評介「行動化與enactment研討會，reported by N. Levinson」(1)(上篇)
蔡榮裕 台北市立療養院
2003.05月台灣精神醫學會通訊
本土心理治療發展專欄
Acting out這個術語在精神醫學界裡，早已是耳熟能詳的話了，尤其是針對某些個案的不當攻擊行為或情緒的大量宣洩。然而，這只是這個術語的部分說法。這個頗受精神分析影響的術語，何以在目前的國際會議裡，再度成為一個主題呢？這個命題是要處理什麼現象呢？尤其是要處理什麼臨床現象呢？(2)雖然這個術語被中譯為「行動化」，然而它的實質內含是指什麼？另外，這個國際會議主題裡，又加入一個意義似乎更模糊的enactment做為對比，至於enactment的中譯為何？本文在此先暫不譯出。(3)
在該研討會開始時，主持人R. Perelberg先提列問題：行動化與enactment是不同或類似的概念？她亦先指出，佛洛伊德對於行動化這個術語的觀點，將它視為轉移(transference)的現象，也就是，指透過行為的重覆，而讓自己記得事件的方式。由於原報告裡似乎假設，讀者皆已了解佛洛伊德的原先看法，因此未多談，我在此則先略談佛洛伊德的某些概念。由於篇幅所限，我在上篇先引介一些基本概念與命題，下篇再進一步談及該研討會裡的某些爭議，以讓讀者了解行動化與enactment這兩個術語，及其背後所欲處理的臨床現象與衍生的相關理論。
首先，我先指出，何以R. Perelberg將行動化這個術語所要解釋的臨床現象，再置於轉移關係這個重要的臨床現象呢？我先稍做說明。由於轉移關係的重要性，仍是精神分析的最重要概念，然而，轉移關係所指出的臨床現象，仍需要更細膩地進一步分析其內含，行動化的概念即是眾多思考脈絡之一，意圖進一步解釋轉移關係的複雜現象。也就是，在精神分析的概念史裡，如何充實轉移關係概念所欲指陳的臨床意含，乃是理論與實務的重點。
然而，隨著臨床經驗與理論的累積，除了將注意力專注於個案的轉移關係之外，另一個命題亦逐步具體成形：我們如何理解及說明，何以分析者常無意中隨著個案而起舞呢？例如讓分析者陷於無限的同情個案，而卻處於無法幫上忙的潛在困境(4)。這個臨床相當常見且難以避免的現象，隨著不同理論者的概念，被不同程度地置於反轉移關係(counter-transference)的概念裡。也就是，分析者對於個案的了解，亦受分析者個人主觀因素的影響。對於這個現象，有些人將反轉移關係擴大概念為，由治療者的反轉移關係來了解個案的潛意識世界，但這種說法易導致治療者認為個案是什麼，個案即得是什麼的隱含暴力。
因此，英國精神分析師比翁(W.R. Bion)即提醒，如果反轉移關係的反應屬於潛意識範疇，那麼治療者又如何確定自己的感受，即是個案的感受呢？既然當事人無法自知，那又如何談得上應用它呢？(5)然而，一如之前所提及，何以治療者無意中隨著個案而起舞，這個乍看之下似乎是妨礙治療者了解個案的負面命題，仍是不少臨床與理論家欲處理的命題。Enactment即是這些努力中的一個概念，意圖由治療者觀察與理解自己的enactment所呈現的內容，盼由此了解個案的內在世界，雖然這個方向的進一步處理，是否即能解決治療者仍不易自知的現實，則是另一個值得探索的命題。
我以如下說明，暫結該研討會的背景：精神分析目前的臨床與理論脈絡之一是，意圖以行動化的概念，進一步闡釋個案的轉移關係的內含；另以enactment的概念，進一步陳述分析者的反轉移關係的內含。也就是，談論行動化與enactment的部分目的，在於延續及拓展精神分析的重要焦點：轉移關係與反轉移關係如何相互作用與相互影響。
對於這主要脈絡的深入探究，當代不同學派亦各有不同的術語做為切入點。例如，在論及行動化與enactment的臨床意含時，亦涉及目前精神分析理論裡常被提及的，one-person psychology與two-person psychology的爭議與論述的範疇，在下篇評介時再進一步陳述，這些爭議將如何與行動化及enactment的概念相互交纏。
另外，例如，克萊因學派似乎以投射型認同(projective identification)(6)來論述個案與分析者之間的內在互動(不只是人際互動)。曾是英國安娜佛洛伊中心領導者的J. Sandler，延續actualisation的概念，論述個案內在狀態的展現與實現出來，但另以role-responsiveness來取代enactment的概念。J. Sandler以「role」的概念做為出發點，意圖將我們對於反轉移關係的概念，更具體化為可操作的「角色」概念。(7)
除了這些概念外，這些不同的理論之間，對於人類的欲展現(實現)自己的主要動力來源是什麼？佛洛伊德認為是本能欲力(instinctual drive)，但後續者則有不同看法，亦有些精神分析學派反對從本能欲力出發，來談論人類的心靈現象。而這些不同的解釋觀點，也將影響著對於行動化與enactment的概念內容，以及隨之而來的臨床處置。由於本文無法處理如此巨大議題，因此，在下篇評介該研討會的內容與爭議前，我先簡略回到佛洛伊德的概念出發。
佛洛伊德在「精神分析大綱」裡，依据治療前後脈絡的觀察，表示轉移關係裡所重覆出現的行動，即是行動化。「個案一如他原來的樣子，在我們面前有所行動，而不是(以言語方式)跟我們報告。」(8)以及他在更早期文獻「記憶、重覆、與通徹」裡提及：「因此，我們要有所準備去發現，個案屈從於強迫地重覆(compulsion to repeat)，以此來取代強迫地記憶(compulsion to remember)，而這些現象不只呈現於當事人與醫師的關係裡，亦可能出現於目前的其它活動與關係裡，例如，個案於治療期間，與人談戀愛、承擔某項任務、或開始新的事業。」(9)然而，這樣的說法裡，所隱含的問題則是個案在診療室內所出現的重覆，與治療關係仍持續期間，在診療室外所出現的重覆，這兩者之間有必要加以區分？
然而，依据J. Laplanche與J-B. Pontalis的觀點(10)，行動化的概念在佛洛伊德的概念裡，仍隱含著一些不足之處，例如：行動化的概念仍無法區分，轉移關係裡從一開始即存在的欲展現(實現)自己(actualisation)的力量(11)，與實質達成這個目的的運動動作(motor action)之間的差別，雖然運動的成份並非轉移關係裡的主要成份。(12)對於他們的說法，我的解讀方式是，對精神分析而言，轉移關係乃是個案潛意識內在世界幻想的投射，但這種投射必須有診療室裡的分析者的存在做為媒介，經由個案自由地投射與陳述他的相關說法，再經由個案自行了解、或治療者的分析詮釋，而體會及了解他自己對治療者所展現的轉移關係。然而，如前所述，這個似乎簡易的流程裡，所隱含的複雜度仍需更細膩的觀點，才能了解得更深刻。精神分析得以再深入發展，即是源於人類心靈的此種高度複雜性。(待續)
註：
1. 本文乃是評介2001年七月於法國尼斯的42屆國際精神分析學會會議的一個討論議題：Panel on ‘Acting out and /or enactment’，該場會議由R. J. Perelberg所主持。
2. 我個人覺得，這個臨床意圖才是最重要的命題。
3. 未找到適切中譯詞之前，由於中譯名將頗影響其後相關的種種聯想，我在此先採保守態度。
4. 這個現象容易被治療者當事人解釋為，是以個案為中心，但卻忽略了其中可能隱含了治療者個人問題的投射。
5. W.R. Bion, 1974, Brazilian Lectures, p.122, 1990, Karnac Books。
6. 對此概念有興趣的讀者，請參閱林玉華與樊雪梅譯，僵局與詮釋，初版，2002，五南出版公司。
7. J. Sandler & A-M. Sandler, 1988, A Theory of Internal Object Relations. In “Internal Objects Revisited”, pp.121-140, London: Karnac Books。
8. Freud, S., 1940(1938), An Outline of Psychoanalysis,S.E.23, p.176。括號內的中文是我所加的。
9. Freud, S. 1914, Remembering, Repeating and Working-Through, S.E.12, p.151。
10. J. Laplanche & J-B. Pontalis, 1967, The Language of Psychoanalysis, p.4-6, 1973, London: Hogarth Press。
11. 或許更貼近的說，依古典精神分析理論，可能源自於內在的驅力。
12. 我試著以開花為例來說明actualisation，(以下是取自於李清發醫師的概念，若有誤解乃是我的錯誤。)，花到了某些適宜條件時，即會「自然地」開花，但這種自然性乃屬於「雲想衣裳花想容」般潛在欲展現自己的力量，只是等待著環境因素的到來而有所動作。至於motor action則可以意指實質開花的物理運動過程來比喻。
