中国的心理治疗
作者: 李孟潮 / 6480次阅读 时间: 2010年6月19日
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中国心理治疗
武汉中德心理医院 李孟潮
“白头青鬓隔存没,落日断霞无古今”
――张耒,《再过宋都》


对中国的心理治疗的发展进行论述,一开始就有一个问题横亘在我们面前,这个问题是:“什么是心理治疗?”
目前国类心理治疗界对心理治疗的科学的定义基本上都来自于西方,按照这样纯粹西化的定义出发,我们只能说,心理治疗是舶来品,西方意义上的心理治疗,中国是没有的,不但古代没有,当代的心理治疗也不过刚刚萌芽罢了。的确,现在国内完成了系统正规的精神分析师培训、Beck认知治疗师培训、乃至其他种种治疗师的认证培训的人屈指可数。而国内按照西方治疗师教育、培训体制建立的机构也寥寥无几。这种情况下,要说我国就已经有了心理治疗或心理治疗界的话,实在有些夸大的嫌疑。而在这种情况下我们要撰写心理治疗史的话,就只能说,“中国的心理治疗历史才刚刚开始。”
但是,中国历史上固然没有出现过心理治疗学科的建制,但是我们的文化中的确有很多东西都起到了帮助人们解脱心理困扰的方法。那么我们把心理治疗的定义扩大,把凡是能帮助人类克服心理障碍的东西都纳入中国心理治疗历史如何?这样我们这篇文章必然要涉及到这些范畴,宗教、巫术、教育、生活规范、气功、书法、绘画、文学。这样我们的这里讨论的话题会变成对中国文化史的讨论。
然而,我们会在一次遇到一个难题:“这些东西在任何文化中都存在,在任何文化中都具有心理治疗的作用,不是中国独有的,为什么在写作中国心理治疗史的时候要写进这些东西呢?”的确,参照西方的心理治疗史学著作,虽然他们的治疗模式有浓重的基督教的影子,但是却没有什么人把耶稣当作心理治疗家。
即便上述问题都得到了解答,还会有最后一个问题跳出来,挡住我们前进的步伐,那就是,中国的古籍中有很多政治家、禅师、医生、巫师一时间灵感爆发,治疗好心理障碍患者的案例,这些案例要不要写进我们的心理治疗史呢。
义和拳主义固然会蒙蔽我们的眼睛,崇洋媚外也会让我们丧失立足的根本。看来,我们必须采取折衷的道路。所以,从此立场出发,我愿意从这几个角度处理上述问题:1只对中国文化中医学领域的心理治疗进行勘查;2重点介绍具有中国特色的心理治疗形式,在论述现代部分时,对我国引进西方心理治疗的状况进行介绍;4对心理治疗的定义悬置处理,的确这个问题是个永恒的问题,就像“什么是爱情一样”,也许永远没有标准答案。5布洛赫曾谈到,研究历史有两个功用:一则审美且有趣,二则以古知今。本文将突出第二点,凡是作者觉得对今人有启示的资料都会纳入。但是不成系统的、零星的案例则不会纳入。
2.3.1古代部分
的确,复古主义倾向的人不会失望,在中医中存在着类似于西方心理治疗的方法。较成系统的阐述最早可以追溯到先秦时期的《黄帝内经》。
《黄帝内经》的作者认为,人的心理和躯体的关系是相互依存的,即认为形与神俱,乃成为人;形与神离,则人死亡。同时,作者似乎已经意识到心理作用对身体其他系统的主导作用,他说。“心者,君主之官也,神明出焉。肺者,相傅之官,治节出焉。肝者,将军之官,谋虑出焉。服者,中正之宫,决断出焉。脂中者,臣使之宫,喜乐出焉。脾胃者,仓凛之官,五味出焉。大肠者,传道之官,变化出焉。小肠者,受盛之官,化物出焉。肾者,作强之官,伎巧出焉。三焦者,决渎之官,水道出焉。膀耽者,州都之官,津液蘸焉,气化则能出矣。凡此十二官者,不得相失也。故主明则下安.以此养生则寿,段世不殆,以为天下则大昌。主不明则十二官危。使道闭塞而不通,形乃大伤,以此养生则殃。”(《内经.灵兰秘典论》)这看上去象是一种朴素的心身医学的观点。后世的中医理论基本上都是从《内经》的医学体系出发。不难发现的是,在中医中,并没有单独的精神科和心理科,因为其心理思想已经融合到各科之中,特别是作为各科基础的诊断学、病理学思维中。
《黄帝内经》对当代中医心理治疗有较大影响的临床心理学理论主要是“人格分型论”和“情志相胜论”。
该作者以其阴阳学说为基础,把人分为“太阳之人”、“少阴之人”、“太阴之人”、“少阳之人”、“阴阳和平之人”五种类型。又根据五行归类的法则,分为“木形之人”、“火形之人”、“土形之人”、“金形之人” 、“水形之人”五种类型。在这五种类型之中又根据五音、阴阳属性、态度划分二十五种类型的人称为“阴阳二十五人”(《灵枢•阴阳二十五人篇》)。对每一种类型的人都详细描述了其形体特征和性格特征。如少阴之人的性格特征是,“小贪而贼心,死人有亡,常若有得,好伤好害,见人有荣,乃反诅怒,心疾而无恩。”这种人格分型的复杂程度甚至超过了现代西方心理学家的分类体系。
情志相胜论是《内经》对中医心理治疗的最大贡献,后代很多中医家的心理治疗都是以其为基础理论开展的。《内经》把人的心理活动称为“心”或“神”,神的活动是经“五神”和“五志”来表现的。所谓五神即神、魂、意、志,发属于五脏,“五脏所藏:心藏神、肺藏魄、肝藏魂、肾藏志”《素问•宣明五气篇》。五脏又产生五志,心在志为喜,肝在志为怒,脾在志为思,肺在志为忧,肾在志为恐。又从五志发展成喜、怒、悲、思、忧、恐、惊七情之说。
而五脏又分别有其五行属性,即肝属木、心属火、脾属土、肺属金、肾属水,五行间的相克关系同时也决定了五志七情的相克关系。因此悲胜怒、怒胜思、思胜恐、恐胜喜、喜胜悲。而医生就可以根据这样的关系,激发病家的一种情志来纠正另外一种情志。但是《内经》只提出了这种疗法的原则,并没有相应的案例说明。
《内经》中还提到了祝由形式的治疗方法,“祝”是“告诉”的意思,“由”指“病由”,合起来就是祝说病由,以解除思者思想顾虑的方式。这是古代巫术常用方式,通过巫师的一套巫术仪轨,最后告诉患者他的病因是什么鬼神作乱,从而治愈患者。但即便在《内经》的年代,这种方法也不是医学界的主流治疗方法了。
在我国古代的很多医术中,都少不了要谈到气功吐纳,《内经》也不例外,其实当今的心理治疗界很多技术也都有气功吐纳的影子,比如说澄观静默、呼吸疗法(breathwork)基本上可以说是粗浅的气功入门功夫。(斯坦尼斯拉夫•格罗夫,2003,162-190;Stanislav Grof,2000,,178-206)有关气功与心理治疗的关系,本书独辟有章论述,在此告免。
《内经》之后直至五代,传统医学中心理治疗的临床方面并没有太大的发展。但还是有一些医学心理学的思想。如隋代巢元方指出:“心藏神,为诸脏之主。若血气调和,则心神安定。”(《诸病源侯论• 妇人杂病诸侯一》)
而唐代的孙思邈,他是一个道士兼医生,他认为内部的心理因素会通过“气”的中介来影响五脏,从而产生疾病。他说:“天有四时五行,以生长收藏,以生寒、暑、燥、温、风,人有五脏,化为五气,以生喜、怒、悲、忧、恐。故喜怒伤气,寒暑伤形,磊怒伤阴,易喜伤阳,故喜怒不节,寒暑失度,生乃不固,人能依时摄养,故得免其天限也。”(《千金要方•卷27•养性序第一》)孙医生还详细论述了“五劳”可致病的观点,“五劳者,一曰志劳,二曰思劳.三曰忧劳,四曰心劳.五曰疲劳……”(《千金要方•卷19•补肾第八》) 值得注意,这五劳都是心理因素。他还提出了在医疗过程中医生心理素质的一些具体要求,概括地说可以归纳为三要五不得。三要即:一要“安神定志,无欲无求”;二要“至意深心,详察形候”;三要“临事不成,审谛罩思”。五不得即:一不得“瞻前顾后,自虑吉凶”;二不得“自逞俊快,邀射名誉”;三不得“多语调笑,道说是非”;四不得“安然欢误,傲然自得”;五不得“玄耀声名,訾毁诸医”。(杨鑫辉,2000,435-440)
传统医学中心理治疗的最高成就是在宋金元时代,这恰恰是中国历史上一个纷乱的时代。这个时期文献中不但出现了大量的心理治疗的案例记载,而且其治疗的理论依据也显得比较完备。
这段时期重要的代表人物是张子和及朱丹溪。(杨鑫辉,2000,669-678;王米渠,1986,34-37)张子和在《儒门事亲•九气感疾更相为治衍》把起源于《内经》的情志相胜理论作了系统而完备的阐述,而且对他自己心理治疗方法进行了综述。在理论上他首先提出,“气”是世界之本体,接着提出人的躯体和心理状态都是同一个本体决定的。“气本一也,因所触而为九。所谓九者,怒、喜、悲、恐、寒、暑、惊、思、劳也。”接着具体阐述了人的心理状况、躯体状况及作为本体的“气”之间相互影响而造成的各种临床证相。“夫怒伤肝,肝属木,怒则气并于肝,而脾土受邪;木太过,则肝亦自病。喜伤心,心属火,喜则气并于心,而肺金受邪,火太过,则心亦自病。悲伤肺,肺属金,悲则气并于肺,而肝木受邪;金太过,则肺亦自病。恐伤肾,肾属水,恐则气并于肾,而心火受邪,水太过,则肾亦自病。思伤脾,脾属土,思则气并于脾,而肾水受邪;土太过,则肾亦自病。寒伤形,形属阴,寒胜热则阳受病,寒太过,则阴亦自病。热伤气气属阳,热胜寒则阴受病,热太过,则阳亦自病。凡此七者,更相为治,故悲可以治怒,以怆侧苦楚之言感之。喜可以治悲,以谑浪亵狎仰之言娱之。恐可以治喜,以恐惧死亡之言怖之。怒可以治思,以污辱欺罔之言触之。思可以治恐,以虑彼志此之言令之。凡此五者,必诡诈谲怪,无所不至,然后可以动人耳目,易人听视。若胸中无材器之人亦不能用此五法也。”可以看出,其治疗理论相对来说是具有一定的指导意义的。他的这种理论和当今的种种心理治疗的假设实际上在逻辑上相差不大,虽然术语十大不想同的。
但是从张子和的治疗实践中可以看出,其治疗方法对治疗师的要求是比较高的, “余又尝以巫跃妓抵,以治人之悲结者。余又尝以针下之时便杂舞,忽笛鼓应之,以治人之忧而心痛者。余尝击拍门商,使其声不纸以治因惊而畏响,魂气飞扬者。余又尝治一妇人,久思而不眠,余假醉而不问,妇果呵怒,是夜困睡。”治疗师需要做很多事情,能够及时转换自己的行为、举止、言语来适应病人病情的需要。
张子和的治疗方法极为灵活,报道了多个典型的案例,这里选择一个类似PTSD的患者的案例来看看张医生的治疗方法。
案例
“卫德新之妻,旅中宿于楼上,夜值盗劫人烧舍,惊堕床下。自后每闻有响则惊倒不知人,家人辈蹑足而行,莫敢冒触有声,岁余不痊。诸医作心病治之,人参珍珠及定志丸皆无效。戴人(张子和的号)见而断之日:‘惊者为阳,从外入也;恐则为阴,从内出也。惊者,为自不知故也;恐者,自知也。是少阳胆经属肝木,胆者,敢也,惊怕则胆伤矣。’乃命二侍女执其两手,按高椅之上,当面前置一小几。戴人曰;‘娘子当视此。’一木猛击之,其大惊。戴人曰:‘我以木击几,何以惊乎。’伺少定,击之,惊也缓。又斯须连击三、五次。又以杖击门,又遣人划背后之窗,徐徐惊而笑。曰:‘是何治法?’戴人曰:《内经》云:‘惊者平之’.平者常也,平常见之,必无惊。‘是夜使人击门窗自夕达曙。夫惊者神上越,从下击几,使之下视,所以收神也。一、二日,虽闻雷亦不惊。”
可以看出,其治疗方法类似于近日的系统脱敏疗法。不过,张子和的案例和理论有意思的是地方在于他根本就没有谈到在心理治疗中患者能够为这个治疗作些什么,病人是一个被动的接受医生的信息、操作的人,医患关系是一种引导-合作的关系模式,这种治疗关系特点在中国古代几乎所有的心理治疗案例中都可以看到。
此时期的另一位医生朱丹溪也强调心理疗法,他指出:“五志之火,因七情而生……宜以人事制之,非药石能疗,须诊察由以乎之。” 他的治疗思想和张子和一样,起源于《内经》的情志相胜理论。
到明、清代,中医心理治疗中基本上没有太大的发展。虽然有些人在具体的实践有一些做法可以让人联想起某些理论基础,如张景岳主张用“以欺制欺”法治疗诈病。但是总的来说,这个时期的心理治疗还是零星的、不成系统的。(王米渠,1986,37-40)
总结起来,中国古代的心理治疗有以下特点:
第一, 论上把心理问题和生理问题密切联系,理论架构较为完备,本体论和临床理论自成一体。
第二, 基本上没有现代意义上的心理治疗体系。上文中提到的医家,无一例外都是传统意义上的中医,他们做的心理治疗只是他们临床实践的一小部分。这和古代医学未形成细化的分科有很大关系。
第三, 几乎所有可称得上具有心理治疗特征的理论都是以《内经》的情志相胜理论为基石。
第四, 以情志相胜理论为代表的古代心理治疗的理论有一个共同的特点,注重治疗技术而忽视治疗关系、治疗设置等基础理论。

2.3.2现代部分
照作者的构想,中华民国是一个比较西化的政权,在其统治期间,弗洛伊德的理论也传入了中国,在当时甚至还有不少依照精神分析理论进行文艺创作的艺术家、作家、研究者,应该有可能在上海等大型城市有职业的精神分析者。但遗憾的是,目前并没有发现这方面的史料。
能发现的有关心理治疗的最早史料是1951年上海虹桥疗养院精神科黄嘉音写的,家出版社出版的《心理治疗300例》一书,当时发行了2000册,据该书广告来看,当时黄嘉音还写作了有关儿童心理治疗的书籍。该书是黄嘉音在当时的中华医学会神经精神科专科学会上海分会组织的学术演讲会上的报告扩充而成,从书中描述的情况来看,当时已经有少数精神分析倾向的治疗师在做治疗,而且对精神分析的理论和实践都是较为熟悉的,如有学者质疑黄嘉音3、5次就取得治疗效果,而认为这样的时间还不够建立治疗关系。
当时经黄医生治疗的病人,从9岁到60岁不等,治疗疗程最长的达56次。病种多样。治疗方法以建立治疗关系的基础上分析病因、促进领悟、说服教育为主。虽然她宣称应该以辩证唯物主义为指导治疗的思想,但似乎看不出其治疗方法的如何贯彻这些原则的。(黄嘉音,1951,1-50) 而她所建立的治疗关系和张子和建立的治疗关系有类似的地方。
后来由于极左思潮的影响,我国的心理学、精神病学基本上属于停滞或退步的状态。在改革开放前,曾出现过“快速综合疗法”,是颇符合当时的“多、快、好、省”的时代精神的,研究表明,也取得了令人满意的效果。(李崇培、李心天等,1958)这个疗法令人吃惊的效果是这样的:(1)1958年,北京大学80名患神经衰弱的大学生接受了为期4周的综合快速治疗,100%好转,其中痊愈和显著好转者达81.2%。(2)1982年,对60年代接受治疗的89人长达20年的随访表明:集体综合治疗痊愈率达93.3%,显著进步率达5.6%,进步率达1.1%(3)综合快速治疗对慢性妄想型精神分裂症的治疗,其疗效当时在世界上达到领先水平(李心天,1998)。但如此优秀的一个疗法却没有得到普及,实在是个未解之谜。
80年代初期,国内各专业机构广泛运用的心理治疗方法是经典的行为治疗。有不少的案例报道和一些研究。
80年代中后期,北京的钟友彬结合精神分析的理论创造了认识领悟疗法,其操作和理论类似于西方的认知分析疗法或短程动力学治疗,其治疗效果也有研究证实(钟友彬,1988)。
与此同时,南京的鲁龙光发明了“心理疏导疗法”,其治愈率令人惊奇,到达了87.7%。心理疏导疗法的一个典型特色是在治疗关系中治疗师处于相当主动的地位,治疗技术以解释、劝说为主。(鲁龙光,1996,1-2,145-159)
当时还有一个持续至今的事件,就是快速综合疗法更名为悟践疗法,操作技术是这样的:“悟践疗法的治疗手段包括心理、生物和社会三方面的认知、药物和积极活动等治疗。其中除药物治疗为临床工作外,认知与积极活动治疗最具特色。认知治疗向患者(来访者)讲授人性主义理论和心理学及医学知识,强调个性心理特征和主观能动性在健康和疾病中起的作用,提高其认知水平;积极活动治疗包括主动调节内脏活动的深呼吸放松训练和生物反馈、太极拳等体育活动、琴棋书画等文娱活动、阅读计算等脑力活动、园艺农作等体力活动、烹调缝纫等家务活动和参观辩论等社会活动。悟践疗法的实施分三个阶段:第一阶段,通过领悟心理学和医学知识增强自知力,消除负性情绪;第二阶段,通过领悟个性在人际交往中的作用学会正确对待生活事件,重新设计自我;第三阶段,通过领悟健康生活方式和人际关系的积极作用,重建有利心身健康的个人价值体系。”(彭旭,2003)
80年代的末期,还发生了一件我看来很有启示意义的事情。1987年,35位精神分析师一行受中华医学会(the Chinese Medical Association)的邀请,参观中国的(主要是北京、上海、南京)精神卫生机构。其中的H. C. Halberstadt-Freud写了一篇文章给《国际精神分析杂志》,她对当时中国临床界的总体印象是:“中国的精神医学既是药物倾向的,混杂着对传统方法的自信,又是行为倾向的。暗示、再教育和忏悔起着重要的作用。 非常难于建立联系和互换意见,像西方世界那样进行迅速有效的交流是不切实的。”在接触的所有同行中,只有南京的陶国泰开展的儿童心理卫生工作让他们觉得可以理解。(H. C. Halberstadt-Freud,李孟潮、施琪嘉译,2001;H. C. Halberstadt-Freud,1991)
这是一种令人惊奇的现象,因为在80年代的中期,几乎所有的大学生都对弗洛伊德的理论有所了解,但是临床工作为何处于这样的情况?以至于出版钟友彬专著《中国心理分析――认识领悟疗法》的编辑感慨:“想不到那些读起来甚是玄奥的精神分析理论竟被如此现实而具体地运用着。”这在今天看来,是甚无常识的观点――首先,精神分析本来就是临床实践,其理论产生于临床也是为临床服务的,其次,认识领悟疗法和传统的精神分析是大相径庭的。――而这种理解却代表了当时大多数人对精神分析的理解。
比较有“群众基础”的精神分析尚被如此误解,其他疗法的命运可想而知。
另一方面,此期间对传统医学中的情志相胜疗法的总结和运用达到了一个新的水平,其标志是1986年王米渠的专著的《中医心理治疗》的出版发行。
从八十年代末至今,是中国心理治疗迅速发展的一个时期――这是所说的“迅速发展”是指迅速引进西方的心理治疗模式。这个时期的特点是:1出现相对比较正规的心理治疗师培训项目;2开始建立心理治疗师的认证制度;3心理治疗师的临床实践活动逐渐为人接受。
从80年代末开始持续至今的中德高级心理治疗师连续培训项目是中国的第一个、也是规模最大、质量较高的正规心理治疗师培训项目。该项目的中方负责人万文鹏、赵旭东的勇气和远见,以及德方的支持为中国的心理治疗奠定了一个坚实的基础。至今,很多各地心理治疗的领导者都出自“中德班”。其后,类似的连续培训接踵而来,从其形式和规模来看,有逐渐和国际接轨的倾向。
2000年后,中国开始出现由政府主办的心理治疗从业人员的认证制度,现在主要有劳动部主办的“心理咨询师资格认证”、卫生部主办的“心理治疗师资格考试”,和才出现的人事部主办的““心理保健专业人才培训”,迈出了心理治疗专业工作者的培训和认证的正规化迈出了第一步。除此以外,许多高校都建立了心理咨询或心理治疗专业的研究生点。
从1990年至今,社会上心理治疗的专业和科普书籍不断出现,特别是社会上对心理治疗的宣传其热情程度让人吃惊,以至到现在大部分的报刊杂志上都开辟了心理咨询的专栏。这和专业界至今没有专业刊物的现象形成鲜明对比。
在这样的背景下,从事心理治疗工作者的倾向性也逐渐明显,不再是认知-行为一统天下的局面。森田疗法、家庭治疗、精神分析现在已经成为全国比较有影响的心理治疗流派。
也有一些中国学者自己摸索的心理治疗新流派的出现,如张亚林、杨德森等的“中国道家认知疗法”,也有学者开始把禅宗、气功的某些修炼方法应用到心理治疗中。
心理咨询的机构大量涌现也是当今的一个特点,1995年的统计表明我国一千多所大学,200多万学生有50所大学建立了心理辅导机构,目前,心理咨询机构有了一定的发展,以北京为例建立心理辅导机构的学校96年为38.8%,98年为41.3%。政府的要求是所有高校、重点高中、所有三级甲等医院都要求有心理咨询机构也基本得到了贯彻,虽然很多地方是有名无实。
短短20年时间,中国的心理治疗能发展如此应该说是让人惊奇的。
也许,未来中国心理治疗界面临的发展问题主要是克服现在由于发展过快带来的种种浮躁行为,从实质上建立起正规、专业、认真、规范的学科建制,这主要体现在几个方面:1培训、认证的正规化,减少现在出现的过度商业化的倾向;2加快把心理治疗纳入医疗保险的步伐;3学术范式的建立。
有几个现象是很有趣的。一个现象是从张子和一直到现代的各种本土化疗法,治疗家孜孜以求要建立的治疗关系都是引导-合作型的。Thomas S. Szasz & Marc H. Hollender提出引导-合作型关系中,医生不把病人认同为完整的个人,这种模式要求医生认为自己是对的,医生告诉患者作什么,而患者遵从医生的嘱咐,而他对病人的意见是最适合病人的,他要让患者接受自己的目标,就像这些目标是患者自己的一样。这种模式的原型是父母-儿童(青少年),把病人看作是成长中的个体。而在报道的行为治疗的案例中,这种治疗关系的特点也很明显。另一个现象是本土化疗法的疗效让人瞠目结舌,但是却没有哪一种本土化疗法在临床拥有西方心理治疗的一样地位,甚至还不如日本的森田疗法流传广泛。这些现象的原因还有待进一步讨论。


参考文献

1斯坦尼斯拉夫•格罗夫著,王芳、刘毅等译,2003年,《非常态心理学――现代意识研究的启迪》。昆明:云南人民出版社。
2Stanislav Grof . 2000,Psychology of the Future: lessons from modern consciousness research . New York : State university of New York Press.
3杨鑫辉主编,2000,《心理学通史――第一卷,中国古代心理学思想史》,济南:山东教育出版社
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5黄嘉音,1951,《心理治疗三百例》,上海:家出版社。
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7 H. C. Halberstadt-Freud,1991 , Mental Health Care in China, Int. R. Psycho-Anal//1991 18:11-18 (IRP)
8钟友彬,1988,《中国心理分析――认识领悟疗法》,沈阳,辽宁人民出版社
9 H. C. Halberstadt-Freud,李孟潮、施琪嘉译,《中国的精神卫生状况》,德国医学,2001,第18卷第3期,123-127
10施琪嘉 桑志芹 李哓晴等,2003,中国的心理咨询及心理治疗现状,待发表
11李崇培、李心天等(1958):神经衰弱的快速治疗,中华神经精神科杂志,4(5):219―230
12李心天(1998):悟践心理疗法,李心天主编,医学心理学,北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,北京,822―828
13彭旭,2003,悟践疗法与中国心理治疗本土化,中国心理治疗师(网站)

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李孟潮,个体执业者,心理医生(精神科主治医师),精神分析者。