许又新
北京大学第六医院
焦虑的三种形式
1.
典型的神经症性焦虑有三个外在特征:植物神经功能亢进;肌肉紧张和运动性不安;社会功能显著受损或丧失。焦虑病人的内心体验是各式各样的,预期性(anticipatory)焦虑体验;广泛性(generalized)焦虑体验,即在多种处境下或事无论大小都感到焦虑;自由浮动(free-floating)或无名焦虑;焦虑具有压倒一切的(overwhelming)性质,以致病人除焦虑外,几乎什么思想都没有,什么也听不进去,什么也看不进去,甚至连电视看了一阵子也不知所云;急性加剧的形式叫惊恐发作;慢性持续的和较轻的形式体现为烦躁,经常着急也不知为了什么,容易发怒等。
有些病人的焦虑直接或主要取决于躯体(包括神经系统)的疾病过程,或出现在精神病过程中。这种焦虑可以跟前述两者重叠或以某种过渡形式出现,在内外科会诊中不少见。本文只讨论前两种情况,即非器质性、非精神病性的焦虑。
焦虑障碍比抑郁症多
据N.C. Andreasen等①,美国社区调查发现,广泛性焦虑障碍的患病率为6.4%(p.235);惊恐障碍女性为2%~3%,男性为0.5%~1.5%(p.231),笔者按,若男女在人口中各占一半,则总的患病率为1.3%~2.3%。广泛性焦虑和惊恐障碍加在一起患病率超过8%。同书报告抑郁症的患病率为4.3%(p.207)。国内报告也是焦虑多于抑郁。胡明等②报告,中学生焦虑发生率为20.3%,其中轻度焦虑占14.4%,中、重度占5.9%。丁锦红等③报告,大学生处于焦虑状态或有焦虑症状者占30.8%。这些数字是触目惊心的。
3. 临床医生诊断的抑郁症病例比焦虑病例多
在“文革”前,我国精神病学界一致认为,精神分裂症和神经衰弱是防治的两个主要问题。那时,精神科门诊病人除精神病人外几乎全是神经衰弱。这说明,医生的观点决定着他们所见到的病种分布。改革开放以来,情况发生了戏剧性的变化:神经衰弱不见了,全都变成了抑郁症!个中原因,笔者在一篇短文④中谈过。其实,神经衰弱并未消失。王国强等⑤对43例神经衰弱病人追踪10年的结局是:神经衰弱32(74.4%),精神分裂5(11.6%),抑郁症2(4.7%),焦虑症2(4.7%),死亡2(4.7%)。追踪10年,74.4%的诊断不变,神经衰弱的诊断是可以站得住脚的。再看看取消神经衰弱这个病的美国,DSM-IV⑥说,神经衰弱可以归类到未分化的躯体形式障碍(undifferentiated somatoform disorder)这一诊断类别,这其实只是换了个说法罢了。
重要之点是,我国医生包括精神科医生,对焦虑障碍的认识不足,而事情的另一面是,对病人的心情“抑郁”却“高度过敏”。这是需要认真讨论的。
抗抑郁剂对真正的抑郁症疗效不错,大约80%的病人可以在一至数月内缓解。当然,医生总是不会满足于已有成就的。
为什么没有人说“难治性痴呆”呢?因为迄今为止,痴呆还没有什么有效治疗。没有人说难治性焦虑,与此多少有些近似。DSM-IV在谈到广泛性焦虑的病程时说,“许多广泛性焦虑障碍患者报告,他们终其一生总是感到焦虑的或神经过敏的(nervous)”。⑦然而,早在上世纪70年代,美国医生一年之内就开出包含安定类的处方多达9000万张⑧。可见,焦虑既多见,治疗效果也不好。真正的抑郁症(所谓内源性抑郁)与心理社会因素和人格障碍都没有什么关系,而焦虑障碍作为神经症的一型,却与心理社会因素以及人格特质关系密切。药物治疗二者疗效的明显差异,其秘密就在于此。
诊断标准问题
所谓不典型抑郁症⑨,在笔者看来,更主要的是神经症、癔症(Klein称不典型抑郁症为癔症样心绪不良)和人格障碍,即使病人具有2星期符合Major Depressive Disorder(MDD)的症状诊断标准。也难怪,1/3的住院抑郁病人符合不典型抑郁症的标准。⑨
DSM-IV关于MDD的诊断标准值得研究(见该书p.327),尤其是与GAD的诊断标准(见该书p.436)对照着看。诊断GAD要求焦虑症状不能只见于心境障碍时(标准F),而诊断MDD却没有相应的要求。这就是说,某人长期焦虑,而只要有一次符合MDD的诊断标准就得诊断MDD。这合理吗?事实上,国内很多医生就是这么做的。
笔者认为,除器质性和精神病性精神障碍应该优先诊断外,MDD和焦虑障碍是同一层次的精神障碍,二者之任何一个都不具有诊断的优先性。MDD和焦虑障碍的鉴别诊断主要应考虑:
- 何者先出现;
- 何者病程更长;
- 总的病程是持续的还是间歇的(有无2个月以上的完全无症状期);
- 何者症状更明显,更突出,使病人更痛苦,对社会功能妨碍更重;
- 有无焦虑和/或回避一类的人格特质;
即使仔细考虑到上述5个方面,仍无法确定,则应诊断为焦虑与抑郁共病。
再看看DSM-IV的MDD诊断标准,症状标准A项内列有9条症状,在笔者看来,其中5条并不具有抑郁症的特异性,或者说特异性不高。换言之,这5条完全可以且常见之于神经症(包括焦虑症):
⑵显著兴趣减退或快感减退;
⑶显著体重或食欲改变;
⑷睡眠障碍(失眠或多睡);