和神经质症状。
• 个案对治疗者的非语言行为：个案和父母亲相处的方式内化之後，会存在「历程的记忆」当中，这个部分和意识、语言、故事的记忆是区隔开来的，是非意识的。所以可能不自觉的对治疗者表示叛逆，却不知道为什么
• 现代的动力精神医学将记忆分成
▪ 外显的记忆：包括了generic（事实和意念）、episodic（类似自传的事件群）
▪ 内隐的记忆：历程的（技术，如何去建立关系也就是客体关系）、相关的associate（将感觉、意念、人、事件、事实、文字连结起来）
▪ 例如：被老板骂感觉很焦虑，但是却没有办法回忆起童年被指责的经验。事件本身的记忆episode，是一种declarative；但是抽取这个记忆的过程，却是属於历程的procedural、内隐的
▪ 大大的海马受伤，意识上不容易将两件事情关联起来。但是情绪的反应却显示出两件事情已经在潜意识被联结了。
▪ 精神决定论
◊ 「我们在意识层面是困惑的confused，在潜意识层面是控制的controlled」。虽然每天过自由的生活，但是事实上受到了远超乎我们想像的许多限制。事实上我们只是生活在过去潜意识写下的脚本之下。
◊ 心理动力藉由对这些症状的了解，来探索究竟受到潜意识的驱力、防卫、客体关系、自我障碍那些程度的脚本影响。
◊ 佛洛伊德也认为，行为和症状的表现，不只受到单一因素的影响
◊ 当代心理决定论有两大修正：不是所有行为都受到潜意识影响；人类不是潜意识的被动受害者
▪ 过去是一个序曲prologue
◊ 婴儿和童年的经验，是成年人格的主要决定因素
◊ 婴儿和童年观察事情的角度，是相当片断而且主观的。所以童年经验的顺利与否，其实是父母亲的特质和婴儿特质的适配性所展现。婴儿的气质大大地影响到主要照顾者对待他们的方式
◊ 心性发展阶段遇到障碍，容易形成固著，而影响成年的人的表现
▪ 转移
◊ 个案和治疗师相处的时候，会重新扮演过去和重要他人的相处（是经由扮演而不是经由回忆起来）
◊ 只要相处的人对个案来说是重要的，最有可能挑起旧有的转移关系，未必是只有发生在治疗室当中
◊ 治疗者真实的个性，也会挑起个案合乎现实的转移关系
◊ 精神分析师提出了两个转移的向度：重复出现的向度（个案预期、并且担心治疗师会出现和父母一样的行为）、自体客体向度（个案期待治疗师能够提供童年所缺乏的矫正性经验）
▪ 反转移
◊ 治疗师对於个案的反应，也可能挑起过去人际关系重演的感受。佛洛伊德的概念纯粹认为，是治疗师本身的经验对个案采取的一种转移而已。Winnicott由於接触精神病患及严重人格异常，他提出了客观的恨意objective hate，不是来自於治疗者的潜意识，而是对於个案令人愤怒的行为所引发的反应，也就是其他的治疗师也都会有类似的反应。
◊ 反转移可以当作是诊断个案的重要工具，而不是出现反转移治疗师就要接受分析
◊ 现在认为反转移主要有主观（和治疗师的过去有关）的和客观（和个案当下的行为有关）的两种
▪ 阻抗
◊ 佛洛伊德认为「治疗的进行过程，每一个步骤都带著阻抗。这是由两股力量，一股是想要复原以及一股是对立的力量所组成」
◊ 表现方式：迟到、不愿意吃药、忘记治疗者的建议和解析、会谈当中沉默、只有谈论不重要的事情、忘记付钱
◊ 阻抗可以是意识的、前面意识和潜意识
◊ 阻抗的目的是为了忘记不愉快的感受，包括了：愤怒、责任感、恨意、爱意、嫉妒、羞耻、哀伤、焦虑甚至是混合的情绪
◊ 内在的冲动越强，阻抗和防卫机转越强。阻抗和防卫机转是用来保护个案自己的。所以治疗师最重要的任务，就是了解个案采取这种阻抗到底想要保护些什么。
◊ 佛洛伊德认为，阻抗代表著两种现象：个案的自由联想中止了；个案将过去重要的客体关系带到和治疗者的当下。所以治疗者的目的，就是协助这些人了解过去的客体关系如何影响当下的人际关系
