評介Jeremy Holmes的【自戀】
台北市立聯合醫院松德院區 劉佳昌
原刊載於< 台灣精神醫學會通訊>2003.09< 精神分析與精神醫學>專欄
就像精神分析理論中的許多概念，自戀(narcissism)一詞也具有多種不同的意義。從佛洛伊德的【論自戀】 ，到Kohut 提出自戀轉移關係（後來改稱自體客體轉移關係，selfobject transference）乃至後續發展出一整個自體心理學(self psychology)學派，及Kernberg 對自戀型人格違常的客體關係理論角度的論述，乃至精神醫學的DSM系統列出自戀型人格違常這個診斷，同樣用自戀這個字眼，強調的卻是相當不同的臨床現象。
由於似乎負荷過多的意義，使得任何對自戀這個概念的討論都增加不少困難，它可能會因不易清楚定義而在臨床使用上流於浮濫，也可能由於意義的多樣性使人望而卻步，懷疑其臨床價值，或乾脆放棄不用。筆者認為，特別是在處理像自戀這樣一個親族繁多的概念時，釐清理論發展演變的脈絡，對概念的掌握顯得格外重要。
依照Jeremy Holmes在【自戀】一書中的歸類，精神分析的自戀概念可以落在三個不同的標題下：原慾的(libidinal)自戀、破壞性的自戀、和健康的自戀。
首先是「原慾的自戀」，這是Ron Britton 對原慾投資撤回到自己的狀態（也就是續發的自戀）的稱呼。自戀一詞如果望文生義地解釋，容易與諸如自私、自大、自負、自我中心、自命不凡、孤芳自賞等含意聯想在一起。時下臨床上最常令人想到自戀型人格違常的一些特質，也包括這些在內。然而回顧佛洛伊德的【論自戀】，精神分析最初使用自戀一詞，卻是源自精神分析方法運用於某些病人上遇到的困難。尤其是以精神分析當時盛行的原慾理論(libido theory)，要來解釋精神分裂病人的誇大妄想和脫離現實，佛洛伊德發現他必須要如此論述：原慾可以以自我(ego)為投資的對象。而各種佐證顯示精神病人的自戀式的原慾投資是續發的，每個人起初都曾經歷過一個原發自戀(primary narcissism)的階段。
對佛洛伊德而言，精神分裂病的許多症狀，都是個人的原慾遭受挫折之後，沿著原本的發展路線退化回到發展早期階段，而呈現出的續發(secondary)自戀現象。在他的論述中，自戀並且跟超我(superego)的發展有關。原初自戀的失落導致發展出自我理想(ego ideal)，再加上通常稱為良心的一個監督或稽核的部門(censorship agency)，最後就構成超我。而精神分裂病人常見的批評性的幻聽和被監視的妄想，佛洛伊德認為都是超我的功能退化到其起源而產生的。在這樣的脈絡下，佛洛伊德才會用自戀的神經症(narcissistic neurosis)來指稱我們目前所說的精神病。
需注意的是，佛洛伊德的自戀論述是以他的原慾理論為基礎，而原慾理論又是基於他對歇斯底里症和強迫性神經症的精神分析的臨床觀察，因此自始至終，佛洛伊德的論述有其一貫而嚴謹的邏輯。問題是，原慾理論及本能理論在精神分析領域內後來陸續遭到不少挑戰。新的理論又源源不絕冒出頭來，雖使得自戀的概念變得更豐富，但與佛洛伊德原本對自戀的嚴謹論述間似乎出現某些斷層。
在這樣的背景下，我們進一步檢視Holmes列舉的「破壞性的自戀」：這樣的自戀讓人對客體有病態的嫉妒與憎恨，因而積極地尋求摧毀客體，因為只有自己是允許存在的。Rosenfelf 比喻為在幻想中彷彿有一個黑手黨霸佔了一個人的心智，兇惡地禁止任何外在關係，這種自戀被稱為皮厚的(thick-skinned)自戀。與此類似的是健忘的(oblivious)自戀者 ：這樣的人似乎對別人的感受極少能夠了解，他會傲慢粗魯地踐踏別人的心理領域，其作風是誇大而愛現的。與此相對的過度警戒的(hypervigilant)自戀者，這種人害羞、壓抑，而他們對拒絕和批評的過度敏感又顯示了其以自己為中心。這些人的自體(self)好像少了一層皮似的，很容易在與人的任何接觸中碰撞瘀傷，因此也可說是皮薄(thin-skinned) 的自戀，他們表現的自戀比較是防衛性的，而非破壞性的層面。
有臨床經驗的人應會發現以上那些描述及分類相當傳神，但嚴格說來，已經與佛洛伊德起初談論的自戀頗有出入。在【論自戀】中佛洛伊德論述了一個人如何可以以他的自我為原慾的投資對象，甚至可能以自己作為揀選愛戀對象的範本（自戀型的客體選擇）。論者常將【論自戀】視為客體關係○理論的濫觴，而【哀悼與憂鬱】 則更進一步論述自我與客體的關係，尤其是失落的客體，如何透過認同的機轉，會重新在自我之中建立起來。結果是失落的客體被保存在自我裡面，而自我的一部分則被這樣的過程改變。這樣的想法成了當代客體關係理論的重要基礎。
例如Melanie Klein 在這基礎上發展出她的內在客體的理論，以及她整個的後設心理學。Rosenfeld則又是在Klein的理論脈絡下論述破壞性的自戀，但是與原慾投資或撤回等概念在理論上有相當的落差。尤其是Klein的理論雖說宣稱是繼承佛洛伊德的本能理論，實則她比較強調的是死的本能(death instinct)而相對輕忽生的本能。她認為嬰孩出生後最初的狀態是偏執－類分裂形勢(paranoid-schizoid position)，其中嬰孩最初的自我被死的本能所驅使，經驗極大的焦慮，為了處理這種焦慮，因此會大量運用分裂(splitting)和投射性認同(projective identification)的機轉。
也有論者 主張，在偏執－類分裂形勢底下發生的客體關係，其特徵是大量運用投射性認同，使得個人活在一個由他自己投射出去的各個層面所構成的世界裡，以致每一個新的關係很快都被轉變為先前關係的重覆，因此，也可名為自戀的客體關係。然而，從這個角度解釋，自戀彷彿變成唯我論(solipsistic)或自閉(autistic)的同義詞，可說離原慾理論又更遠了。
Holmes所說的「健康的自戀」，特指Heinz Kohut的自體心理學(self psychology)對自戀的理論觀點。自體心理學已發展成一個重要的學派 ，在此無法著墨太多。惟就其中自戀的理論發展簡略而言，Kohut起初從本能理論的架構出發談自戀，他贊同自戀是自體的原慾投資，但他不贊成佛洛伊德的主張，即隨著一個人的成熟發展，原慾的投資會由自己流向他者，而自戀會轉變為客體愛(object love)。他主張自戀原慾和客體原慾本質不同，分屬兩條不同的發展路線，因此原始的自戀是發展為成熟的自戀，而不是為客體愛所取代。成熟的自戀表現包括一個人的理想、野心（或抱負）、神入（或同理）的能力、創造力、幽默感、甚至智慧 。隨著自體心理學的發展，Kohut的理論也漸次演化。起初的自戀轉移關係，後來推論出自體客體概念，以及雙極自體(bipolar self)的概念，而原慾投資的概念重要性則日漸萎縮。與Klein的情況類似的是，同樣從佛洛伊德的理論出發，發展到後來卻演變成與佛洛伊德差異頗大的理論。而Klein與Kohut的理論之差異，更不可以道里計。
Holmes在本書中對精神分析的自戀概念傾向於包羅萬象，分別列舉，而較少著力於論述不同解釋角度間的連貫或斷層。不過書中另有一個比較原創的重點，即意圖用依附理論(attachment theory)的觀點來看自戀，並且試圖以不同的依附狀態來解釋前述不同的自戀的展現，頗有整合的雄心。限於篇幅，這部分在此無法詳述。
自戀的概念並非精神分析的專利，在精神醫學、文學、乃日常生活的範圍，都常會遇到。然而嚴格說來，假使不特別用心分辨，自戀概念之意義的多樣性可能會讓我們在使用它時增加一些不必要的混淆。筆者認為，欲將衍生自精神分析診療室內的概念，延伸到精神科的臨床情境使用時，尤需格外留意，才不致讓一個概念很快就變質成理論的垃圾桶。
註：
1.Holmes, J. (2001). Narcissism. Icon Books.
2.Freud, S. (1914). On narcissism: an introduction. S.E. 14.
3.Kohut, H. (1917). The Analysis of the Self. International Universities Press. 中譯本：自體的分析，劉慧卿、林明雄翻譯，心理出版社，2002.
4.Kernberg, O. (1976, 1984). Object-Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. Jason Aronson.
5.Britton, R. (1998). Belief and Imagination. London: Routledge.
6.Rosenfeld, H. (1965). Psychotic Sates: A Psychoanalytical Approach. Karnac.
7.Gabbard, G. (1996). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. American Psychiatric Press.
8.Ibid.
9.Freud, S. (1917). Mourning and melancholia. S.E. 14.
10.Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. International J. Psycho-Anal. 27: 99-110.
11.Bell, D. (2001). Projective identification. In: Catalina Bronstein (ed.), Kleinian Theory: A Contemporary Perspective. Whurr Publishers.
12.除The Analysis of the Self外，亦可參閱Kohut, H. (1977). The Restoration of the Self. 中譯本：自體的重建，許豪沖譯，心理出版社，2002. 及Kohut, H. (1984). How Does Analysis Cure? 中譯本：精神分析治療之道，劉時寧、許豪沖譯，心理出版社，2002.
13.Kohut, H. (1966). Forms and transformations of narcissism. In: The Search for the Self. Vol. 1. International Universities Press.
