www.psychspace.com心理学空间网中国的心理咨询及心理治疗现状-- 施琪嘉 桑志芹[1] 李哓晴 周娟 王海峰
本课题(L-11.9)旨在调查中国目前的心理咨询与心理治疗现状,我们从以下几个方面对中国目前心理咨询及心理治疗的体系进行了调查,但因要求完成时间短(2003,2-8月),难免挂一漏万,希望能够起到抛砖引玉的作用。
参加调查的机构包括北京理工大学学生心理咨询中心、上海复旦大学学生心理咨询中心、上海华东政法大学、西安市人民医院心理科、南京大学心理健康教育与研究中心[1]、南京东南大学心理咨询中心、武汉大学人民医院精神科、武汉中德心理医院、北京青年政治学院学生工作中心、深圳康宁医院、武汉精神卫生中心、北京精神卫生研究所,北京大学心理系、北京首都医院医学心理教研室, 调查的内容、涉及心理服务人员及其所在的机构、来访的咨客的情况列于下:
心理服务人员
人员来源:目前,从事心理咨询和心理治疗工作的人员主要包括有医学背景的医务人员、有心理学或教育学等文科背景的学校人员、心理学的爱好者(此部分人员含许多企业人才资源中心人士、监狱干部、行政企管人员及许多从事松散咨询工作的人员)。医疗人员多为精神科医生、神经科医生及其他通科医生,他们或兼职作心理咨询工作,或转型做心理咨询的专职工作。在一些综合性大学或师范院校设有心理学系或其他系中开设心理课程。一些社会人士(企业或从事培训的人员或监狱工作人员等)也对心理治疗有浓厚的兴趣,他们对于心理知识的传播普及有着不可忽视的影响。随着心理治疗体系的规范,从业人员将主要限于精神科医生(psychiatrists),临床心理学家(clinical psychologists),咨询心理学家(counselingpsychologists)、心理治疗师( psychotherapist)和其他辅导工作者(other helping professionals),列表如下:
根据各类国家继续再教育项目的各种培训的学员资料,包括中德高级心理治疗师连续培训项目中第一期与第二期精神分析、家庭治疗、行为治疗培训班、国际心身医学连续培训家庭治疗项目(武汉)、国际创伤心理治疗项目(北京)、南京首届精神分析培训项目。共计481人,男性203人,女性278人,根据机构不同将职称分为两类:教育系统学校中教授12人,副教授28人,讲师32人,助教及其他共101人;医疗机构中主任医师23人,副主任医师100人,主治医师66人,住院医师56人(见表3,4)。在可收集到的学历记录有258人,博士有30人,硕士84人,本科109人,专科30人,其他学历有5人(见表2)。
从统计中看出,教育系统从事心理咨询者以初级、中级职称为众(助教58.5%),医疗系统则以高级职称者占多数(副主任医师56.7% ),可能为两方面原因,一为高校系统接待来访者为研究生和实习生为多,来访者以咨询问题为主; 二为医院系统从去年才开始实施心理治疗师职称系列,只有高级职称者才有时间被允许从事心理治疗工作,接待的多为有严重心理病理的病人。
统计还显示参加培训的人员的学历,本科42.2% ,硕士32.6% ,博士11.7%。 需要说明的是这些培训均为国家继续再教育项目,为一些大学(如北京大学心理系)经过筛选确定的人员,多数具有相对高的学历和从事该领域工作的经历。一些地区举办的心理咨询师培训班的情形则与此有所不同,其人员结构中的学历比例与前比大相径庭,通过率北京地区30%,一年来全部参加人员超过200人,约60人通过员级考核,“师”级考核将在11月9日举行;湖北地区心理咨询师培训班已经举办了四期,共有超过1000人报名参加,考核通过情况为高级小于5%,中级小于50%,初级小于70%。卫生部心理治疗师一年来考试通过情况共12名通过,尚未完全铺开。上海则由卫生局组织从业人员的上岗培训,另外考核,目前已经培训的人数为139人,尚未考试。
笔者设计心理咨询与心理治疗者及所在的机构情况调查表,该表就从业者的职称、受培训的时间、学习的系统性、从业时间、采用的理论及技术、用药情况、是否从事过精神科或者神经科工作、治疗联盟建立的情况等。由于SARS的影响,收集的信息有限;其中参加的单位有上海华东政法大学,上海复旦大学,上海精神卫生中心,上海普陀区医院,北京理工大学,北京青年政治学院,北京外交学院学生工作中心,北京精神卫生研究所,北京大学心理系,北京首都医院医学心理教研室,南京大学心理健康教育与研究中心,南京东南大学心理咨询中心,深圳市康宁医院,武汉同济医院,武汉精神卫生中心,武汉中德医院,西安市人民医院等。接受调查的共有49人,其中男性有22人占44.9%,女性27人占55.1%,平均年龄为32.6岁,职称分布,接受培训的级别,接受培训的时间,所受培训的内容,从事精神科工作的情况,从事心理服务的时间,用药习惯,对咨询或治疗的时程长短的看法,自我评估的咨询或治疗的有效率,能建立治疗同盟的比例,分别见下图及表格:
从表6中可看出,国内目前与国际合作和国家级的培训项目对心理咨询与心理治疗师的专业学习起到了重要的作用,但仍需将培训机构指定在相关高校、大学医院和研究所,在学科建设的水平加以发展;表7则进一步显示出学科发展水平的学历培训的重要性:通常的培训以3-6个月以下的为多(20.4% , 22.4%), 6-12个月的最少(8.1%), 但12个月以上的比例最大(32.7% ),其原因为心理系本科和硕士包含在内,以及那些有医学背景(精神病学)的人们,均会将自己的培训时间定在一年以上,但实际上在心理治疗培训的系统性上(比如实习)仍嫌不足。如系统学习一种理论的约1/3, 系统学习多种理论者也有1/3, 在国外(德国为例), 精神分析和行为治疗理论是需要系统学习的两个基础,时间在3-5年(已经有本科基础者),在某个专业的培训(如精神分析)则还需另外5年的时间,包括实习、自我体验、督导等。在国内的较好的培训项目(包括连续培训项目),多以传授理论、提供临床观察(如角色表演)及病例督导为主,个人体验者不多见,这仍是个学历教育的问题。目前,从事心理咨询和心理治疗的医学背景人员以精神科医生为多,但心身医学要求更多的通科医生的加入。目前卫生部系统举办的心理治疗师资格培训在上海的经验值得借鉴,首先是通过上海人大立法,提出,只要是心理咨询和心理治疗的从业人员,必须到指定的机构(上海精神卫生中心)进行培训,该中心采取灵活的方式,即连续培训与周末间断培训结合,请来国内外多方面的专家对学员进行督导,结业考试后发给上岗证。真正地做到了面向通科医生(也包括很多高校的教师和心理咨询师),提供大量临床案例督导的机会。对从业人员的上岗起到了很好的规范作用。从表10看出,虽然从事心理服务超过五年者超过40%,但在系统培训方面仍然存在着理论学习不系统,督导时间不够的问题,在湖北省心理咨询师的职称评定工作中,笔者发现大批报高级心理咨询师的人员背景为高级政工管理人员或在其他领域的高学历人员(如德国博士)或MBA人员,但这并不能说明他们也具备高级心理咨询师的资格,类似情况在全国其他地区也不少见。
对心理咨询与心理治疗的争论一直存在,笔者认为,如果培训得当,则从业人员能够很好地区别来访者的就诊性质,一般说来,咨询的来访者人数应该多于心理治疗的病人(46.9% -32.7%),这与从业人员的工作机构有关(如高校咨询多些,医院则病人多些),但咨询中还应该包括大量健康教育的性质(如青少年青春期问题的咨询、孕妇怀孕与生产前后-围产期的心理问题等),另外,不应该将心理治疗泛化,认为每个人均有心理障碍,应该治疗,而应该将许多“异常”归纳到发展过程中的问题加以对待,并激发其自身的修复和发展功能的完善。
关于心理治疗与用药的关系2002年在《中国心理卫生杂志》上曾专有讨论的文章,一般来说,需要用药者仍应该早期用药,其原因为:抑郁症的病人大脑的某些物质的代谢(如五羟色胺)的确出现了异常的波动(通常是下降),这会影响到病人求诊和恢复的动机,其次,一部分严重人格障碍的病人(也包括神经症病人)在治疗进入到一定阶段后会出现症状的加重。无处方权的治疗师应该将这类病人转借到其他医生那儿去作药物治疗,作为有处方权的医生也不宜直接给心理治疗的病人开药,以避免继发性获益或阻抗。
关于治疗时程的问题,并非是治疗时间越长,越有效或越说明治疗师水平高,目前提倡短程治疗,除了考虑到经济上的原因外,最重要的还是在于提倡激发病人的自愈能力,以心理创伤为例,在半年内能够自己恢复者超过70%, 余下的才可能发展为创伤后应激障碍(PTSD)。动力性的理由为,我们应该尽量先从“此时此地”的冲突开始处理,而不是一下子就“杀入病人的灵魂深处”。“杀入”这一词一点都不危言耸听,如处理目前病人的强迫症状时很快揭发出此来自过去的乱伦(实际上为儿童性游戏),自我功能差的病人会因此而崩溃(比如自杀)。
另外需要强调的是不是每个人都需要治疗,都需要长程治疗,所以也没有必要把所有只来一次的情形看成治疗失败,看成“脱落”(参见后对表19的分析)。但即便是初始访谈,也需要归纳在督导的范围内。
本课题(L-11.9)旨在调查中国目前的心理咨询与心理治疗现状,我们从以下几个方面对中国目前心理咨询及心理治疗的体系进行了调查,但因要求完成时间短(2003,2-8月),难免挂一漏万,希望能够起到抛砖引玉的作用。
参加调查的机构包括北京理工大学学生心理咨询中心、上海复旦大学学生心理咨询中心、上海华东政法大学、西安市人民医院心理科、南京大学心理健康教育与研究中心[1]、南京东南大学心理咨询中心、武汉大学人民医院精神科、武汉中德心理医院、北京青年政治学院学生工作中心、深圳康宁医院、武汉精神卫生中心、北京精神卫生研究所,北京大学心理系、北京首都医院医学心理教研室, 调查的内容、涉及心理服务人员及其所在的机构、来访的咨客的情况列于下:
心理服务人员
人员来源:目前,从事心理咨询和心理治疗工作的人员主要包括有医学背景的医务人员、有心理学或教育学等文科背景的学校人员、心理学的爱好者(此部分人员含许多企业人才资源中心人士、监狱干部、行政企管人员及许多从事松散咨询工作的人员)。医疗人员多为精神科医生、神经科医生及其他通科医生,他们或兼职作心理咨询工作,或转型做心理咨询的专职工作。在一些综合性大学或师范院校设有心理学系或其他系中开设心理课程。一些社会人士(企业或从事培训的人员或监狱工作人员等)也对心理治疗有浓厚的兴趣,他们对于心理知识的传播普及有着不可忽视的影响。随着心理治疗体系的规范,从业人员将主要限于精神科医生(psychiatrists),临床心理学家(clinical psychologists),咨询心理学家(counselingpsychologists)、心理治疗师( psychotherapist)和其他辅导工作者(other helping professionals),列表如下:
根据各类国家继续再教育项目的各种培训的学员资料,包括中德高级心理治疗师连续培训项目中第一期与第二期精神分析、家庭治疗、行为治疗培训班、国际心身医学连续培训家庭治疗项目(武汉)、国际创伤心理治疗项目(北京)、南京首届精神分析培训项目。共计481人,男性203人,女性278人,根据机构不同将职称分为两类:教育系统学校中教授12人,副教授28人,讲师32人,助教及其他共101人;医疗机构中主任医师23人,副主任医师100人,主治医师66人,住院医师56人(见表3,4)。在可收集到的学历记录有258人,博士有30人,硕士84人,本科109人,专科30人,其他学历有5人(见表2)。
从统计中看出,教育系统从事心理咨询者以初级、中级职称为众(助教58.5%),医疗系统则以高级职称者占多数(副主任医师56.7% ),可能为两方面原因,一为高校系统接待来访者为研究生和实习生为多,来访者以咨询问题为主; 二为医院系统从去年才开始实施心理治疗师职称系列,只有高级职称者才有时间被允许从事心理治疗工作,接待的多为有严重心理病理的病人。
统计还显示参加培训的人员的学历,本科42.2% ,硕士32.6% ,博士11.7%。 需要说明的是这些培训均为国家继续再教育项目,为一些大学(如北京大学心理系)经过筛选确定的人员,多数具有相对高的学历和从事该领域工作的经历。一些地区举办的心理咨询师培训班的情形则与此有所不同,其人员结构中的学历比例与前比大相径庭,通过率北京地区30%,一年来全部参加人员超过200人,约60人通过员级考核,“师”级考核将在11月9日举行;湖北地区心理咨询师培训班已经举办了四期,共有超过1000人报名参加,考核通过情况为高级小于5%,中级小于50%,初级小于70%。卫生部心理治疗师一年来考试通过情况共12名通过,尚未完全铺开。上海则由卫生局组织从业人员的上岗培训,另外考核,目前已经培训的人数为139人,尚未考试。
笔者设计心理咨询与心理治疗者及所在的机构情况调查表,该表就从业者的职称、受培训的时间、学习的系统性、从业时间、采用的理论及技术、用药情况、是否从事过精神科或者神经科工作、治疗联盟建立的情况等。由于SARS的影响,收集的信息有限;其中参加的单位有上海华东政法大学,上海复旦大学,上海精神卫生中心,上海普陀区医院,北京理工大学,北京青年政治学院,北京外交学院学生工作中心,北京精神卫生研究所,北京大学心理系,北京首都医院医学心理教研室,南京大学心理健康教育与研究中心,南京东南大学心理咨询中心,深圳市康宁医院,武汉同济医院,武汉精神卫生中心,武汉中德医院,西安市人民医院等。接受调查的共有49人,其中男性有22人占44.9%,女性27人占55.1%,平均年龄为32.6岁,职称分布,接受培训的级别,接受培训的时间,所受培训的内容,从事精神科工作的情况,从事心理服务的时间,用药习惯,对咨询或治疗的时程长短的看法,自我评估的咨询或治疗的有效率,能建立治疗同盟的比例,分别见下图及表格:
从表6中可看出,国内目前与国际合作和国家级的培训项目对心理咨询与心理治疗师的专业学习起到了重要的作用,但仍需将培训机构指定在相关高校、大学医院和研究所,在学科建设的水平加以发展;表7则进一步显示出学科发展水平的学历培训的重要性:通常的培训以3-6个月以下的为多(20.4% , 22.4%), 6-12个月的最少(8.1%), 但12个月以上的比例最大(32.7% ),其原因为心理系本科和硕士包含在内,以及那些有医学背景(精神病学)的人们,均会将自己的培训时间定在一年以上,但实际上在心理治疗培训的系统性上(比如实习)仍嫌不足。如系统学习一种理论的约1/3, 系统学习多种理论者也有1/3, 在国外(德国为例), 精神分析和行为治疗理论是需要系统学习的两个基础,时间在3-5年(已经有本科基础者),在某个专业的培训(如精神分析)则还需另外5年的时间,包括实习、自我体验、督导等。在国内的较好的培训项目(包括连续培训项目),多以传授理论、提供临床观察(如角色表演)及病例督导为主,个人体验者不多见,这仍是个学历教育的问题。目前,从事心理咨询和心理治疗的医学背景人员以精神科医生为多,但心身医学要求更多的通科医生的加入。目前卫生部系统举办的心理治疗师资格培训在上海的经验值得借鉴,首先是通过上海人大立法,提出,只要是心理咨询和心理治疗的从业人员,必须到指定的机构(上海精神卫生中心)进行培训,该中心采取灵活的方式,即连续培训与周末间断培训结合,请来国内外多方面的专家对学员进行督导,结业考试后发给上岗证。真正地做到了面向通科医生(也包括很多高校的教师和心理咨询师),提供大量临床案例督导的机会。对从业人员的上岗起到了很好的规范作用。从表10看出,虽然从事心理服务超过五年者超过40%,但在系统培训方面仍然存在着理论学习不系统,督导时间不够的问题,在湖北省心理咨询师的职称评定工作中,笔者发现大批报高级心理咨询师的人员背景为高级政工管理人员或在其他领域的高学历人员(如德国博士)或MBA人员,但这并不能说明他们也具备高级心理咨询师的资格,类似情况在全国其他地区也不少见。
对心理咨询与心理治疗的争论一直存在,笔者认为,如果培训得当,则从业人员能够很好地区别来访者的就诊性质,一般说来,咨询的来访者人数应该多于心理治疗的病人(46.9% -32.7%),这与从业人员的工作机构有关(如高校咨询多些,医院则病人多些),但咨询中还应该包括大量健康教育的性质(如青少年青春期问题的咨询、孕妇怀孕与生产前后-围产期的心理问题等),另外,不应该将心理治疗泛化,认为每个人均有心理障碍,应该治疗,而应该将许多“异常”归纳到发展过程中的问题加以对待,并激发其自身的修复和发展功能的完善。
关于心理治疗与用药的关系2002年在《中国心理卫生杂志》上曾专有讨论的文章,一般来说,需要用药者仍应该早期用药,其原因为:抑郁症的病人大脑的某些物质的代谢(如五羟色胺)的确出现了异常的波动(通常是下降),这会影响到病人求诊和恢复的动机,其次,一部分严重人格障碍的病人(也包括神经症病人)在治疗进入到一定阶段后会出现症状的加重。无处方权的治疗师应该将这类病人转借到其他医生那儿去作药物治疗,作为有处方权的医生也不宜直接给心理治疗的病人开药,以避免继发性获益或阻抗。
关于治疗时程的问题,并非是治疗时间越长,越有效或越说明治疗师水平高,目前提倡短程治疗,除了考虑到经济上的原因外,最重要的还是在于提倡激发病人的自愈能力,以心理创伤为例,在半年内能够自己恢复者超过70%, 余下的才可能发展为创伤后应激障碍(PTSD)。动力性的理由为,我们应该尽量先从“此时此地”的冲突开始处理,而不是一下子就“杀入病人的灵魂深处”。“杀入”这一词一点都不危言耸听,如处理目前病人的强迫症状时很快揭发出此来自过去的乱伦(实际上为儿童性游戏),自我功能差的病人会因此而崩溃(比如自杀)。
另外需要强调的是不是每个人都需要治疗,都需要长程治疗,所以也没有必要把所有只来一次的情形看成治疗失败,看成“脱落”(参见后对表19的分析)。但即便是初始访谈,也需要归纳在督导的范围内。