希伯克拉底的影子（Hippocrates' Shadow）
文／ 賴其萬
．作 者：David H. Newman, M.D.
．出版公司：Scribner
．頁 數：236頁
．出版日期：2008年9月
這是一本由醫生執筆的對醫病關係自我檢討的好書。這本書書名《Hippocrates?Shadow》，直譯應為《希伯克拉底的影子》，作者以號稱「醫學之父」的希臘名醫「希伯克拉底」對醫病關係的論述與其照顧病人的以身示範，來對今日醫療環境，空有科技的進步，卻無醫療品質提升的窘境，作出發人深省的分析。
作者鈕曼醫師（Dr. David Newman）是一位執教於哥倫比亞大學醫學院的急診科醫師，除忙於臨床急診醫學的服務與教學以外，並經常於醫學雜誌發表其臨床研究報告。鈕曼醫師在 2005 年曾以美國後備軍人陸軍少校的身分，接受徵召至伊拉克服役一段時間，其人生閱歷、臨床經驗以及每天在急診處的工作使他經常站在醫療的第一線，而對醫生與病人所發生的各種問題有其切身的體驗。作者以其流暢的文筆以及豐富的資料，深入淺出地將一些羞澀的醫學專門學問以及他所觀察到的醫病雙方的問題，條理分明地介紹給一般大眾。他直言，醫病之間之所以越行越遠，是因為醫師的行為長久以來擁有許多「秘密」，使得醫病之間無法跨越這道鴻溝。醫師的一些不假思索的習慣態度不知不覺促使病人接受其權威、傳統的地位，因而引起病人對醫師產生一種超乎現實的期待，一旦有病痛，就會要求醫師一定要馬上開藥、檢查或開刀，而造成許多不必要與無效的處理，引起醫病之間的困擾與不滿。作者在書中非常坦率地指陳醫療界一些罕為社會大眾所知的「秘密」，而希望由此促發醫病雙方的自省。
他在「前言」裡，苦口婆心地道出，「事實上，我們現代醫學的真正『秘密』是一直受到醫界傳統、群體思維與制度所保護，而不容我們質疑與自我檢視。」他說他並不是故意要舉發醫界的不是，而是希望這些醫界傳統的積習，可以透過回顧「希伯克拉底」的精神，好好重新自省。全書一共分為九章，討論各種他所觀察到的現今醫療界的問題，而在每章的最後，他都引用「希伯克拉底」的主張，來提醒讀者，回歸醫療最重要的原則：「聆聽病人與仔細做身體檢查」是無法以其他任何「科學」所取代的。
第一章「我們所不知道的」裡，作者提出科學的進步並沒有回答醫學的所有問題，譬如說「為什麼有些病，如『多發性硬化症』，會在高緯度地區特別盛行？」、「為什麼同樣是『紅斑性狼瘡』的診斷，有些病人病情很快地就變得很差，而有些病人經過那麼多年還是一點也沒有惡化？」「為什麼許多背痛的病人，因為X光影像所呈現的脊椎病變，而接受開刀，但症狀卻絲毫沒有好轉？」，而坦承醫界對許多常見的病，事實上還是所知有限，而一些醫學上常使用的診斷術語，事實上只不過是醫療人員利用一種似是而非的字眼，來掩飾醫界難以啟口的「我不知道」。他直言在醫師的培育過程裡，我們的教育使醫師們都羞於承認「我不知道」，因為這種話象徵「弱點（weakness）」與「無知（ignorance）」。最後作者引用「希伯克拉底」原作之英文譯者 W. H. Jones 在其1931年所出版的第四卷裡所說的話，根據考證，希臘當時的語言對「科學」與「藝術」兩詞是通用的，他說，『希伯克拉底』當時所使用的這個希臘字，可以翻譯成『科學』，也可以翻譯成『藝術』。……希臘是一直到「亞理斯多德」時期，才有不包含『藝術』的『科學』這個字。」所以作者認為「希伯克拉底」對醫學的認知，「並不以為醫學是絕對正確不容質疑的事實與數據的組合，也因此他從不假裝自己無所不知，但他有把握他確實瞭解他的病人。」因此作者說，他從不以為對病人坦承自己能力的有限，是暴露自己的弱點與無知，相反地，他認為一個知道自己能力的極限，而願意請教別人的，才是真正能夠照顧病人的好醫生。
第二章「這種治療沒有效」裡，作者引經據典，舉出幾種醫生經常使用，而大多數病人也都認為他們需要的治療，但事實證明這些都是沒有效或不應該做的，譬如說「一旦心跳呼吸停止，就不管病人的情況，馬上進行心肺復甦術」、「病人感冒喉嚨痛，就應該使用抗生素」、「只要是女性病人，就一定要定期接受乳房攝影檢查，而一有懷疑就要做切片檢查」等等，因此他主張醫病雙方對這種以訛傳訛、習以為常的主張都要再三自問「這種治療真的需要嗎？」。最後作者引用「希伯克拉底」的信條，醫病之間最重要的是「信任」，而病人因為信任醫師，所以都以為醫師之所以推薦這種治療或檢查，一定是因為醫學上已證明這對他們是有必要的，也因為如此，我們做醫生的就不應該濫用病人對我們的信任，而繼續使用沒有效的治療。
第三章「我們彼此不同意」裡，作者坦言醫生之間意見相左是常見的事實，這不只醫生之間對身體檢查的觸診、聽診的看法不同，有時甚至不同的醫生對同一種症狀與徵候、對同一張的心電圖或X光片會有不一樣的判讀，而造成病情的診斷不一，引起病人很大的困擾。作者引用「希伯克拉底」的名言，「醫療是一種藝術」，而既然是藝術，就應該能容許其有所因人而異的可能，所以醫師不應該隱瞞彼此的不同意見，反而應該接受彼此的想法，而提出「百分之百的同意在醫學上並不多見，但完全的誠實卻是一定要做到的。」
第四章「我們彼此不溝通」裡，作者對時下醫療講究效率，而不花時間給病人解釋，有非常深刻的針砭。他也指出有些醫師甚至為了省得麻煩，就乾脆投其所好，病人要求什麼，就給什麼檢查或治療，而多做了一些自己也認為沒有必要的處置。作者分析在目前的醫療情況下，因為時間的壓力、對高科技的過度信心與仰賴、沒有效率的醫療制度、不良的醫病溝通、來自於病人的執著或無知的堅持，造成這種越來越嚴重的醫療困境，而唯有我們在回顧「希伯克拉底」的行醫之道才有辦法改變這問題。作者說，「希伯克拉底」是一位非常注重溝通的好醫生，他聆聽病人，但自己說話不多，他用心瞭解並記錄病人與他的家屬心裡想的是什麼，希望得到的是什麼。遺憾的是，今天我們因為迷失於科學的獨大，而忽略了這希臘先賢幾千年前就強調的醫病溝通的真諦。
第五章「我們喜歡做檢查」裡，作者指出現在許多醫生與病人都喜歡做一些事實上不必要的檢查，如抽血、照X光片、電腦斷層或磁振造影等的高科技檢查。這種浪費醫療資源的行為十分可怕，但大家似乎都不在乎，而對這種科技的迷失最主要是來自於無知，而高估了各種檢查所能達到的成效，結果反而帶來更多的醫療問題。作者特別在此提出18世紀的一位基督教牧師Thomas Bayes，以其對數學的造詣，提出一個「有條件之或然率（conditional probability」，如果我們要瞭解某一物的意義，我們絕對不能忽略其周遭的條件。這觀念直接影響到醫學的就是，如果我們只看醫學檢查的數據，而不了解有關病人的其他訊息，這將會嚴重的誤導醫生。今天醫病雙方都迷失於科技的萬能，而忽略了探問病史與仔細做身體檢查的重要時，我們喪失了醫病溝通的機會，而嚴重地導致醫生對自己的職業以及病人對自己的醫生的滿意度直線下降。最後作者引用一段「希伯克拉底」對一個病案的詳細觀查記錄，來對照今日的醫師只關心檢查結果，而對病人的了解卻付諸闕如，是無法真正幫忙病人的。作者語重心長地說，「希氏深知『病人』是比『檢查結果』重要。」
第六章「我們沒有用心修正以前學過的錯誤知識」裡，充分地討論科學的突飛猛進使醫者不得不隨時修正自己以前學到的東西。作者列舉許多我們由師長或書本上學到，而奉為圭臬以為是牢不可破的金科玉律（axiom），孰不知這些過時的沒有深厚根據的知識早已被推翻，而作者將這種錯誤過時的知識稱之為「假的金科玉律（pseudoaxiom）」。他指出醫生們對自己過去寒窗苦讀學來的功夫都有一種偏愛護短的心理，很難接受對這些知識的挑戰質疑，因為這等於指出他們過去接受到的是不正確的教育。他引用1935 年至1949年期間擔任哈佛大學醫學院院長的 Dr. Sydney Burwell對醫學生曾說過的一句名言，「你們在學校所學到的知識，在10年後一半以上都會被證明是錯誤的。」最後他說，「希伯克拉底」對這問題也非常關心，他曾在一篇有關人類健康的新論文的開頭，就預言這論文所提出的新的或他人不熟悉的觀念可能遭遇到阻力，而寫出以下這段發人深省的話：「大部分的人在聽過某人討論過某個議題之後，常會拒斥另一個人對同一議題的不同見解，事實上他應該要了解，一個人要學會判斷那個知識是正確與否，是與發現真理一樣，都須要有相當的聰明才智。」
第七章「我們沒有看出真正的意義」裡，他主要是討論「安慰劑（Placebo）」在臨床上的意義，而感慨地說，在醫學院時代學生都對這種「安慰劑」的效果嗤之以鼻，以為這都是代表病人無病呻吟，孰知今日科學已證明這種效果不是病人憑空捏造，而是可以用科學方法證實的，他進一步提醒醫學界正視如何善用這種「安慰劑效應」來幫忙為病所苦的病人，並且呼籲醫界應該由病人所呈現的「安慰劑效應」去了解其中的意義。作者引述Dr. Danial Moerman書中所說的話，即使診斷出來的病是無法治癒的，但因為知道這病的存在，而使病人找到這病的「意義（meaning）」，而使病人好轉，這就是所謂的「診斷就是治療」。他並且指出有些研究已發現，對病情的掌握與病痛的減緩的確是有明顯的關聯，由此而引出Dr. Daniel Moerman所謂的「意義反應（meaning response）」，認為「安慰劑 」之所以有效，是因為它對病人具有「意義」，而我們醫者為了病人的福祉，應該讓病人了解我們治療的「意義」。最後作者很感慨地說，「希伯克拉底」本身可能不曉得，但他照顧病人的核心事實上就是「意義反應」，也因此他贏得那麼多病人的愛戴與尊敬。這一章還有許多作者引經據典討論有關到底使用「安慰劑」是否欺騙病人，是否合乎醫學倫理的精彩論述，相當值得細讀。
第八章「你只是一個數字」裡，作者以其淺顯的文筆介紹統計學上「需要治療多少人才能證明有效（Number Needed to Treat, ?NT?^」的觀念，來比較許多我們常使用的治療到底多有效。同時他也揭露藥廠推廣新藥的行銷技倆，如何提供醫師與病人對新藥有利的數據等等，而呼籲醫病雙方應該避免聽信一面之詞。我個人認為作者在這一章裡對某些藥物的強烈反應，也許是作者個人見仁見智的看法，而可能還不是醫界的共識，不過他搜集資料的用心以及解釋說理的能力實在令人佩服。最後他引用「希伯克拉底」對醫病關係的一段話，「有些病人雖然知道自己的病情嚴重，但因為醫生釋出善意帶給他的滿足而康復。」 而「希伯克拉底」認為，他對病人最大的影響不是他的「科學」，而是他的「存在（presence）。」
最後一章，第九章「一個新的舊思維」裡，作者列出三個影響科學觀念甚鉅的大師與其理論。首先他舉出第五章已提過的18世紀的Thomas Bayes的貢獻，因為他的數學理論Bayes's Theorem，使我們注意到，如果我們要瞭解某一物的意義，我們絕對不能忽略其周遭的條件。換句話說，在醫學上我們切忌斷章取義，如果我們只看醫學檢查的數據，而不了解有關病人的其他訊息，這將會嚴重的誤導我們，而害了我們的病人。接著他提到Werner Heisenberg 由量子力學演發出來的「不確定性原則（Uncertainty Principle）」，以說明有些自然現象不一定都呈現清楚的「因果關係」，我們不可能因為推理的嚴謹，就能一廂情願地「想當然爾」，醫學不一定樣樣都能精確地測量與預測，也因此我們不能只是客觀的旁觀者，我們必須投身於病人的病痛與治療中。最後他提到Kurt Goedel 在25歲就發表的影響科學界甚鉅的數學論文，?n Formally Undecidable Propositions of Principia Mathematica and Related Systems?A他指出「邏輯的一致性並無法保證其結果一定是正確的」，這也可以引申出，同一張心電圖可能會有不同的解讀並不一定是人類詮釋科學的失敗，而是科學詮釋人類的失敗。這三位科學大師對醫學的貢獻是他們提醒了我們，不應該盲從於醫學的科學權威，而小看了醫學的藝術層面。作者別有用心地舉出最近的文獻報告指出，1990年代美國在電腦斷層與磁振造影的大量使用以及新藥的問世，結果所達到的只不過是，每一萬六千人有一人因此而延長生命或治癒，然而 1999年的統計報告指出美國一年有44,000人到 98,000人因為醫療錯誤而過世，這樣的換算就是說，每四千人就有一人因為醫療錯誤而過世。從這些數字來看，我們可以說，這些科技的發展帶來四倍的死亡，這種發人深省的數據也不由得使我們自問「為什麼？」，而使我們由科學萬能的錯覺中驚醒。作者最後說我們由醫學鼻祖「希伯克拉底」開始，學會以病人為中心的照顧，曾幾何時，我們卻被科學的神奇所震撼，而科學角色的提昇，無形中腐蝕了醫生與病人的關係，而導致醫病雙方誤以為彼此的「連結（bond）」不再是奠基於互信，而雙方越離越遠。作者在此呼籲，「希伯克拉底」所主張的「重視醫病之間的『連結』」、「對身體與心理兩者並重」、「確定病人是我們醫療工作的中心」的這些重要理念都是我們當今醫療需要回歸的方向，而惟有這樣的新思維才能拯救目前每況愈下的醫療。他說，「歷史永遠是我們的嚮導：讓我們大家在一起，擁抱這個又是新的，又是很舊的老思維。」
我鄭重推薦這本書，是因為我非常同意作者對美國目前醫療困境所做的分析以及諄諄告誡醫病雙方的用心。台灣在全民健保以後，醫病關係江河日下，醫療資源嚴重濫用，引起諸多嚴重問題，希望作者的「新的舊思維」可以帶給台灣的醫病雙方及時的當頭棒喝。我衷心期待這本書可以早日譯成中文，介紹給台灣的醫界以及社會大眾，讓我們重溫兩千年前的希臘宗師「希伯克拉底」的古訓，在病床邊好好聆聽病人對病痛的敘述，仔細做好身體檢查，而醫療不再迷失於高科技的牛角尖。
我非常喜歡作者的文筆，但有些寓意深奧的好句子，有時雖然完全瞭解他的含意，但卻很難以另一種語言傳神地翻譯出來，這也是我常勸學生除了中文、台語之外，一定要學好至少一種外文能力，才能更貼切地欣賞好文章。譬如在本書的「前言」裡有一句話，真正道盡了行醫之道的真諦，我一再吟誦玩味，非常同意，也非常羨慕他的表達能力，但要翻譯成中文，就很怕在信、雅、達會有所遺珠之憾。謹將這佳句抄之於下，與大家分享：
The essence of medicine is a profoundly human, beautifully flawed, and occasionally triumphant endeavor.
........本文取自「當代醫學」月刊98年2月號第424期139~143頁）
賴其萬／和信治癌中心醫院醫學教育講座教授
