辩证行为治疗——基本原理及治疗策略
作者: 李孟潮 / 65267次阅读 时间: 2011年6月06日
标签: DBT 辩证行为疗法 辩证行为治疗 李孟潮
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2DBT治疗系统的概览
'T!wC$uW0DBT的3、6、9心理学空间2A.kf!\ k;\$|/W

nWL.Qi%\%s03整个治疗过程分为五个阶段:
g-DKzs%n01)治疗前的定位和承诺期心理学空间/p!C6qz%U5Klo F
2)获得基本技能期
\`?V"N03)减少创伤后应激期心理学空间V!D*FKfu+h
4)解决生活中的问题并提高自尊
U/u'u0A#?,US05)获得持续愉悦的能力心理学空间 Z&m,d3wa
心理学空间!uw M7Q7E8T"YXbM
6心理学空间&W9{S1}x \],yf
标准的DBT治疗模式中参加包括6个治疗模块:心理学空间2^A n d X"IL(H\
1)心理社会技能训练;
8nOpq*B]02)门诊个别心理治疗
c.~YS$Fc%\5M03)电话咨询;心理学空间Ic/J?c
4)支持性团体治疗心理学空间dX9r"rvd \
5)治疗师的案例讨论会和治疗师的个人治疗;心理学空间D/P M-OZ{M*~
6)其他附属治疗:如药物治疗、案例管理等等。
`-v&Pos0现在的DBT逐渐把心理社会技能训练和支持性团体治疗合二为一。
zE2Io&S'a09
{ @gf4T,r,T0九大类策略心理学空间;J[,B9Vv%\ |)~yw'LO?
1)辩证治疗策略:8个。心理学空间m PW1Cs.u t
2)核心策略1:确认策略。心理学空间p&BL}'z-?9G o6q.}
3)核心策略2:问题解决策略心理学空间#o} z3qZ1U6zO N
4)改变程序1:权变管理和观察限定;
Ol;v~v05)改变程序2:技能培训,暴露、认知调整
q.fS F%Q06)风格策略:平衡沟通
i @ }0fM&pal1i07)案例管理策略:社团互动
w#CT g!j b0上述七个策略被称为基本治疗策略,还有两个附属的针对特殊问题的策略。
H6nJ5rV puN08)结构化策略:主要是如何保证治疗各个阶段平稳过渡的。心理学空间'^IN9\'[.XbO
9)特殊治疗策略:针对治疗中各种特殊问题进行治疗的方法。心理学空间;cr"D~J\}JjZO

:S2@bD8l.A:d5P^0
(u:JE$FAkD0心理学空间#p)~p l1kR!@ EU)w6g

2oOt BM:zt]02.1治疗原则、策略和假设心理学空间-e3K`1Yb%o g7?cM
2.1.1治疗中的关键步骤心理学空间KNQ a$? s}-}
1)搭建平台,引起患者的注意,包括——(1)双方同意治疗目标和治疗的基本原则,如果患者不同意则不能接受DBT;心理学空间[{(P"j)I(V)qV
(2)建立稳固的治疗关系。包括真诚接受和关爱等。一旦建立稳固治疗关系后,治疗师要告诉患者规则有所改变,告知患者如果患者的没有明显改善的话治疗就必须终止,因为继续进行无效的心理治疗是违反伦理道德的。
_r$Xz8Qb5q&N'K02.1.1治疗中的关键步骤心理学空间 U2zEZJ'f/H&vr
2)保持辩证心理学空间$O F![0\2X Q M
两个辩证性:
*bCo0X A/z0(1)改变和接受的平衡;心理学空间7_/H`a@'_/B
(2)控制和自由的平衡。
bg%n?c\&b/xZ&g5oR02.1.1治疗中的关键步骤
3_5l z+}i)Ym^ua1O@03)应用核心策略:确认和问题解决心理学空间~"Y#bQO#u;O|
确认策略和问题解决策略构成DBT的翘翘板心理学空间a)lv6v$IZ,X-hN
平衡核心策略
rH&G+o6TC6T,]X02.1.1治疗中的关键步骤
4\iM n rN p%F9c0确认策略(Validation)
h @E.rO rg0两类确认:(1)发现行为反应中的优点和正确之处;(2)治疗师观察并相信患者具有内在的能力,可以离开悲惨的生活建立起有价值的生活。
(DC#h*sS4[\02.1.1治疗中的关键步骤
Kbhm/K0问题解决策略包括:
HD'Nac&K6@!C0(1)行为分析策略
jHM @+|6L0(2)领悟(解释)策略
r Y~g.ez0(3)教育策略
c$V'@6ow q!uK0(4)解决分析策略心理学空间Z{}1mU4kb_fr
(5)定向策略
{4oA5R|.j0(6)承诺策略
9ZK,zbu0UK02.1.1治疗中的关键步骤
]am!n5mZ$T3t04)平衡人际沟通风格
utM"J6F+G0Irreverent 不敬的沟通
7|['W9O:x"OI0Reciprocal 相应的沟通
G6Ra6GC$Me05)合并向患者咨询策略及环境的干预
lc pR WnTv06)治疗治疗师心理学空间9}/\4`lRAE
心理学空间x3^8a$C#c5I:b,A:E
心理学空间N c-k6G8m)\
2.1.2治疗模块心理学空间a3KX&C9b,?8JQ
1)门诊个别心理治疗心理学空间s3N Y3mqs,W
每周一次,治疗开始和危机期间可以每周两次。
hTR1f.W'`1MUs x0时间:50-60分钟,或90-110分钟心理学空间/Y)N0ug@w.u3k4V4^ia
2)技能培训心理学空间:w x(u~bN#AQ
每周2-2个半小时
yK`+H6w@-@06-8人一组(最少2人)
cs1aA~#rHb0持续一年,4大模块心理学空间_Bt!~x
2.1.2治疗模块心理学空间R+ci p;@K
3)支持性团体治疗
4@ h*Z.S(~2c kV T#h0开始时患者必须参加个别治疗才能参加集体治疗,到治疗后期患者可以只参加集体治疗。心理学空间!Z Rf/W!{&]0O'yHkB3F
4)电话策略心理学空间mjP~i1v)v2M&b$Q
让患者学会求助和技能泛化。住院患者较少用,一般用于门诊患者。心理学空间\UQ}-h,mrv
5)治疗师的案例讨论会(督导
?|;N!L!D|4S&`0每周一次,所有治疗团队成员都参加。
2Q7RsYM+`%M06)附属治疗心理学空间@5EZ,f I
药物治疗,职业咨询,白天住院,戒断治疗等等。心理学空间&zd"H&Yy)|

o2t,cq%h8D02.1.3有关BPD和治疗的假设
'Mh+W9p&pf:YS01)患者们正在尽最大的努力;
$A-q/[I1@ o9q^02)患者们希望改善;心理学空间p0m Kp&gE yi
3)患者们需要做的更好,更努力的尝试,被激发出更多的改变动机;
l+X%}/F*g9@3d04)也许并不是所有生活中的问题都是患者造成的,但是他们不得不去自己解决这些问题。心理学空间 O fAlK$C#W
2.1.3有关BPD和治疗的假设
z4[ Q#li]b05)经常自杀的、边缘者的生活是无法忍受的,但是他们正在过这样的生活;心理学空间1KCk,CW9]I
6)在所有相关的情境中,患者必须学习新的行为;心理学空间 B!E#BpPi W&R
7)患者无法让治疗失败。
)ONrL(u |q0治疗失败(如脱落)是疗法和治疗师的失败
JM"G-He-[6w08)治疗边缘人格障碍的治疗师需要支持。心理学空间9f%l8]!ZG]Y
2.1.4治疗师的特质及技能心理学空间,v#h-V^y1A"b-w:a+a3G
心理学空间 zt,z-V-o6|-H-s&^#d
2.1.5患者和治疗师的合约心理学空间2~ a#G:qkv2C
头几次会面形成,最好是书面形式。心理学空间@!_oF)d+Y2@5qzO8h^
心理学空间fD`U T%s-T#X

Z `D5gD}H\)B3U0合约中患者部分——心理学空间#_T1}9f v
1)一年的治疗。心理学空间d1Mw5yQe
开始是一年,但是时间的限制可以更新。心理学空间x/_Cr$zbR/O
2)单方面终止的情况。心理学空间0}_-];a3|%?'}!e3kg
连续4次不参加治疗(无论是技能培训还是个别会面),患者就被“逐出”DBT系统,直到合同期结束才可以回来。而是否能够继续回来作治疗需要协商。
8R'Tz vnu xN0
l1s ~iw/BD8s(Q0即便母亲的爱也不是无条件的。心理学空间3ZR d.A,}H
3)定时参加各个治疗模块的活动
7hSWq%~Md"Z5eoX)Z04)减少自杀是治疗的基本目标。心理学空间'Z2^q8p5h"[*Q3p e/?
要说明如果患者不能接受这作为基本目标,则不能进行DBT.
Y0m g}2N/Uy&{05)干扰治疗的行为的合同
p_0SnfLc @%[O f06)所有患者在治疗的第一年必须参加技能培训心理学空间Gp"z3W%Z7_)XcZ$}

'M5v^ ];F6WIH07)研究和治疗付费心理学空间2L3m Kk)@ n

xx/p x'A o0合约中治疗师
M0]_$T@K @6G~!Z qi01)每一种合理的努力心理学空间$S1S!Oua!m
2)治疗伦理
?&U;?u/E#P`03)个人联系
Ps8\dn]&UV+R04)尊重患者的权利心理学空间t&wK&de/j]e
5)保密性心理学空间Wv-y1@+s'wB.j*`
6)督导心理学空间iH^9]w?p$I
2.1.6案例咨询(督导)合约
nmrV9w |01)辩证性心理学空间0U3qbA)zg#i
督导组成员同意辩证法的哲学观。
&w,k jTo[&w@"Ck02)向患者咨询
I#}mE:o03)督导组的一致性心理学空间n3Dw,ar
4)观察限制性心理学空间 | |WE$bh%j0_
5)现象性同理
E\1cf1B~{%J06)易犯错误性
c6` uLHzp:]ov4V.Y&N02.2治疗的行为目标心理学空间 FyK"CSN-v(N
2.2.1总目标:增加辩证行为模式
(X^3q-~)u7S1Q"m f0辩证思维:绝对主义和相对主义之间的中道。心理学空间#X l zH"O
认知疗法中的歪曲思维都是非辩证思维心理学空间3o2v~OE `:x
辩证行为模式:平衡的生活风格(中道)心理学空间k0JLg.O!L
2.2.2初级行为目标
dw ]M"N4qG01减少自杀行为:心理学空间3_E:y.vS6N
自杀性危机行为
W7mH+lk.T9`{y0准自杀行为心理学空间asQ5x:n x
自杀意念和言语
DS]+^/P\0{0KM0自杀相关的期望和信念
y4h:fwe+A+e0自杀相关的情绪心理学空间8c F'z&{0i
DBT的看法:所有自杀行为都是一种适应不良的解决问题方式,
b)TS%{:CY0
(?Z e m^-Tv02.2.2初级行为目标心理学空间$X4A8Fi p-Y
2减少(患者和治疗师的)干扰治疗的行为
;?v9R U%EW[0主要是“阻抗”和“反移情付诸行动”的行为
etB0b*Xd0心理学空间"\!^6K/L:R"i6zG
心理学空间/b)M*u+Hr5U5W3UI
心理学空间 w,[.l/r g
3减少干扰生活质量的行为心理学空间&J#jB9ns
包括——
9b E iXiw+zH0物质滥用心理学空间 ?pB8B2Q[ E&J
高风险或无保护的性交心理学空间:a*Nh8tBGK~6?
极度的经济困难
D?7t ||Ac a0违法犯罪行为心理学空间D.j[/X0A(d5I9X,\
严重的人际行为失调心理学空间4G Cf"M L)EL"i
职业-学业相关的行为
Fz!C:ag0疾病相关的行为失调心理学空间3kl)bC;\ q0z3CQi6h
精神卫生相关的行为失调(治疗不依从等)
8xE!A.Y A4c:d0精神卫生相关的失调模式(轴一诊断等)
#F `@7H1d0心理学空间 h7?-A*Up
心理学空间2M8X w;Id'I } qn
2.2.2初级行为目标心理学空间*Z]3_TII@
4提高行为技能心理学空间3zJ%B4m#\:[w{
核心正念技能
U6o A%s;z:r&PW0悲痛忍耐技能
$FR/@$_&l2A9[d9f&Q0情绪调节技能
`#r8_dOg0人际关系技能心理学空间$Ie.px6E
自我管理技能
4M"y ~Ah.N@M;e$w`02.2.2初级行为目标
GxwO0I^(N;b05减少创伤后应激相关行为
h$xM!O Z U9e)h&A0接受创伤的事实
/C+m`|:R8j@?0减少自我责备,自我不确认心理学空间/u*`sA5_z Q
减少否认和侵入性应激反应
uO?W1S8bR:d0综合“虐待的双极”
8jHJ"nF4D0心理学空间zr)V'az
心理学空间d{#e+`6c l1??+X
2.2.2初级行为目标
(w;J%Q(ajjq"_06提高自尊
t`%zFI.|02.2.3次级行为目标心理学空间E+M.t/GS#Fl
1)提高情绪的调节能力,减少情绪的反应性;
/HV:zS.M0d m4h^.f cN02)提高自我确认,减少自我不确认心理学空间`1W~}.r r [Z:jD
3)增加现实性决断;减少诱发危机的行为;心理学空间Y\^n p8R n
4)提高情绪体验;减少被抑制的悲哀;
%fz'{3C.Q'_ p g.^05)增加主动性问题解决;减少主动-被动行为心理学空间b B{j!J2{ Y8?Y
6)增加准确沟通情绪和感受的能力,减少心境依赖性行为心理学空间 Nh%O"J/dl"_M
心理学空间n\}3N7CT%v_j
2.3围绕行为构建治疗框架
!I\rVL#R)l&a%jSS0心理学空间?\&hv:T$^9j^3ge
DBT的精神是治疗目标和目标的优先级别,必须是清晰明确的。心理学空间2Xsd \^,j
目标和优先级在每个治疗模块中是不一样的。所以每个模块的治疗师必须明确自己负责的目标是什么。心理学空间|5vG7jR+S
2.3.1共同主题:辩证行为
6Uw_6A a@4L01)辩证行为是所有模块的共同目标;心理学空间8Rb*O#h"y
2)辩证行为很少作为外在的直接讨论的目标;心理学空间"s? {0p`]
3)辩证行为形成其他所有行为目标的一部分,所有它不在优先级列表上。
*B G&Pv2Uvr+Q02.3.2初级目标优先等级表心理学空间 skC0?6D|"d

rL"G:l![;R3R'M02.3.3门诊个别心理治疗目标优先等级表心理学空间h {8MW!\8['M+M9I T
心理学空间E(P8\:t0?.f
2.3.3个别治疗目标和日记卡心理学空间 M*? x+T F
心理学空间[Hp4K0e5u4s!Y

?:y3v a-E/o02.3.4技能培训目标等级
'`W}K%PDm(GC0心理学空间+w$GA%l4l s H
2.3.5支持小组目标等级表心理学空间)G5Hl/wL"ZB/}

@O H.\+a'H02.3.6电话咨询目标等级
~ yu@%]&[&GT0
u(k*M9{9V;|'@Jv02.4总结心理学空间"R1eU*z%G}/Y
把辩证的世界观转移到治疗中心理学空间:IO\Dq*N{ `$_
为生物社会病理学提供基础
.{e~ x.Ms#? _01. 发展和停滞之间的互动
(b8R5iPuM"W02. 系统性障碍心理学空间:b-l UBl!o9B(Wf8C
心理学空间s XwR4E[
辩证性地组织治疗
Z0`fu c j k01. 平衡接受和改变
1TSDdf)fq0寻找“所遗漏的是什么”
R!e0wpTYn#L03. 强调速度、运动、 流动
?J Y%@`:k0心理学空间$S!y"}8C(}z#c[
辩证性地组织治疗目标心理学空间1x7G X7Br:N;f
1. 情绪调节
`~2`8w^*a02. 人际有效性心理学空间E`7{D1y%GCO
3. 正念
uJ _4xR04. 悲痛忍耐
0Ze(tZ#i7cq g0
;G4r@/WHk'Y0
-?%o NN8a$D4p Z_%O8`0
wm s Z~0
,B&fHo&Bf On!kRC0
+]1~W2v4rS:d.s1nS0心理学空间$z jT i2D

flQ\d"y0心理学空间y){8@&IR5bE
建构
m#bj7H t I%AE0治疗的环境和
'Rk)Ep6Mr0模块
@$b%W{;o9tz0标准DBT是心理学空间 UCg-S2v`(P
门诊治疗
6Kg+i@1L8RZG0建构治疗的目标心理学空间 LCR9W(bqB8_
心理学空间7p/l*A/] nC[ k4F

Re3[X ^@G0
8PL-_9uB'U&V0DBT根据障碍的程度来建构治疗目标心理学空间$weK b zxs|
建构治疗的初级目标心理学空间"Q | jy{'q

3e!e6WUOt I3Z0
;}T\"N8N2tK BX}2b0
1s8X3Rr iw-n*u o(q0心理学空间ui6V#aU|%j4B M4Vl
DBT根据患者障碍严重程度来安排目标等级心理学空间@6{C#WzK/bWr S

H)K5@3KyR)C0根据障碍的程度来安排治疗目标
*zfP Y}?)n;d?a0辩证性综合心理学空间 ^0q%d8irH
水平 1: 严重行为失控心理学空间4DH;t~(UXN0J@
行为控制心理学空间Lg_8Z7?J"[|i

-NSO:|M(i$aT0水平 2:安静的绝望
zW_^.B%w0
PZ&Q;DZ:?%^0情绪体验心理学空间;rC2y N)\y/h
心理学空间Ph&M'Y7A"j3uQ#~

:A j{-Dym]0水平3: 生活中的问题心理学空间Nhm5J o lb h
日常的快乐和不快
A |.c4|0i4O1N0
X HSQImBU{0V0水平 4: 不圆满心理学空间We3c HcJ%a ok

$M7|U&T0t8F4H0愉悦和自由的能力心理学空间pM~i\)QP%D
标准DBT是…….
e(Q?g'V} U0灵活的
TI4n"Cs0
%aq3|YE3m S%b[ F0全面的
1i3vF_:@ X;mp0心理学空间o$S~R#s,N;s
原则驱动的
.N`)[0T5},z3h+@m0标准DBT模块心理学空间W3bA9N&a*C.o
门诊患者个别心理治疗
U)M*\7n&yE+O0门诊患者小组技能培训
u1f!Xe/M K X(H2I y0电话咨询心理学空间r9e5[s B8Yx.SdE
治疗师的案例讨论会心理学空间3m |3X^#x
非控制性的辅助治疗心理学空间6U/[;n xJ2T:eU
药物治疗心理学空间(g7V3|)FCD
精神科急诊住院治疗
%CQeJ}p)~FV#Ewz0全面治疗的五个功能
_)b%y`Y_+j;o6uC*z01. 增加能力心理学空间2Hn&]Cv^
2. 提高动机因素
fI,uF8V3t03. 确保能泛化到自然环境中心理学空间;M+J\ OV;R
4. 增加治疗师有效治疗的能力和水平
2A'_Y e:?S&A&_5H05. 建构环境
!I,|hR g&qK Z d?0DBT 的最终
/@w/w [!N'|"h u$V1m*}%X0
JwD$@G8D0目标 是...
*N5@uP8B"Y u0心理学空间%[8Ia^ ?U$~9Y8V2GR
心理学空间bOq8G(v`"T

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