作者：徐汉明
节选自《心理治疗理论与实践》，中国医药科技出版社。
儿童性虐待是发生在一个人儿童时期最为严重的心理创伤，对受害者的正常社会化过程产生明显的干扰，导致自我形象扭曲，自我发展停滞，人格发生偏移或异常。
儿童在成人或年长者面前，他们是弱者，有时不可能逃避被虐待的劫难。当不幸发生后，来自家庭、社会的紧急干预就显得非常的重要。及时的危机干预可以明显减轻受害者的伤害程度，减轻心理上的创伤。
在这个过程中，父母要注意孩子的情绪与行为变化，与孩子建立良好的关系，经常与他们沟通。如果孩子讲出了受害事实，父母应该相信他们讲的是真话，认真对待。来自父母的信任与支持能明显减轻性虐待造成的损害。当侵犯者是孩子的父亲时，母亲的信任、支持和帮助是减轻和减少受害程度的关键。如果不重视孩子讲的事情，或不相信他们所讲的情况，孩子就会遭到长期的虐待，或遭受严重的伤害。
从另方面来看，来自父母或他人的支持和帮助也是促使受害者将后台秘密暴光的外来力量。根据考夫曼的观点，一旦秘密泄露，“剧班”就不会是整板一块，他们就会因冲突而分裂。对于性侵犯者与性虐待受害者之间的这种特殊剧班来说，演员的分裂就是受害过程的结束。所以家庭是个非常重要的场所，它既可能是性虐待的发生地，也是防止性虐待发生，减轻性虐待所致伤害程度的避风港。
当然，一些社会机构，如学校、社区、法院、医院等也都是很重要的减轻伤害的资源。他们可以为受害者提供道义上的、情感上的、法律上的和医学上的帮助。但是，这些社会机构在帮助受害者时，要注意为受害者保护个人隐私。同时，他们也要尽量避免对受害者产生“二次伤害”。
一 急性期的干预
由受过专门训练的专业人员进行心理危机干预是处理急性心理创伤最好的方法。他们可以帮助受害者尽快从痛苦中走出来，抚平他们内心的创伤，让他们正确地对待自己的不幸遭遇，正确地认识自己，重新走上正常的社会化历程。
干预小组可由多方人员组成，主要解决下列问题：受害儿童或侵犯者与家庭的分离；探访和家庭重建；司法程序等问题。在开始实施治疗计划之前，首先要弄清下列问题：
“受害的孩子是否应该继续和家庭或其他家庭成员生活在一起？”
一般情况下，如果侵犯事件发生在家庭之内，在事情暴露之前，侵犯者是不会离开家庭的。此时此刻，如果母亲不能或不愿意保护和支持受害的孩子，受害者就可能会离家出走。许多专业人士认为，即使侵犯者离开了家庭（如受到刑拘等），受害者也应离开一段时间。当然，受害者是否继续在家里生活要看父母的作用与侵犯者的具体情况。
就侵犯者而言，要看他们的虐待行为的严重程度、他们对性虐待行为所承担的责任有多少、是否还存在的其他一些行为问题或心理障碍，如物质滥用、暴力行为、心理疾病和精神发育迟滞等。虐待越重、承担的责任越少、存在的行为问题或心理障碍越严重，受害者就越应该离开家庭一段时间。
对于非侵犯父母来说，他们知道性虐待事件后的反应、与受害者关系的好坏、对侵犯者的依赖程度、是否存在其他行为问题或心理障碍，如物质滥用、暴力行为、心理疾病和精神发育迟滞等，都是判断受害者是否适合于留在家中的因素。
在设计干预方案时，我们可以根据以上情况，选择不同的干预策略。
（一）A类干预策略：
当侵犯者和非侵犯者的资料均呈良性时，主要采取家庭治疗的形式，对家庭进行重构。
1、 通过治疗与分离（侵犯者离开家）减少侵犯者再施虐待的风险
2、 与非侵犯父母和孩子一起治疗
3、 家庭治疗或夫妻治疗
4、 重建家庭
（二）B类干预策略
如果侵犯者的资料不良，但非侵犯者的资料为良性，可以将侵犯者与家庭分离开，并开展下列治疗：
1、 针对儿童的个别治疗
2、 针对非侵犯父母的个别治疗
3、 针对非侵犯者的治疗
（三）C类干预策略
在侵犯者的资料为良性，而非侵犯者的资料不良的情况下，临时安排孩子离开家庭，重点针对父母进行治疗。如果这种治疗成功就可以逐渐重建家庭。
1、 夫妻治疗
2、 与非侵犯父母和孩子一起治疗
3、 与侵犯父母和孩子一起治疗
（四）D类干预策略
若侵犯者和非侵犯者的资料都不良，就要将受害者永久与父母分开，终结父母的权力，重点治疗孩子和新的照顾者。
二 个别治疗
个别治疗主要用于治疗受害者、侵犯者、受害者的母亲、受害者的同胞和存在童年性虐待史的成年人。一般而言，个别治疗最初的和最主要的作用是治疗联盟的建立。所有的人都必须信任治疗师，并相信发生变化是可能的，未来是有希望的。在这个治疗三角关系中，不同的成员承担着不同的治疗责任。性虐待治疗的主要目标是处理性虐待对受害者的影响，并通过对母亲的治疗以减少未来发生性虐待的风险。
1、针对受害者的治疗
在处理性虐待对受害者的影响方面，对受害者实施个别心理治疗是非常重要的。在治疗中，信任，包括良好的伙伴性的治疗关系是重建受害者信任感的重要条件。在此基础上，逐一处理性虐待所引起的情绪反应，如自责、焦虑与恐惧和其他情绪反应，以及自我感觉的变化和“破鞋”综合征等。
对受害者的行为问题，如过度的或公开的自慰，频繁与他人发生的性行为等性化行为要进行妥善处理，实施适当的行为控制，目的是打破“受害-侵犯”这个恶性循环。也要帮助他们认识和理解其他的一些行为问题，如对人、对动物的攻击性，离家出走，自伤、自杀行为，物质滥用，犯罪活动，活动过多等，可能与性虐待存在一定关系，并帮助他们理解性虐待的含义，防止再次受害。
针对儿童的个别治疗有着长久的和丰富的治疗历史，在解决儿童急性性虐待和性虐待的长期影响方面均具有肯定的作用。但是，由于儿童心理发展水平的差异，并不是所有的受虐待儿童都适合做个别治疗。一般认为，符合下列条件时个别治疗可能会产生比较明显治疗效果：
（1）有来自一个主要父母的支持
来自父亲或母亲的支持是治疗开始与长期持续的基本保证之一。他们可以是亲生的父母，也可以是养父母。他们不仅对孩子的虐待报告有支持的反应，而且能够认识到接受治疗的重要性。
（2）安全感已经或正在建立，儿童能防止未来受害
缺乏安全感的孩子很难接受个别治疗，或难以与治疗师建立起良好的治疗性关系，也会干扰治疗的进程。此外，评价和分析治疗的效果，孩子是否有进步，有什么妨碍因素有助于建立和增加安全感。
（3）在治疗受害者的同时还有改变整个系统的治疗
正在发生变化的个体需要环境的改变。孩子越小被家庭包得越紧，家庭构成了一个他们共同生活的现实体。在这个共同生活实体中，他们与家庭的每个成员共享家庭所有的自我观念。同时，他们的自我观念也在这种环境中逐渐形成。只有建立了治疗关系，治疗师才能共享这种观念。系统的变化会促进个体的改变，如果其他的家庭成员能转移到新的家庭共同体中来，就会促进受害者的转变。
（4）治疗师技术娴熟、目标明确、概念清楚，乐于用支持性的内容给予指导
咨询者的任务是艰难的。个别治疗是必需的部份，没有经验的治疗师很难成功。
（5）儿童能够就虐待进行交流，并能够耐受一定的治疗强度
孩子在整个过程中必须讨论虐待，创伤严重的或言语贫乏的孩子难以做到。治疗一旦开始，言语能力就了治疗能否成功的关键因素之一。受害儿童可能已经将事件分离，或孩子害怕谈论虐待会招致再受害。在她们心里，谈与做是等价的。因此，治疗的基本原则是孩子不愿意就不要强求。
2、针对母亲的治疗
在针对儿童性虐待受害者的整个治疗干预过程中，治疗者一定要特别关注母亲，因为母亲在性虐待家庭中扮演的角色非常重要，对性虐待的发生、发展和后果都有很大的影响。在针对母亲的治疗（非侵犯者父母）中，要弄清楚与性虐待相关的一些问题，如“为什么侵犯者是她的配偶或她的亲戚？”，“为什么他们要与孩子发生性关系？”等。要逐渐让她们相信受害者报告的真实性，并让她们清楚地看到她们在性虐待中的作用，从而调动她们改变家庭结构与关系的动力。
虽然针对侵犯者治疗和其他形式的干预能帮助他们在未来的生活中控制他们的虐待行为，但保护孩子的主要资源还是母亲。所以，在治疗过程中应重视母亲与受害者之间的关系及其相关的问题。母女关系的改善可以促进母亲在日后帮助和保护她们的孩子。开始治疗时，一般先要为母亲做一段时间的个别治疗，而后再做母子二人参与的治疗。这种治疗方案的基本目标是改善母女关系。
在通常情况下，母亲与孩子的关系越好，母亲就越可能保护她的孩子。而且，在治疗过程中，由于治疗师、孩子和母亲在一起工作，经常会就孩子的安全进行特别的交流和讨论。这种治疗不仅能改善母子之间的沟通，促进她们之间的情感交流，帮助母亲对受害者产生共情，而且能促使孩子将虐待事件的真象告诉母亲，从而得到母亲的理解、支持与保护。另外，这种治疗方法能帮助她们解决目前存在的一些实际问题，如就寝时间或家务事的分配等问题。同时，这种治疗中还能为她们创造出一些机会，让她们在相互交流、相互影响中获得愉快的体验。
在治疗中需要特别注意的地方是，不要让孩子与侵犯者单独相处；不要让侵犯者帮孩子洗澡；不许侵犯者对孩子的活动有任何的控制；不给侵犯者处罚孩子的权力。这种隔离的时间长短要依案例情况而定。对于虐待程度严重的案例，治疗者还有必要帮助母亲拟定一个特殊的计划，包括解除婚姻等问题。不过，这个计划一般要与受害者、侵犯者和家庭其他成员一起进行协商讨论。
在家庭内性虐待案例中，母亲必须决定她是否要中断与侵犯者的关系还是想挽救这种关系。有些母亲在事发之时就决定终结这种关系，而有的母亲则想保存这种关系。无论选择那条路都是非常痛苦，都需要做母亲的面临残酷的现实付出心血、做出努力以适应新的生活。这种时候，治疗师要尽可能地让母亲自己决定怎么做，不要轻率地提出指导或帮母亲做出决定。不过，治疗师要尽可能地让母亲知道侵犯者是否可以通过治疗发生变化，受害者能否留在家里或返回家中生活等情况，帮助她们做出选择或决定。
对于那些不想永远离开侵犯者的母亲来说，如果侵犯者没有接受治疗或不可能通过治疗发生变化，那么她们就应选择与未治疗的或不可治疗的侵犯者生活在一起，以保护孩子的安全。与此同时，要求侵犯者一起参加治疗就很有必要。一般而言，做出这种选择的母亲对侵犯孩子的男人是很依赖的。所以，在这种情况下，帮助她们不那么依赖就显得非常的重要。具体而言，可以鼓励和帮助她们参与家庭外的一些社会活动，通过这些活动提高她们自己的经济地位、增加生活的独立性和自主性。这样，她们就可以在发生冲突时有足够的自信处理家庭发生的性虐待危机，也就可以帮助她们在侵犯者的利益和家庭其他成员的利益发生冲突时更好地寻找到她自己的和孩子的那部分利益，维护孩子和她们自己的权益。如果她们准备离开侵犯者，治疗的目的就要放在帮助她们如何处理未来的一些关系或所要面临的一些问题方面。
在针对母亲的治疗中，治疗者还要处理大量的与母亲有关的目前的与过去的事情。在她们身上普遍存在着自我评价过低的问题，常表现为自卑和缺乏自信。同时还会出现一些其他问题，如物质滥用、暴力行为、依赖性和情绪障碍等。在以往的经历中，最常见的问题是她们自己曾经在儿童时期遭受过性虐待。这样的创伤经历对她们处理其的孩子的性虐待问题存在多方面的影响。例如，在事发之时，由于这种虐待事件会唤醒她们自己过去的痛苦记忆而将她们打倒，以致她们不能很好地及时处理好自己的孩子遭受性虐待这样的事件。在这种情况下，治疗师首先要着手解决她们自己的遭受过性虐待的问题。
3、治疗阶段
整个个别治疗过程一般分为三个阶段，即建立治疗关系、实施治疗和结束。
（1）建立关系
良好的治疗关系是必需的，是治疗的开始也是治疗成功的基础。所有的治疗都要有相当大的可塑性以适应不同类型的受害者，不要被系统吞没，要在适应孩子与保持治疗的客观性之间找一块中间地，让自己游刃有余。也就是说要与孩子建立一种建设性的、富有弹性的、感觉轻松的治疗性关系。
（2）实施治疗
a、确定虐待经验的意义
受害者常将自己标定为“坏”，这是一种非常多见的阴性赋义。治疗师不要急于否定孩子的评价，而要向下走一步，认真倾听他们的描述，全面了解在他们身上所发生的事情，然后再分析性虐待对他们的影响。
b、增加孩子自我意识的正确性
通过分析与探讨，让受害者了解和认识到自己的评价或观点在什么方面存在问题，从而纠正他们的负性的自我意识，帮助孩子更正确地看待自己
c、创造安全性
治疗的目标之一是要赋予孩子一个安全的环境与心态，使他们无论做什么都能够感觉到安全，避免或减少在未来再发生伤害的可能性。家庭是创建安全的重要条件，治疗师与家庭一起工作可以降低以后发生性虐待的可能性。
d、建立新的人际关系网
性虐待事件发生后，受害者对他人的信任感丧失，原有的一些人际关系会变得支离破碎，同时也不能与别人建立新的和良好的关系，甚至害怕与他人交往。他们在社会交往中常常表现为敏感多疑，难与他建立稳定的关系。治疗师要设法帮助他们重新认识自我和他人，与他人建立起新的人际关系网是治疗过程很重要的一步，它能为孩子提供有意义的和良性的经验，逐步重建信任感。
e、特殊的行为目标
在治疗中还要积极处理一些特殊的问题，如与抑郁相关的因素等。在事件发生后，家庭会发生许多的变化，受害者可能会因为哀伤家庭完整性的丧失，一个或更多父母的离去，家庭中特殊角色的改变，与他人的隔离和与他人异样的感觉而感到痛苦和失望。他们的痛苦和无望会转化为自杀观念，甚至发生自杀行为。通常情况下，年长儿童的危险性要高。对于这样的受害者，治疗师要认真处理他们的抑郁情绪。
另外，治疗也要注意受害者的外显行为，并设法改变。对于冲动性较强的儿童，可以通过学习提前计划，或通过训练他们的角色扮演的能力来帮助他们减少或控制冲动；对于社交退缩的儿童来说，练习社交技能是很重要的一环；相对而言，存在攻击性的儿童是比较麻烦的。对于他们来说，治疗师与他们一起讨论受害者的情感和内心的痛苦体验很有必要，并要逐渐教会他们有更多的共情能力。
（3）结束
一般而言，受害者接受治疗的平均次数不会超过18次。在结束时，治疗师要让受害者相信，在以后的任何时候，只要他们愿意都可以得到治疗师的及时帮助和支持。
三 集体治疗
集体治疗适合于治疗受害者、受害者的同胞。也适合于治疗受害者的母亲、侵犯者及有过童年性虐待遭遇的成年人。一般情况下，通常将集体治疗与其他治疗形式一起进行。在准备做集体治疗之前，有些咨客需要做个别治疗。而且，少数咨客在集体治疗中可能会很麻烦，有时还可能非常容易冲动，这是需要加以重视的。
集体治疗一般是分成年组与儿童组，有时也将受害者与侵犯者组织在一起。治疗时可以涉及特殊的问题（如，性教育、性虐待的预防等），也可以涉及更广泛的一些问题。实践证明集体治疗是有效的。
四 其他心理治疗
1、依恋理论及其治疗技术
依恋理论是现代儿童心理病理学和儿童治疗理论的主要内容。儿童的亲社会性主要受他们与父母关系的好坏影响；同龄人关系的建立，攻击和社交技能的出现是儿童从家庭走向社会的表现。
从生物学的角度来看，依恋是儿童与照顾者之间存在的基本联结。依恋行为能保证孩子与照顾者亲近，以获得照顾者的支持与保护。依恋在儿童人格的形成方面非常重要，和依恋对象的一些早期的经验对他们后来在人际交往所持有的角色期待具有很大的影响。
一般认为儿童的依恋行为有四种形式，其中最健康的是安全的依恋；另外有三种不安全依恋，即阻抗性的、回避性和无组织的依恋。
在那些存在虐待行为的家庭中常有三种主题或不良的行为：第一种是抛弃，这种行为常导致儿童出现回避性依恋。而且，父母童年时期的依恋关系也会影响他们与自己的孩子的依恋关系。抛弃导致的另一个关键后果是有偏见或轻视的父母会选择性地组合孩子的正性的和负性的表达。第二种表现为家长化（parentification）和角色颠倒。也就是说在性虐待家庭中，孩子的角色发生了变化，他们上升到了父母的位置，成为某个家长的替代角色。这种角色的变化或颠倒容易让儿童遭受虐待或得不到他人的支持与帮助。第三种情况是代际传递，主要是指由于父母自己不安全的经历所导致的他们不安全的依恋先于孩子产生。
这种依恋模式能帮助治疗师认识到，父母与孩子之间的关系的起源与差异，对建立治疗关系和社交关系的影响；如果治疗师要改变孩子自己的基本观点就需要改善依恋关系。
它的治疗的目标主要是界限问题、社交技能不足、对他人不信任、关系的性化。另外，不安全的依恋与未来精神病理学的关系强调需要在家庭中角决依恋问题。
在采取个别治疗技术时，治疗师要清楚，他们与受害者或病人的的关系比治疗技术更为重要。也就是说，建立治疗联盟是治疗能否产生作用的关键。在治疗过程的早期，通过治疗关系的建立可以帮助受害者重获安全感。让受害者感觉到他们在自己家里生活是安全的，他们的父母支持他们公开被虐待的事实是很重要的，能减轻或消除他们的紧张、恐惧与不安。
在集体治疗时，治疗师要为参加集体治疗的受害者提供了良好的环境与设置。在这里，社交能力受到影响的受害者可能会找到新的生活体验或重新找推动了的集体体验，获得一种集体身份，由此建立产生一种集体依恋。这种依恋关系能帮助他们避免孤独与焦虑，有助于他们从受害的痛苦走出。要想使治疗产生好的效果，治疗师就要对参加治疗的人进行筛选，保证有一个良好的治疗组合或集体，这是很关键的下一步。当然，在治疗中合理使用协同治疗师也是很重要的。
由于缺乏亲子双向关系、父母对孩子的态度相互矛盾是性虐待家庭的重要特征，所以对这样的家庭实施家庭治疗是非常重要的，事实上也是很有效的。帮助父母理解孩子，对他们的信息或要求做出更为有效的反应；帮助父母认识到他们的需要影响孩子们的认知都是很有必要的。结构派家庭治疗理论强调，建立新的认知，新的现实和有关家庭与孩子的新的故事是家庭治疗师的三大任务。治疗时要突出孩子的好行为，要将孩子发售给父母。
2、失调理论及其治疗技术
行为和情绪调节理论的理论认为，儿童必须学会全面控制行为与情绪，大力发展维持心理平衡的能力，以及区别和应对广泛的正性或负性情绪表达的能力。儿童调节行为和情绪的能力主要表现在他们能抑制与强烈的负性或正性情感有关的不合适行为；能自我平息任何一种强烈情感导致的生理欲望；能集中注意；能组织协调行动实现自己的目标等几个方面。例如，儿童调整玩耍和处理冲突的能力就直接与他们的交友能力有关。
所有指向儿童的不良对待都会对儿童的这种自我调节能力的发展产生明显的干扰和影响。它们不仅会妨碍儿童情感调节能力的发展，而且会影响儿童调控思维和行为的能力。导致行为和情绪失调的应激因素主要有婚姻冲突、经常搬家、经济损失和重要事情的高度的不可预见性与混乱。
根据这种理论开展的个别治疗主要为接受治疗的人提供结构性与预测性的策略，包括明确的治疗过程，公开性虐待秘密的意义等。有时也用心理教育和教诲方式，如安全和性教育等。
在给受害者做集体治疗之前，治疗师要对孩子进行选择，让那些适合做集体治疗的受害者参与治疗，因为集体治疗可能是一边倒的，功能调节失常的。治疗师既不能将集体治疗机械地用于每一个受害者，也不能把它当作万能药。那些过去人际关系不良的和经常受害的儿童需要先做个别治疗然后再做集体治疗。
在家庭治疗中，治疗师要帮助家庭成员认识到治疗的目的，关注特殊的行为目标，为家庭提供一个成功的手段和一个学会与孩子更一致的机会。另外，在治疗中辅以心理教育的内容，加上一些支持性的言语也是很用的。
以失调理论为基础的家庭治疗的目标包括愤怒管理、创造家庭互动的机会、学习一致的教养方法等。如果家庭成员感觉不安全，家庭设置本身就会混乱，出现潜在的失调。在这种情况下，为家庭的每个成员创造一个安全的环境与感受就非常关键。
3、自我理论及其治疗技术
儿童对他们自己的品质和情绪的了解随着发育过程的变化而改变。在这个过程中，我们要特别重视他们的认知和情感过程的变化。自我观念的一个关键内容就是儿童如何正确地看他们自己。幼儿表现为自我中心，他们的自我评价通常反映的是他们的愿望，不是准确的自我观念。环境的变化会使一个人的判断发生错误，虐待行为就是一种变化。
治疗师要提高受害者的自尊心就要重视他们的自我观念的正确性，而不是知觉的乐观性。不正确的认知存在于所有受害儿童。不正确的认知包括全或无的思维方式、过度概括、极端化等。虽然这些现象可见于正常儿童，但受害儿童可能固着在一个不成熟的自我认知水平上。
尽管在自我的建立中自我观念是关键，但儿童很少有兴趣自我审视。因为他们被深深地包容在家庭母体之中，他们会非常自然地将他们的问题外化。治疗师要改变环境对自我发展的影响（如不良的依恋），不用去费神地帮他们发展内省。
在个别治疗中，治疗师要帮助受害者纠正他们所存在的不正确的和不成熟的自我认知。第一步就是要学习怎样理解情感，第二步强调需要，治疗师要了解儿童他们自己看他们自己和他们的世界，在治疗师提供指导之前。让儿童能更正确地看待自己。为儿童创造一个富有成就感（成效）的情景也是很重要的。对于较大的儿童，特别是那些对自己情感有一定控制能力的，外化他们的问题就是非常有用的方法。儿童是自我中心的，他们对许多发生在他们身上的事情采取责备的态度。性受虐儿童就是这样，他们把自己看成是不好的、口是心非的。另外，受虐儿童还可能存在自责、压抑的情感。治疗师不要将重点放在内省力方面，而要特别注意儿童发育方面的问题。
自我观念在一定程度上是在我们对他人看法的理解的基础上形成的，集体治疗能帮助受害者更正确地认识自己。集体治疗形式提供了一个极好的机会，让同龄人的观点能整合到参与治疗的受害者的自我感受之中。另外，这种形式也让受害有机会听到来自别人的反馈，认识到他们正在逐渐从创伤中恢复。
在做家庭治疗时，治疗师首先要父母的情感和其他情况，探索父母的投射，正常化不可接受的情感，也可以给父母赋权。对于存在全或无思维的受害者，要鼓励父母将他们对孩子的投射外化。编写新的故事
