说汉语的失语病人言语表达的初步分析
2003年12月11日
施琪嘉
汉语失语病人言语表达的初步分析
华中科技大学附属同济医学院
同济医院神经精神科教研室, 430030
施琪嘉 高素荣 刘锡民 1 蔡转1
The primary studies of Chinese Aphasic Speech
Abstract Objective: Agrammatism represents the syntax disorder of the aphasic
patient, which indicates the diagnosis of non-fluent aphasia(anterior aphasia),
whereas the paragrammatism refers to the diagnosis of fluent aphasia(posterior
aphasia). In India-European Language system the syntax is reflected by the
functional words, which are commonly ignored in anterior aphasia, while very
often being replaced or misused in posterior aphasia. Chinese is differentiated
through the lack of inflection changes. Its syntax is expressed rather by the
word orders and functional words in the sentences. There are vague about
grammatical characters of Chinese aphasics, also there is lack of literatures in
this field. The tones factors, which could influent Chinese grammatical
structures, should be also taken into consideration.
Methods: We got 22 stroke samples, who suffered aphasia( among them 8 damages in
right hemisphere, 14 left hemisphere). After aphasic evaluation, the 13
agrammatic indications were applied, those would be compared with these of 14
normal peoples.
Results: The anterior aphasics couldn’t construct the word orders, their oral
failures were uncompleted sentences, which were lack of long and complex
sentences; whereas the posterior aphasics could construct long and complex
sentences, they showed more paraphasia and word jargons. By the test of writing,
the reverse of the subject norm and verb occurred very often in anterior
aphasics, whereas the reverse of subjective and objective norms occurred in
posterior aphasics, e. g. the syntax of the content words were confused.
Conclusions：The understanding of the semantic meaning was maintained better than
that of phenom meaning, tone-paraphasia and phenom paraphasia occurred together.
The lesions in the left temporal and parietal lobes would contribute to the
semantic understanding disorders, whereas the lesions in the deep brain could
result different syntax disorders.
目的：失文法（agrammatism）指失语病人的句法结构障碍。现代研究认为失文法与前部、非流利型失语有关；文法错乱（paragrammtism）则与后部、流利型失语有关，这是因为印-欧语系的句法关系由功能性后缀来表示：前部失语时功能词及功能性后缀易被省略；后部失语时则出现功能词及功能性后缀的替换。汉语与印-欧语系不同，无词屈折（inflection）变化，其句法关系与词序的变化和功能词来实现。汉语与印-欧语系不同，无词屈折（inflection）变化，其句法关系与词序的变化和功能词来实现1，说汉语的失语病人在文法上有何特点还不清楚，国内还未见此研究的报道。需要考虑汉语声调对文法的影响因素。
方法：收集脑血管意外失语病人22例（右侧病变8例，左侧14例），进行失语评定后，根据13项文法指标，研究其失文法特点，并与14例正常人加以对比。
结果：前部失语病人均表现为不能正确地组合语句，口语障碍为语句不完整，少长句及复杂句；后部失语病人能说出连串的长句和复杂句，但存在较多的错语和新语。文字表达的检查中，前部失语的病人容易颠倒主-谓和谓-宾关系；后部失语病人则容易颠倒主-宾关系，即混淆实质词的语义层的句法功能。
结论：汉语失语病人对词的语义保留比对音位保留程度相对好；声调性错语与声韵错语（即音位错语）一起出现。左颞顶部受损导致语义层理解障碍，脑深部病变引起的句法结构障碍依其受损部位和范围而异。
关键词：失语 失文法 文法错乱
国外的失语研究开始于上个世纪末，早期失语研究多限于结合病变部位对失语现象加以描述。失语症学在40-50年代的研究发生了如下的变化：
1. 由“定位论”转向“整体机能论”，即认为语言的形成是全部大脑机能的整合结果1，2；
2. 对很多失语现象作出语言学范畴的定义，使得失语的研究规范化，在此基础上使得不同的失语相互比较成为可能2,3；
3. 人们已经用计算机对言语形成的心理模式进行模仿4，从而奠定了现代失语康复的基础
国内高素荣、王新德、李心天、胡超群等在有关方面作了大量工作6-9，并根据国外资料及汉语特点制定了汉语失语的检查工作，通过这种检查能确定汉语失语的诊断。不过，汉语失语汉藏语系，它与印-欧语系在很多地方都存在着差异，而国内各种失语检查法的检查指标并不一致，对于哪些指标能反映失语病人的口语特点还存在着异议。曾国玲（1991）对不同的失语检查法进行了比较性的研究，认为汉语失语检查法还应结合不同的方言在统一的基础上加以修正10。汉语的声调历来被认为是汉语语言中的一大特点，对此还需进一步反映在失语研究中。
Vermeulen（1989）11运用因子分析（Factor
Analysis）将用来检查印-欧语系失语病人的自发口语表达的18项指标归纳为5个基本因子，其意义在于确定能概括口语特征的因子将有助于概念的统一，在这一前提下人们便有可能制定具有代表性的康复计划，如针对音位错语（涉及哪些音：舌前音、舌后音；清音、浊音；声母、韵母）或语义错语（哪些词：名词、动词）制定以音位或语义为主的康复计划。
失文法（agrammatism）指失语病人的句法结构障碍。现代研究认为失文法与前部、非流利型失语有关；文法错乱（paragrammtism）则与后部、流利型失语有关，这是因为印-欧语系的句法关系由功能性后缀来表示：前部失语时功能词及功能性后缀易被省略；后部失语时则出现功能词及功能性后缀的替换。汉语与印-欧语系不同，无词屈折（inflection）变化，其句法关系与词序的变化和功能词来实现11，说汉语的失语病人在文法上有何特点还不清楚，国内还未见此研究的报道。
本文结合汉语的特点12、13、14、15通过对正常人、左右侧脑部病变后病人的自发口语表达进行了分析，对说汉语的失语病人的失文法现象进行了研究。
材料和方法
一、研究对象
1990年7月至1991年10月在北京医科大学附属第一医院及武汉同济医科大学附属同济医院神经内科门诊及病房收集正常对照及病例共36例，文化程度均在小学以上，
（一） 正常对照组入选条件：
1． 无器质性脑病史，神经系统检查正常；
2． 若有神经系统症状，则属不波及颅神经的周围神经系统疾病；
3． 头颅CT扫描未发现异常。
（二） 病例入选条件
1． 脑血管疾病（脑出血、脑梗塞）、脑肿瘤；
2． 头颅CT证实为单个病灶；
3． 检查时神志清楚，合作，能配合完成全部检查；
4． 所有病例均在起病1-2周后检查，少数病例的检查在病后3月进行。
（三） 一般临床资料
1． 正常对照组14例，平均年龄39.64±14.13（20-73）岁，平均文化程度9.86±2.63（5-15）年；
2． 右侧病灶组8例，平均年龄49.25±13.97（30-64）岁，平均文化程度11.13±4.26（5-15）年；
3． 左侧病灶组14例，平均年龄53.21±12.61（26-70）岁，平均文化程度11.1±3.14
（5-15）年；
4． 病程：最短病程14天，最长8年，3个月以内11例，以上者3例；
5． 籍贯：北京人5例，湖北5例，南京1例，江西1例，其中9例能讲标准普通话，其余5例说话带口音；
6． 诊断：脑出血者8例，脑梗塞5例，脑肿瘤者1例。失语诊断与病灶的关系见结果分析。
二 言语检查方法
（一） 失语检查
采用北京医科大学神经内科制定的《汉语失语症检查法》，在此检查法中已包含对病人注意力、记忆力等智能指标的检查，以排除痴呆，还参照（1）《汉语失语检查法》（草案）（2）《亚琛失语检查法》（3）《波士顿失语检查法》（4）《现代汉语》3，6，7，8，15；
（二） 自发口语表达德检查过程
将病人说话录音，检查者按既定格式发问，尽量不打断病人德说话。问话内容包括病人的姓名、年龄、职业、婚姻、发病经过等，对病人2分钟的语料作逐字的记录，然后进行分析。分析指标共13项，包括1、语量2、平均话语长度3、连词数量4、介词数量5、助动词数量6、实质词类型数与总数比值7、代词数量8、语义性错语9、无关语义性错语10、新语量11、纯音位性错语量12、纯声调性错语量13、声调音位错语量14、持续数量15、构音不良数量16。对这些指标用因子分析法进行统计处理，对8、9、11、12、13项指标16。其中与中文相关的特殊因子为9，
12， 13，此与汉语的字词的声调发音和构成语义方式有关12，其中无关语义错语自从形、声、义上找不到任何关联的错语。
（三） 文法结构的检查
1． 自发口语表达：将正常对照组、右侧病灶组及部分左侧病灶组（编号7-14）的自发口语文字记录中的平均每分钟实质词表达量分别加以统计；
2． 文字表达：分为实质词操作和功能词操作
设计30个基本句子（主语-谓语-宾语），将每个句子中的成分分别写在3张词卡上，打乱语序放在病人面前让其复位（每次错误的位置相同），此为实质词操作，在基本句型正确的基础上让病人将功能词加入句中，此为功能词操作。例“饭吃我===》我吃饭（实质词操作）；我吃饭（过）===》我吃过饭（功能词操作）。（注：每个词卡写一个词）
实质词和功能词操作评分标准如下11：
3分—完全正确
2分—病人操作错误，未经提示可以自行纠正
1分—病人操作错误，经提示可以纠正
0分—病人操作错误，虽经提示仍不能纠正，或无反应
三、统计处理
运用计算机SPSS系统对正常对照组、右侧及左侧病灶组的年龄、文化程度及文法结构的检查得分进行处理；对左侧病灶组的8例病人进行了文法结构的分析，对左侧病灶组的12例病人的自发口语表达进行了因子分析，将特征根（eigne
value）小于1.0者予以删除12。
结果
一、 正常对照组和右侧病灶组均无一例失语，左侧病灶组病人的失语临床资料见表1：
失语诊断 命名性失语 丘脑性失语 经皮质运动性失语 经皮质感觉性失语 传导性失语 皮质下运动性失语 混合性失语
数量 1 1 4 3 1 2 1
部位 颞顶 丘脑 额、顶、外囊 颞、顶枕 颞叶 内囊、外囊 额、颞、顶
三组间年龄及文化程度的差异无显著性意义（前者P=0.067，后者P=0.79）
二、 12例病人错语情况
1． 无关性语义错语共3个：玩=》教；治疗=》记忆；抱=》装；
2． 语义性错语共3个：信任=》信仰；躺下=》睡暖和；前=》先；
3． 纯声调性错语1个：叫=》绞(方言因素见讨论部分) ；
4． 声调音位错语6个：在=》呆；叫=》鸟；里=》地；抱=》毛；总=》糟；就=》有
5． 纯音位错语共24个
如：就=》又；算=》看；数=》走；金箍棒=》新卜杠……
表2列出错语情况：
在 呆 叫 绞 叫 鸟 里 地 抱 毛 总 糟 就 有
声母 z d j j j n l d b m z z j y韵头 i i i i i i韵腹韵尾声调
三、 将12例失语病人自发口语表达中的15项指标用因子分析进行统计，其结果表明，说汉语的失语病人口语表达可分为5个基本因子：因子1代表口语流利性；因子2
代表错语情况；因子3代表声调情况；因子4代表语义错语情况；因子5 代表声调音位情况。
四、 文法结构的检查结果
表3示文法结构检查结果
实质词表达量 实质词操作得分 功能词操作
正常组 44．47±3．89 89．36±0．25 88．14±0．64
右侧病灶组 49．18±5．80 88．88±0．61 87．15±1．58
左侧病灶组 21．44±3．78 76．88±5．25 70．38±4．51
右侧组与正常组比较t值 0．69 0．43 0．005 P>0.05
右侧组与正常组比较t值 6．09 3．94 2．84 P<0.05
经t检验表明，左侧组与正常组和对照组相比有显著性差异。
讨论
一、
我们在国内首次使用因子分析法对说汉语的失语病人的自发口语进行了研究。根据本组12例病人失语的研究结果，我们认为汉语失语病人的口语特点由五个因子组成：口语流利性、错语情况、声调情况、语义情况和音位情况。
二、 错语问题（Paraphasia）
（一）
语义性错语：在我们的失语病人中，语义性错语比音位性错语少这可能与汉语中单音节词较多，错词多被列为音位错语有关，也提示汉语失语病人对词的语义保留比对音位保留程度相对好。
（二）
声调性错语：声调为汉语音节结构中不可缺少的成分，与声母和韵母一样，具有区别词义的作用。我们发现（错语情况4）：（1）纯声调错语与声调—音位错语之比为1：6，提示声调性错语与声韵错语（即音位错语）一起出现；（2）第四声错语最为多见（4/6），由于声调与方言有关，胡裕树指出，汉语中不同的方言也存在不同的声调，如湖北话也分为四声调，但在多数词的发音上，声调与普通话相当，在我们出现声调错语的3例病人中，声调与普通话的替换是一致的（表2）；
（三）
音位错语：结合表2及错语情况，我们发现音位错语主要发生在声母部分，韵母错误少见，根据全部音位错语按发音方式及发音部位提示本组病人主要在发j、z、sh音困难，d音相对容易，病人容易将z发成d，还不清楚这种现象是否只与本组病人的表现有关，还是具有中国失语病人的广泛性，而口语的康复是需要建立在具有针对性的基础之上的，因而还需要更多的研究来证实之。
全部音韵障碍中纯声调错语仅见一例（错语情况3），这可能提示声调较音位的存留程度好。
因例数少，还不能确定音韵障碍与病灶部位之间是否存在着关联。
国外失语症学家已经系统地将语言学中的一些概念运用到失语症学中17，本文也从此角度出发对失语病人在声调及音位方面的变化作了定义。声调错语的概念也是首次提出。以往人们常将发音错误统称为“语音错语”，但语音“是指口语发音中的物质特征相关的概念，如发音的高低、长短以及发音的方式与部位等，失语病人的发音错语则往往是涉及到词义的音位置换，因此，我们认为用”音位错语“的概念为更恰当。
三、 文法结构障碍
（一）
实质词、功能词与文法结构的关系：汉语是没有屈折变化的语言（性、格），其句法结构的表达与语序很有关系。本组前部失语（各种运动性失语）的病人均表现为不能正确地组合语句，口语障碍为语句不完整，少长句及复杂句（例1
编号2、8），后部失语（各种感觉性失语）病人能说出连串的长句和复杂句，但存在较多的错语和新语，以至于语句不能被理解。文字表达的检查中，前部失语的病人容易颠倒主-谓和谓-宾关系，即倾向于混淆动词在句子中的位置（例2例句1、4），后部失语病人则容易颠倒主-宾关系，即混淆实质词的语义层的句法功能（见例句5）。不同的功能词障碍表现不同：把、被错误最为常见，表达时态的“着”、“了”、“过”错误也很常见，表达语气的“吗”、“呢”出错率不高。所有功能词在前后部失语类型中中出错率相近（表4），在操作中，前后部失语病人均可将功能词挪至动词前或句末，原词序不变（例2），一例传导性失语病人还将功能词置于句首（例2），或作符合句法但语义上无意义的改变（例2）国外的类似研究重视功能词和功能性后缀的作用，汉语虽无屈折的变化，功能词的作用不能轻视。本组病人实质词的改变与印-欧语系无二，在功能词的改变上需要进一步研究。
（二）
病灶部位与句法结构的关系：在印-欧语系的前部失语上，病人不能很好地按句法结构组合语句，主要表现为言语称名功能（名词）的保留，而使言语具有连贯的所谓“述谓功能”的动词受到严重破坏18,19,20。在本组病人中，左额叶及左外囊的损伤导致的句法结构改变符合上述规律（例2例句1，4）；左颞顶部受损所致的后部失语病人虽能产生语序上句法结构正常的句子（例2例句5），但由于在语义层理解上出现障碍，因而产生无意义的句子，脑深部病变引起的句法结构障碍依其受损部位和范围而异：本组病例中一例丘脑性失语病人的自发口语表达中句法结构基本正常，但因找词困难（遗忘）常致篇章扩展能力差，该例在文字表达方面表现为“把”、“被”结构操作障碍，实质词操作多正常，左内囊和底节区的破坏导致的句法结构障碍与前部失语病人的句法结构表现类似。左底节区破坏引起的后部失语的情况尚待观察。有报道认为底节区损害可能是通过“远距离效应”使远隔病变区的言语中枢的血流量下降所致21。
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