Britta Heberle，Frankfurt am Main
摘要：创伤，总是意味着缺乏心理化，缺乏象征性功能。因此技术应该主要的目的是帮助病人在心理化上做追溯性的努力。
1．简介
创伤是精神分析理论史上最常用和最模糊的概念之一。任何一名作者为了使他的信息能够被理解，他常常不得不陈述他自己对这个概念的理解。在此，激发我的任务是用这篇文章更清晰地厘清我自己对创伤的理解，并和大家一起来讨论这个概念。
首先，我会简要地介绍一下精神分析的创伤概念的历史。接下来我会把创伤和心理化的概念和每一个人联系起来。心理化的概念对我来说——在所有的我们可以获得的临床理论概念中——其最具特征的是它致力于把婴儿研究的结果和那些认知科学和神经科学整合起来。因此，对我来说，它值得在这个基础上检验创伤的概念。在我的文章的第二部分，我会通过一个案例来阐述我的想法。最后，我会报告给大家就有关创伤病人治疗的一些问题的我的结论。
2. 创伤概念的历史
“精神创伤”，大家都知道，是一个理解精神障碍的核心概念，而且从精神分析诞生就经过了大量的讨论，但也是在不同意义上在被使用着（Sandler et al. 1987）。
Sigmund Freud（1893h）提出了他第一个神经症理论作为创伤的理论。童年的性经历被认为是典型的神经症的特定致病条件（1896b），但只有在青春期对它们进行再评价的基础上才获得它们的意义和创伤性的效力。不久——在1897年—Freud就修改了他的诱惑理论，出现了从外部事件向内在因素的转移。这种转移的决定性原因是Freud对潜意识幻想的发现，尤其是他意识到幻想——作为一种内在现实）——可以向外部事件一样影响我们（Blass和Simon, 1994）。在《超越快乐原则》（1920g）和其后的《抑制、症状和焦虑》（1926d）书中，Freud进一步发展了他的创伤观点：自我被冲破防御刺激的保护屏障的过度兴奋所淹没，进而屈服进入一种完全无助和压倒性的焦虑状态。根据这种观点，创伤事件的一个长期影响是根植于死亡本能的重复性强迫。虽然Freud总是既从内在过程也从外部事件来理解创伤，但他从来没有精确地定义内在和外在的联系。这个难题，Freud自己没有能力完全地解决，同样在今天也在困扰着我们。无论我们给出哪个答案，它也不仅仅具有理论的重要性：我们应该更重视我们的病人的真实的经验还是他们的幻想这个问题，毫无疑问对精神分析的技术有实际的影响。
起因于客体的外在创伤在导致神经症起到很重要的作用这一观点的一个早期倡导者是Sandor Ferenczi。他尝试将他个人创伤障碍的概念与一种相应的不那么冷漠的治疗技巧结合起来。因此他对这个问题有了深刻的见解，尤其是那些创伤对自我的毁灭性影响的问题，要早于进来的许多创伤研究的结果。但是Ferenczi的著作由于精神分析的建立而长期受到忽视。
直到十九世纪五十年代创伤和它的影响再次成为精神分析师关注的焦点，并在大屠杀的幸存者和他们的孩子的精神分析治疗方面受到更多的科学的关注。
Sigmund Freud研究所的Joseph Sandler和一个研究小组检查了在精神分析概念化研究的框架内创伤概念的使用，并确定了它至少用在四个不同的语义情景中：
1.在一个外在事件过后的心理影响这个意义上
2.在一个体验为痛苦的无法应对的事件这个意义上
3.用在一个体验为痛苦的重要事件这个意义上
4.在疾病分类这个意义上（pp.31-32）
作者在两方面对“精神创伤”这个概念做了区分：一方面是创伤性情景，包括个体对它的即刻的反应和适应，另一方面是创伤的长期的病理性影响。
Fischer和Riedesser（2003）以跨学科的观点，在这里我无法深入地展开，扩展了这个概念。他们强调创伤的定义必须“既包括主观方面也包括客观方面。”他们认为关键因素是“事件和体验创伤的主体之间的关系。”在他们的精神创伤化的动力学——过程模式中，他们区分了互相重叠的三个阶段：
1.创伤性情景，其相互矛盾的性质包含在它要求个体做出主观上恰当的反应但同时又阻断这样的反应。
2.创伤性反应，被理解为一种复杂的防御机制，据此个体在创伤后即刻竭力地应对创伤性体验。
3.创伤性过程，当应对创伤性情景的努力不完全成功的话就会发展出创伤性过程，进而会带来长期的后遗影响，如慢性精神创伤应激综合征的形成。
3.创伤和心理化
这个对创伤概念历史的总结告诉我们在精神分析中对一个事件什么时候以及如何会有创伤效应有不同的观点。当前，据我的判断，对创伤的讨论集中在两种主要的观点上：
1.精神-经济学观点：一个时间爆发得如此强烈和迅速，以至于个体的自我保护和应对的能力瓦解了。自我被焦虑和无助所淹没，而且在精神结构上存在着持续的变化。
2.客体关系观点：在创伤中，因为一个基本的支持性的客体关系崩溃了，因此，基本的信任感以一种持续的方式不断地被侵蚀。内在交流和情感连结的崩溃导致了无限的孤独感。
当然这两种观点彼此并不是毫无联系的。个体分析师看待创伤的优势观点不可能和他整个的理论和临床方法分隔开来。
根据Krystal（1978，2001）的观点，我提出了对成年期的创伤和儿童期的创伤的区分：根据Krystal观点，其核心的差别在于具有原始的、与躯体相关性质的儿童情感，摧毁了受到创伤的精神结构，而后者尚未成熟的结构没有能力对它们做出反应。成人不会以同样的方式被情感淹没。这里决定性的因素是在危险的情景中在彻底的无助和无望面前自我放弃了抵抗（1978，p.101）。当幻想形成和情感承受能力的进步达到了情感分化和去躯体化的程度时，婴儿性的创伤类型就逐渐地转变为“成人的”形式（1978，p110）。
这样的思考也许可以很容易地和有Peter Fonagy 领导的研究队伍所提出的心理化的观点联系起来（Fonagy等，2002）：根据心理化的概念，重要的他人是成功的发展的核心。儿童逐渐地通过镜映的客体的反应学会理解和分辨他的情感。他只有在一岁半是才变得有能力形成象征性的表征和可恢复的幻想——在这个早期的心理化的基础上。有能力通过语言交流内心的状态，他就表现出了一种不断成长的能力，能够认识到可观察的行为和其背后的意图和信念之间的因果联系。以这种方式他的自体，从一个一开始以感觉运动方式体验他自己的演员，以及随后在社交互动中，发展为理解他自己和他人的作为心理演员的自体。一个完整的和一致的自体会在4到5岁出现。
根据发展的特定阶段，那么我们就可以预料同样的创伤事件会导致不同的结果：要么它算还已经存在的结构，要么它损害发展的过程，因此相应的结构就无法，或只能有缺陷地形成。就如同经典的精神分析理论在前俄狄浦斯期和俄狄浦斯期之间，或更极端地，在缺陷和冲突之间做了区分，对于创伤，我们做一下的假定也是合理的，即根据心理化的状态，如自体表征和客体表征的发展，存在和发展有关的条件化的差别。精神结构越不稳定，创伤伤害的程度就越大。当然，这同样适用于成人的创伤前的精神结构，如果心理化障碍先前已经存在的话。
因此，针对婴儿性创伤，我们可以提出一个既考虑创伤事件的时间，如1岁半以前，6岁以前，青春期以前等，也考虑严重程度的互补系列。以类似的方式，针对成人我们可以把创伤前的结构或障碍与危险的程度和必然性联系起来。
下面我会通过一个案例来阐述我上面总结的理论思考。我会关注治疗中创伤的呈现以及由此带来的治疗问题。
4.案例
4.1初始访谈和病史
D女士成长在一个小城镇里，她母亲和父亲家庭从东德逃出来之后都定居在那里，那时她的父母都在上小学。D女士有5个弟弟妹妹，其中3个来自于她父亲的第二次婚姻，那时她5岁。她2岁时她母亲就去世了。来治疗时她将近40了。她的工作是教师，因为她在6个月之前的一次流产后出现惊恐发作和抑郁而来寻求治疗帮助。
当我们第一次握手时她给我的印象是一个热心的、有能力的人，带着胜利者的姿态。只有在进入咨询室时病人的精疲力竭和绝望才表现出来：她已经努力和惊恐发作以及她对她力量的恐惧的恐惧斗争了半年了。这种努力总的来说是成功的，但现在她实在是撑不下去了。当轻柔但有力地描述有关她的症状、她的病史和她的想法时，她也在很仔细地观察我。我可以感受到她的焦虑、她的疑虑和她的极度的紧张。虽然在一开始她并没有明确地说出来，但我感觉到她对再次怀孕内心有相当大的压力。在怀孕期间她感到特别地解脱，甚至高兴，尽管之前非常害怕这种结果。她主要的想法是“现在一切都会好起来的。”接下来的流产对她来说完全是场灾难，她感觉就像她脚下站立的地毯一下子被抽掉一样。
当她下一次来的时候，虽然表现得如同我们第一次会谈时那样镇静，但她处于惊恐和绝望的状态中。她哭着对我说她有了几次惊恐发作：当焦虑来的时候，她对自己感到很陌生。她彻底崩溃了，担心自己没救了。她说出了自杀的想法，因为她感觉到以这样的方式为焦虑所压迫的生活毫无意义。她说她确实考虑要我给她做精神分析，但现在她又对这一切感到怀疑。我真的能帮助她吗？精神分析是正确的方法吗？我能给她什么保证呢？以这种方式她清楚地告诉我从一开始我就必须要处理的她的基本的怀疑和尝试。而且现在一些东西已经变得很明显了：她大量的愤怒。最近的事情就是他男朋友的行为，他让她感到被抛弃。她恨不得杀了他。这种感觉把D女士吓坏了。确实，从小她就被认为是容易发脾气的，但到目前为止她也没有在她的关系中体验过这样的感觉。她渴望和谐，害怕因为她的愤怒而毁掉一切。后来，怀疑、自杀想法和愤怒在很长的时间里伴随着分析。
D女士的童年生活在疾病和死亡的阴影下。她的弟弟，比她小一岁，在出生后没几周突然死去。她的妈妈，后来她的阿姨告诉她，从没有从这个打击中恢复过来；人们不得不注意她以防她自杀。一年后她另一个弟弟出生了；在他一岁时患了一种危险生命的疾病，但活了下来。当D女士4岁时，她又有了一个妹妹。一年后，她长期患病的妈妈去世了。她27岁，和她父亲同岁。就在她母亲去世后几周，她的外祖母也去世了。她外祖母和她们住在一起，D女士和她的感情很深。
这种情况不属于有害因素的积累或持续时间很长所导致的创伤，就像Khan所说的累计创伤，而是来自于一系列连续的、确实对个体具有创伤性影响的事件。一个孩子如何能够应对这些累计的灾难呢？在这些情况下，孩子主要是依靠成人的反应：他们如何帮助孩子去理解和应对丧失。D女士父亲和她母亲的兄弟姐妹，他们自己也才刚刚成年，深受打击beside themselves。他们没有内在资源剩下来真正帮助孩子。她的父亲显得完全不能应对重新组织家庭生活。他的兄弟姐妹承担了这个任务，把孩子们分开来照顾，知道他找到了一个新的妻子。在这种情况下，那时只有５岁的病人似乎找到了解决问题的办法，就是尽可能地不让大人操心，“懂事”和安慰大人。这种角色转化——加上孩子无法应对的所有的悲伤的后果——已经成为她与抑郁的母亲（当她的弟弟去世时）唯一的保持联系可能途径。所有的绝望和紧张，作为这种早年不得已的“懂事的”态度的代价，似乎在她后来强烈的愤怒中爆发了。
D女士在童年和青少年时就很能干，很懂事。她照顾她的弟弟妹妹，显然在很长的时间里她相信她可以替代她的母亲，既为了父亲，也为了弟弟妹妹们。她付出了极大的努力来做到这一点。通过反恐惧应对策略和非常严格的自律，在某种程度上她能够控制那些担心无法应对、犯错误、被抛弃的恐惧，以及一旦她感到被抛弃时偶尔的抑郁发作。她许多活动看上去都像是她在不停地寻找她从来没有发现的东西。长期的关系最终非常接近了她渴望的目标。D 女士对这种关系的描述让人感觉不太像是伴侣的关系，更像是是早期母亲和孩子的关系：她的这种关系的核心元素是她的男朋友应该无条件地接受她，总是站在她的立场上，并保证她永远不要怀疑自己。在这种关系中，没有争吵，共同的东西越来越少，不久，性也没有了。虽然她自己非常清楚地感觉什么地方不对头，但她从来没有想到要分开。当她的朋友在她开始精神分析的两年前最终和她分手时，其结果就是一场灾难。她的自信和安全感全都崩溃了。在一个新的关系的帮助下，她暂时地获得了自恋性的稳定——直到那次流产。
这些简短的个人史材料我感觉已经足够了，但我还想再增加一点：除了她这些痛苦，她的童年也有一些好的体验。D女士既是母亲也是父亲两方面家庭在逃离和背井离乡后的第一个孩子；她以某种方式代表了生活的延续和正常化。每个人都期待着她的诞生。在她出生的头一年里她就是“小公主”，她就是“阳光”。当她感到没那么痛苦时，她有时会尝试保存和流露一些这样的感觉。
4.2 根据创伤和心理化的观点的一些治疗结果
a) 分析的第一年
D女士对分析的反应很快而且强烈，这最初是在坐着的姿势上发生的。和我没有目光接触——这是她的恐惧——她一定感到无法忍受的被抛弃感。在我们一起工作的最初的几个月里，她很关注我，似乎她不得不不断地重新让自己相信我确实和她在一起，而且可以理解她——而且，这是在后来，我在她愤怒的攻击下活了下来。一年半之后，她才最终让我相信她可以躺在沙发上（接受分析了）。“控制和计划”——“这样糟糕的事情就不会发生了”——已经成为她外面的第二层皮肤，虽然她同时有渴望不必那样地思考和计划。她非常严格地对待生活的态度用她的话来说就是：“一个人只有取得了一些成就他／她才是受欢迎的。如果我不努力的话，我会留下什么呢？”她在分析中也非常努力，希望马上能改变些什么，比如，当什么东西被发现时。如果解释或干预没有立刻带来新的领悟——这种时候她很认真地观察着自己——她就会马上对我们的工作产生根本上的怀疑。在更深入地检查之前，对于她的想法和感受来说并没有太多的空间可以发展和扩大。付诸行动的压力很大，而且她非常害怕依赖于我——因为不管怎样，我有时会离开她。第一次和以后的假日暂停都是一种灾难，原因不仅仅是因为D女士不断地在和她空虚感、无意义感和不断增加的焦虑做斗争，还因为她发现，在缺乏内心的安全感感到分析会继续下去的情况下，她“不得不”，就像她说的，是非常可怕的。她不遗余力地描述她内心冲突，总是要求我在和她在一起，理解让她离开我是不可能的，同时面对着可怕的孤独的恐惧。她不仅仅会在长假期间失去我，而且可以说，在两次治疗间期也是如此。这种一直存在的对任何信心、对我们关系的持续的“基本信任感”的担忧——这是指在一个持续存在的可以信赖而且某种程度上可以依赖的世界里——当然是创伤的结果。这如何从心理学上理解呢？我假设在病人的成长过程中基本的信任感曾经部分地建立起来了，但上述的巨大的创伤又把它摧毁了。在移情中对创伤的担心表现了出来，甚至变得更强烈，因此对失去我的恐惧会在任何时候被一些明显不重要的事情激活－焦虑在背景中早就准备好了（参见Krystal，1978）。
下面的记录，是第一年分析快要结束时的3次连续治疗，我用来说明特殊的移情方式：
在星期五的治疗中，D女士报告说她醒来后感到不舒服和头晕，她担心会晕倒，她的焦虑在加重，她担心随时都会焦虑发作。她只是通过巨大的努力才勉强地能够去上班，但她不想和我谈论这些，因为她不想在恰巧周末之前让我担心。接着她的想法围绕在她必须总是坚强上，她今天又在处理这种念头，人们只有在她有能力、坚强时才喜欢她。当我向她解释这意味着早晨我应该在她身边安慰她，鼓励她面对这一天，意味着她内心中焦虑的小孩子的部分想要的很多，但她成人的部分却和这些愿望不一致，它通过她的眼泪爆发出来：我怎么才能知道那些东西呢？因为那些东西本来就是那样的；A（他的男朋友）充满爱意的反应一点用也没有，因为她希望我本人做这样的反应。但是这些愿望简直是可怕的、令人羞耻的，因为不管怎样它们对她来说是无法接受的。
在接下来的星期一的分析中她哭了，抱怨她的想法和感觉几乎都围绕着我，她醒着和睡着都想着我，而我只给了她一点点分析的时间……那永远都不够……不管怎样我也不可能成为她的母亲……所以她真正地从分析中得到了什么……从这些可怕的被抛弃的感受。她实在承受不了……她不想再像那样生活了。我既被她的绝望深深地打动也感到非常地害怕，它让我想到小孩子的绝望的急切和强烈。同时我也感到内疚，因为是我激发了所有的这一切。我在这次分析中讲了许多。我通过尽可能详细地向病人解释当时的情景来努力消除她的疑虑：我们在分析中到底在做什么，意义何在，目标是什么等等－换句话说，我强调了工作关系，这样更多地求助于病人的自我。在这样做的过程中，我清楚地认识到她的勇气和她已经准备好去处理这些痛苦的体验。
D女士在星期三第三次分析中对我们的工作充满了怀疑；她严厉地指责和贬低我。她梦到她被放进了一个箱子，很饿，据她说，这完全和她在分析中的感受是一致的。我对她的梦的反思和建议他并没有听进去，不管我说什么都是错的。我沉默了一会，想着一个孩子，因为她的母亲完全被她自己的痛苦和新出生的孩子占据，她确实在情绪上是饥渴的。一个小姑娘怎么能理解这一切呢？当我正在这样沉思时，D女士愤怒地说到：“这太可怕的……，你了解了我脑子的一切，而我却不了解你，远远的不够。”我做出了一个联系过去的解释：这很像和她以前的母亲，我说，她生了一个又一个孩子，而且自己还生了严重的疾病；她虽然一直在那，但并没有出现在你内心里，这是让人困惑的和愤怒的；与此同时，她（病人）也确实在努力地理解她母亲到底发生了什么。这时病人逐渐地平静下来，最后她说家里人从来不允许她抱怨和叫嚷，每个人总是用常识来要求她。
评论
刚才描述的移情风暴的特征不仅表现在它特殊的强烈程度上，还表现在移情的性质上：实际上它不仅仅被体验为象征性的，而且被很具体地被体验为一种现实的关系。当把病人所说和所做的一切都看成是一种重复的时候，移情正常情况下都被理解，甚至是被分析者，是象征性的。这是移情能够被分析的基本的前提条件。事实上每个被分析者都可能会说：我想要的是整个关系，但我全部所得却是三次治疗。但是很少有像我的病人那样，在这样说的同时还带有同样的必要感。移情的这种具体化的形式，根据我的观点，对创伤的病人是很典型的。他们缺少通过心理化而获得象征化空间，而不太严重的病人可以把移情安排在那里。退行无法保持在一个潜在的空间里（Ogden 1985）；相反，我的病人屈服于退行的方式让她在分析外也感到像一个饥渴的婴儿。因为这个原因，D女士的痛苦比神经症病人更厉害，也不一样；回忆和重复对她来说尤其痛苦。她非常害怕精神分析会剥夺她迄今为止所获得的所有的成就，而没有赋予她新的能力。
在某种意义上说她是对的：她害怕她的防御会被进一步削弱而不是恢复老的形式。D女士不接受替代和安慰。她对她母亲的一些美好的回忆对她并不是一种安慰，恰恰相反，而是无法忍受的，因为它们并没有带来美好和持续的东西反而是丧失的痛。同时这种痛似乎有一种客体的特征；在感觉到她丧失的痛苦中她的母亲总是存在的。在分析中她丧失的痛苦的软化和减轻就代表着再次地而且比以前更加没有机会改变的方式失去她母亲的危险。想到这些我越来越深刻地理解她反复说的那些话：“我甚至都不允许你把我妈妈从我身边带走！”
新的、改善了的对创伤的应对只有当我们在分析中成功地扩大了她的象征性空间时才有可能，或者，换句话说，恢复了她被摧毁的表征功能（Kuchenhoff 1977，Volz-Boers 1999）。D女士在许多领域能够很好地象征化：她带来的梦有非同寻常的大量的形象，她有丰富的想象的生活。但是他缺少的是一定的调节客体缺失的象征性功能。这就是这种治疗技术上特别困难的地方：精神分析认为理所当然的事情，就像我们这个案例，常常必须在分析中从头做起（参见Plassmann,2002）。
b)第三年的分析：
现在我想报告第三年分析的一个结果，以病人在8天里做的3个梦来为基础来阐述D女士在这这段时间里心理化所能取得的进步。
第一个梦：两个男人跟随着我。我没法继续走下去，坐在了街角……我不想……我保护自己。他们拿着浸过乙醚的衣服在我鼻子前面，对我说你跑不了的。A.把我叫醒，因为我抽泣的很厉害。
第二个梦：我坐在酒吧里。很远的地方有个男人带着一条很大的狗坐在桌子旁。我紧张地打量着他……我害怕狗。第二个很胖的男人也有一条和第一个男人的一样大的黑狗。黑狗嗷叫着，这两条狗马上就撕咬起来。那个胖男人一句话不说，没费什么力气站了起来，把他的狗的头割了下来。
第三个梦：在我的卧室的窗前，在窗架上和树丛中，有巨妖坐着和晃荡着……就像在Grunewald的Isenheim祭坛装饰品上的画。它们是妖怪，但它们看上去并不危险……甚至有点滑稽。D女士笑了，并继续说：你甚至有些可以捉弄他的东西……事实上如果你走进一点看的话那不是妖怪，更像是一种小妖精……它们没有一个想进入我的房间。
评论：
在这里我并不想讨论这些梦的隐意的意义，只是关注焦虑象征性的结构和表现表征。根据我的观点，这些梦按照它们出现的次序说明了一种逐渐地象征化的过程以及不断成熟的对情感的调节。鉴于病人在第一个梦里直接地参与了暴力的行动，而在第二个梦中她不再立刻卷入攻击性的行动，而是一个旁观者。你可以说她和她自己的暴力性以及无法控制的冲动保持了距离，不管怎样这些冲动只有通过极端的和好斗的方式才能保持。在第三个梦的画面中，可怕的冲动在一种非常生动的形象中已经被驯服：与巨妖相处时又可能的，它们事实上没有那么妖怪，而且不会骚扰她。它们是复杂的象征性的妖怪，想象的妖怪，不像在第二个梦里的狗，病人在现实世界中也发现它们是很可怕的。通过逐步地攀上象征化的梯子，情感具有威胁性的性质逐渐被消除了；它们失去了原始的摧毁性的特点，以至于一种保持距离的、反思性的功能可以在自我中建立起来。在对这些梦进行工作的时候，我特别地把D女士的注意引向她逐渐发展的象征性语言。这些变化和她的体验是一致的，她在这一周分析以外的时间里感觉越来越好。
５.对治疗技术的反思
根据我的观点，对创伤病人的治疗技术与用于其他病人的技术并无根本的区别。但我确实会优先考虑某些策略和干预方法。我必须会说，技术是在一个人自己的理论取向的基础上，或多或少地凭直觉在任何给定的进行分析的一对人（分析师和病人）的相互经验中发现和发明的。在下面的评论中，我会回顾性地把我的体验系统化－尤其是那些与病人一起的体验。字我详细讨论技术问题之前，我会总结这个分析过程中的一些关键阶段，因为我的技术观点也来自于我对分析进程的看法。
５.１有关分析的过程
在努力应对创伤的过程中，就我对她的病理性的特征的了解，D女士建立一种潜在的、以全能、毁灭性和屈从为特征的结构。同时，因为失去她的母亲而体验到的痛苦获得了精神组织者的功能。
当病人过去一直很成功地使用的应对策略——对创伤的隔离和全能化的幻想——失败时，她来接受精神分析。另外，在她的长期关系中，一种婴儿性的客体情结早已植入进去。在她的男朋友离开以及那次流产之后，这种防御崩溃了。这直接地在焦虑症状中表达了出来。
分析是从这种情景下开始的，不是伴随着一种平静的移情发展，而是伴随着完全退行的力量。被抛弃的创伤直接而具体地在移情中表现出来。我面对的是被抛弃的孩子的无法安慰的孤寂，同时还要面对她巨大的愤怒，她的负罪感，和她对她自己毁灭性的担心。在很长的时间里，我的任务就是包容和调节病人的强烈的焦虑，这些焦虑在任何时候都有可能会爆炸并在许多恶梦里让她担惊受怕，以及承受她愤怒的攻击。她感到越脆弱、越容易受伤害、越依赖，她对我的拒绝就越冷酷，“你所有的象征性都是臭狗屎。”随后她把我们的工作一片一片地拼凑起来，并宣布真的从分析中出发了。同时她又担心我可能会离开她，因为我不再能够承受她的压力，她的绝望和她的挑衅。我确实从她的攻击中“活下来”了这一点很重要，这不仅仅在于众所周知的Winnicott所描述的应用于正常发展的意义，还因为－这一点只是在后来我们才理解到－这真正地证明了有人能够从这样的攻击中活下来，因此理论上她的母亲没有因为她而死掉。
在经过一段充满恐怖感受的地狱般的阶段之后，正如D女士所说的，我们接触到了她全能的幻想，她对母亲的“神秘的——幻想般的世界”，她体验到了一种突破。有一天晚上，她能够冷静地反思她自己和那个她曾经经历或的被抛弃的孩子；第一次她在情绪上理解了事实上这个孩子可能有着和现在的自己类似的感受。她能够认识到为了活下去她不得不建立起她幻想的世界，在这个世界里她从没有失去母亲，或者她能够通过变成母亲来找回她。在这个突破之后，治疗变得平静而悲伤，但肯定在我们前面还有很长的修通的过程。
5.2 关于技术
创伤，正如我所阐释的，总是意味着缺乏心理化，缺乏象征性功能。因此技术应该主要的目的是帮助病人在心理化上做追溯性的努力。根据心理化的概念，自体的发展是建立在凝聚力和清晰性的基础上的。在这个基础上，儿童能够在和他紧密结合的人的镜子中觉察到自己是个具有观点、感受和动机的有意向的人。这种镜映功能在治疗性对话中是以下述事实为特征的，即治疗师准确地命名他对病人当前精神状况的感知。目标主要不是解释冲突或潜意识内容，而是激活病人的觉察和反思他自己和他的客体的精神状况的能力（Fonagy 1995）。在我描述过的治疗转折点的过程中，病人获得了这种水平的对焦虑和无助状态的反思，而过去她只能没有反思地急迫地体验并遭受痛苦。这是她重新解释童年创伤并清楚地区分当前和过去情绪反应的前提条件。
心理化概念强调在这样一种治疗程序中发展心理学的方面。用这种更多地指向象征化理论的方法，Plassmann（2002）通过和严重的心身紊乱的患者的工作获得了非常相似的结果和技术建议。Plassmann提出了对过程的解释应该先于对内容的解释的原则。对过程的解释起到了精神装备，尤其是象征化能力，再生的作用。本案例的焦点是受分析者“象征化行动”本身形成的过程。根据Plassmann的观点，只有这样，病人才能扩大他的象征化语言，才能建立起时间次序和观点的表征，而对内容的解释才能够建立在这种表征之上。根据这种理解，对于D女士来说，关键和清晰的、进一步的对内容进行工作的方式就是发现以那天晚上那种新的方式思考自己是可能的过程。
下面我将就治疗技术的某些特殊的地方做些解释：
——病人的躯体和情感状态 因为它们在治疗中直接地展现出来，所以它们非常重要。一部分分析师可以直接观察到，一部分来自反移情的推断。我发现和病人一起尽可能彻底地探索这些状态非常有用，为它们命名或找到它们的意象。使用意象来传递创伤性情景会导致创造出可以共享的意象语言，由此新的表征能够一步一步地发展出来（Volz-Boers op.cit）。
——攻击，它可能会在分析师身上产生强烈的反应和躯体感觉，比如紧张、恼怒、不安、焦虑等等，应该被承受，或以用一个更精确的精神分析词语，被容纳。它应该在移情中展开，而不要因为过早的解释而被阻碍。和首要客体的关系的瓦解只有在双方在分析中都体验到这种瓦解时才能修通。在解释攻击时，很重要的事不要抽象地把它成是对分析师或分析的敌意，而是对剥夺、无能或困惑的极端的反应。此时此地的解释应该补充以一个非常准确的个人成长史的重建。
这是在我们这个案例中唯一的理解在分析中出现的毁灭力量的程度的方式。这种毁灭性力量一直隐藏在过度顺从的背后，代表着病人对创伤的反应，因为它的结果是：5岁女孩对母亲去世的愤怒在某个时间再次转变为一种未分化的、原始的和再次躯体化的情感（参见Krystal 1978），它在创伤的胶囊中一直处于分裂和潜伏的状态。当防御崩溃时这种攻击就被激活，D女士被它牵动着“就像被火车头”牵动着。病人被她的这种原始性的攻击性所震惊，因此，长期的精神分析对再次把它心理化是必要的。
——一方面，攻击需要空间来展开，另一方面我们也不应该离开处于中间状态的总的移情太长时间。这个病人的困难在于发展了移情但减弱了它的效果。在这些情况下时机是非常重要的：我不得不很快地或甚至是立即通过对起源的解释给她帮助，这样移情的力量对她是可以承受的。
——最后，在我的经验里，反复地解释分析工作总是会得到回报——这和经典的精神分析技术的建议相反。那样做可以帮助病人缓解焦虑并促进能够建立治疗联盟的自我的成长。
6.最后的话
我已经努力地通过一个临床案例向你们解释了我的创伤的概念。我的考虑是提出来以讨论心理化的概念以及它在理论和技术方面的丰富性。
我没有涉及俄狄浦斯冲突这个主题，这事实上在一个5岁的孩子母亲去世时是会有影响的。我相信我的病人使用了俄狄浦斯期的幻想世界来应对创伤，它获得了俄狄浦斯期的意义，这样说吧：通过潜意识的、已经实现了的谋杀的愿望的幻想，D女士试图来应对无能和没有防御。负罪感和被惩罚焦虑还是比客体丧失的无意义感容易承受。于此同时俄狄浦斯冲突就变得无法解决了。
创伤是一个弹性的名词，每一种创伤，就如我在演讲开始提到的，都可以放在一个连续谱上，在这个连续谱中，致创伤的事件和个体过去存在的精神结构是创伤损害确切性质的决定因素。不仅仅是独特的针对于分析性治疗的个体性，创伤在这个连续谱上的位置，构成了恰当的治疗技术的指南。
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