武汉华中科技大学附属同济医学院
同济医院神经精神科教研室
张宜宏 施琪嘉
摘要: 本文就癌症病人的情绪改变与各种心理治疗的方法进行了小结,指出1、有必要进一步研究有效的心理社会因素对癌症疾病进程的影响和应对疾病方法;2、心理治疗具有能够延长多种肿瘤疾病生命和生存期的作用; 3、在诊断阶段和治疗开始时识别具有显著心理社会应激的亚群体有特别的意义;4、需要确定不同心理治疗程序的鉴别性指征。
关键词:癌症 心理治疗 疾病应对
Abstract: The context concerns of the emotional change of cancer patients, the different psychotherapeutic treatments are also recommended, in which the following suggestion were applied: 1. It is necessary to establish the research system exploring the effective psycho-social factors, which are benefit for the treatment of cancer patients, who could cope the disease in a right way; Psychotherapy could prolong the survive phase of the different cancer patients;3. In the diagnosis and treatment phase, it would be meaningful to recognize the patients, who are hyper-sensible for the psycho-social stress; 4. The indications of the different psychotherapeutic treatments should be related to the characters of cancer patient groups.
Keywords: Cancer Psychotherapy disease coping
癌症也称恶性肿瘤, 现已成为威胁人类健康和生命的常见病、多发病, 甚至成为人类的主要死亡原因[23]。癌症患者常出现较多心理障碍, 余展飞(1992)调查表明焦虑、抑郁性障碍比例高达70%左右, 患者常产生无穷无尽的恐惧和思虑, 少数患者呈现“明乐暗苦”的矛盾情绪[1]。
Kissane-DW等为明确早期乳腺癌妇女心理问题的流行状况和生活质量, 设计了对来自墨尔本和维多利亚州的9个综合医院的病人进行的有代表性的描述性研究(保存乳腺手术或乳房切除术后3个月), 时间从1994年10月到1997年3月。303名早期乳腺癌妇女加入辅助性集体心理治疗的随机试验, 平均年龄46岁(SD, 8)。使用DSM-IV诊断手册, 生活质量问卷(QLQ)-C30和QLQ-BR23工具。结果表明在这些人中, 45%(135/303)有精神障碍;42%(127)有抑郁或焦虑障碍, 或二者都有;82(27.1%)人轻度抑郁, 26(8.6%)人轻度焦虑, 29(9.6%)人抑郁较重, 21(6.9%)人有恐怖障碍, 20%有不止一种障碍。对生活质量的评价, 接近1/3的妇女感觉吸引力差, 多数丧失了性欲。他们对于脱发真切地感到痛苦。有13位叙述淋巴水肿症状。结论是早期乳腺癌的妇女有很高的精神病和心理障碍发病率。生活质量在实质上受到影响。所以临床医生应积极探讨病人的心理调节, 以早期识别并治疗这些障碍[44]。
Newport-DJ和Nemeroff-CB研究了癌症病人抑郁的流行、诊断和治疗。虽然抑郁在癌症病人中频繁遇到, 但常未对抑郁加以诊断和治疗。由此带来的严重后果是, 抑郁的癌症病人体验更差的生活质量, 对医学护理依从更差, 住院时间更长, 死亡率更高。他们研究了与对癌症病人抑郁的治疗有关的有限资料, 包括心理社会干预和药理学干预两方面的讨论, 表明这些干预能减轻抑郁, 改进生活质量措施, 提高免疫功能, 以及延长存活期[40]。
Bottomley-A提到, 据估计, 20-25%癌症病人常有不被承认和治疗的长期抑郁, 一种使得生活悲惨的状况。症状包括:睡眠缺失;丧失生活兴趣;焦虑;激惹;注意力无法集中;严重病例中的自杀想法;最后总体上低劣的生活质量。大多数临床上诊断为抑郁的病人都能有效地用一种或另一种治疗方式加以治疗(心理的, 药理学的或两者结合), 如今卫生保健专业人员对癌症病人的抑郁常规进行评估并提供治疗非常重要[42]。
黄丽等论述了临床开展肿瘤心理治疗的必要性和可行性, 指出随着一般心理咨询、心理治疗理念的不断深入人心, 肿瘤病人这一特殊群体需求心理帮助的人还会继续增加, 并讨论了在肿瘤临床心理治疗实施中须解决的若干具体问题, 提出在对我国肿瘤病人心理特点的研究基础上, 逐渐建立一套具有中国特色的肿瘤治疗模式[2]。
季建林介绍了国内外临床应用最广泛的四种对癌症病人的心理社会治疗干预:教育、行为训练、个别心理治疗和集体干预, 认为有组织的心理社会学干预能为新诊断或早期治疗阶段的癌症病人提供最大可能的心理帮助, 若在诊疗过程早期给予有组织的心理社会干预, 可能会使病人少一些打上“绝症”的烙印[3]。
Postone-N认为癌症同重大社会心理病态相连。对癌症病人的心理治疗有独特特征, 比如在治疗最初阶段与疾病相关的突出问题, 支持性和解释性治疗的合用, 聚焦的目标, 以及移情/反移情领域固有的特殊问题。对这些特殊问题的理解有助于精神科医生使用长程心理治疗作为对癌症病人有效的心理社会干预[41]。
以下对国内外癌症病人开展临床心理治疗的指征、目标、方法及效果, 以及心理治疗对癌症病人疼痛、免疫功能、生存期和生活质量的影响作一些回顾, 并对今后发展作出展望, 以便在临床中更有效地对癌症病人开展心理治疗。
一. 对癌症病人开展心理治疗的指征
Kurt Fritzsche等指出在定义心理治疗程序的指征时, 个体应激能力、病人的健康信念、起主导作用的防御和应对过程以及病人的个人治疗目标都需纳入考虑。这些指征有:1、对癌症及其治疗的焦虑和抑郁反应。2、植物性精神症状, 如失眠, 内在的坐立不安, 注意集中困难, 无躯体原因的疼痛, 恶心, 非特异性虚弱和疲乏, 尤其在化疗和放疗期间。3、由于癌症而趋于明显的潜在冲突或人格障碍。4、创伤后应激反应(PTSD), 例如骨髓移植术后。5、配偶关系和源家庭中的冲突和接受问题[4]。
二.对癌症病人开展心理治疗的目标
Kurt Fritzsche等提出干预的主要目的在于疾病应对中的支持和改善生活质量。具体目标有:1、减少情绪症状如焦虑和抑郁。2、支持病人将应激性情感如愤怒、恐惧、暴怒和失望用言语表达出来。3、学习应对疾病中的行为技巧。4、学习重新过正常的生活。5、减少家庭或伴侣关系中的情绪应激。6、解除对死亡开展讨论的禁忌。7、学习放松技术以减轻失眠、疼痛和恶心[4]。
三.对癌症病人开展心理治疗的方法和效果
1、 支持性治疗
Pasacreta-JV等提到大多数癌症病人在疾病轨道中的过渡时刻都经历情绪上的不安, 病人及其家庭所面临的心理社会问题受到个体、社会文化、医学和家庭因素的影响, 支持性心理治疗有助于将不适水平减到最少, 增强控制感, 改善生活质量[46]。
Goodwin等在一个多途径试验中, 将235个预期可存活至少三个月的转移性乳癌妇女以2:1的比率随机分配, 158人安排到干预组, 每周参加一次支持-表达式集体治疗;77人安排到对照组, 不接受这样的干预。所有的妇女都接受教育材料以及任何必要的医学或心理社会护理。心理社会功能由自我报告问卷加以评估。结果发现参加支持-表达式治疗的妇女在心理症状上有更大的改善, 汇报的疼痛少于对照组的妇女(P=0.04)。起初感觉痛苦的妇女从中受益, 而不太痛苦的妇女受益不大。心理干预没有延长存活期(平均存活期, 干预组为17.9月, 对照组17.6月;死亡危险比按单变量分析为1.06[95%置信区间, 0.78-1.45], 按多变量分析为1.23[95%置信区间, 0.88-1.72]。最后的结论认为支持表达式治疗不延长转移性乳腺癌的存活期, 但可改善情绪和对疼痛的知觉, 对那些最初较为痛苦的妇女尤其如此。支持表达式治疗可用于帮助癌症病人表达和应付与疾病相关的情绪, 增加社会支持, 巩固同家庭和医生的关系, 和改善症状控制[5]。
Classen等将125个转移性乳腺癌妇女随机分成两组, 干预组64人, 对照组61人。干预组妇女1年内接受每周一次的支持表达式集体治疗和教育材料。对照组只接受教育材料。参与者在起初和第一年内每4个月评估一次。结果表明, 同对照组相比, 干预组在生活事件影响量表的创伤性应激症状方面显著下降(影响大小, 0.25), 而情绪状态简表的总体情绪失调没有差别。然而, 当除去在一年内发生死亡的最后评估时, 次级分析表明, 治疗组同对照组相比, 总体情绪失调分(影响大小, 0.25)和创伤性应激症状(影响大小, 0.33)显著降低。结论说明支持表达式治疗着重于提供支持, 帮病人面对和处理与疾病相关应激, 减轻病人痛苦[6]。
Spiegel等考察在美国繁忙的肿瘤学实践中实施手册化治疗, 支持表达式集体心理治疗的可行性。对原发性乳腺癌妇女使用的干预不仅可检验干预方法的功效, 还可检验它干预对不太有经验的集体治疗师的可接近性。1年内诊断为乳腺癌的111名病人来自全国癌症研究团体临床肿瘤学项目(CCOP)的不同地区和两个学术医学中心。每处有两名曾接受支持表达式集体心理治疗训练的治疗师。训练包括加入研讨会, 读治疗手册和观看解释性录像带。每个病人参加一个支持表达小组, 每次会谈90分钟, 每周一次, 共12次。在干预最初, 3个月, 6个月和12个月时对情绪失调作出评估。结果表明情绪状态表(POMS)的总体情绪失调分(TMD)有40%显著降低(ANOVA F[2, 174]=3.98, p<0.05)。6个月后医院焦虑和抑郁量表(HADS)的总体症状分同样明显下降(F[2, 174]=5.2, p<0.01)。与此类似, 生活事件影响量表总分显著降低(F[2, 174]=4.0, p<0.05)。不同地区的治疗效果基本上一致, 结果不受疾病分期(I和II期)影响[7]。
Samarel-N等报告对参与乳腺癌集体社会支持和教育的70位妇女接受结构式电话访谈的定量内容分析结果。几乎3/4的妇女在针对乳腺癌的态度上表达正性改变, 所有人都认为集体分享是积极的。需要另外的研究来揭示癌症支持团体的不同类型, 包括社会支持和教育小组及心理治疗小组如何对妇女的反应发挥作用。也需要作些研究将团体社会支持和教育的影响同其它可能有助于妇女反应的社会支持来源分开, 进一步探讨一些妇女所表达的正常化感受[45]。
Johnson J对心理社会支持服务作了些回顾, 认为在癌症经历中可利用各式各样的社会支持服务, 参与支持性服务给人们提供了一些机会学习积极的应对技能, 让癌症病人认识到他们并非独自一人, 去学习如何享受现在, 给"希望”和“治愈”赋予新的意义[63]。
2、认知行为治疗
Lovejoy NC等总结分析以往公开及未公开的资料, 指出认知行为治疗(CBT)技术的使用能加快与癌症相关抑郁的恢复, 改善病人生活质量。对病人环境的CBT技术的应用也可减轻和预防抑郁[65]。
Bottomley-A考察和定性报告由7名新诊断为癌症的妇女组成的小组接受集体认知行为治疗(GCBT)项目的体验, 将接受GCBT的病人体验同接受集体社会支持或没有集体支持项目的病人体验加以对比。在8周GCBT项目之后, 访谈资料定性分析表明, 病人学会了对付困难和解决问题所需技能, 学会了运用认知模式并能有效使用行为训练改进应对方式。结果也表明, 癌症病人的GCBT项目要允许癌症病人有相当多的机会公开讨论感受并参与同其他病人的社会支持[43]。
季建林报道了Grossarth-Maticek等开展的二个研究, 提到认知行为疗法较行为治疗和短程心理治疗相比, 对癌症病人存活期的延长效果最为明显[3][9]。此外, 他和储展明还指出, 癌症病人使用心理治疗, 有助于减轻病人情绪抑郁和焦虑, 减轻对化疗药物的副反应, 改善病人康复过程中的心理社会适应, 以及提高病人癌症治疗后的生存质量, 已有前瞻性研究证实乳腺癌术后病人应用认知治疗或认知行为治疗者较一般临床处理者的生存期限至少长6-8个月。由于癌症病人的特殊性, 因此在应用认知治疗时主要侧重于处理病人的自我丧失和失去控制感、疼痛、消极的求治动机, 以及长期缺乏的心理应对能力等[21]。
Edelman-S等报道集体认知行为治疗(CBT)干预对转移性乳腺癌病人的心理结果。对第一次跟踪评估所留下的92个病人的资料显示参与治疗者在情绪调节措施和自尊方面的短期改进。在3个月和6个月的跟踪评估中这些改变不大相同。报告描述了参加该研究的121位病人在其开始后5年的生存期分析。分析没有显示干预对生存期带来的好处[10]。
Cwikel-JG等回顾经验性研究讨论如下问题(1)病人什么时候会愿意接受帮助?(2)有足够证据表明某些型式的心理社会治疗对提高心理或生理功能更有效吗?(3)根据癌症类型和疾病分期, 某些特殊的治疗更适合某些癌症病人吗?他们对心理社会肿瘤学的40项干预研究进行投票计数的回顾, 36项证实治疗的积极效果, 4项显示无效, 没有发现具有明确负性效应的研究。研究显示最积极的结果来自治疗阶段的干预, 其次来自诊断时的干预, 最后来自临终阶段的干预。含有认知行为方法的干预有最一致的积极疗效。社会工作者所参与的干预研究在证实功效上不太成功, 主要因为社会工作者在研究中常不开展认知行为干预[11]。
Peter C.Trask等于最近作了一项关于认知行为干预对具有中度到重度不适的黑色素瘤病人的不适和健康相关的生活质量(HRQOL)的影响。他们将48位在初次来到黑色素瘤多学科临床中心会见之后2个月总体严重度指数分>=60的病人随机分配到两组中, 一组接受标准护理, 另一组接受4次认知行为干预(CBI)谈话, 对两组运用多种量表在干预最初, 干预后2个月和6个月进行重复评估。干预效应分析显示CBI组在干预后2个月时较低的不适水平, 6个月时差异达到显著。最后结论是, 4次会谈的CBI在2个月后显著减少具有中度到重度不适的黑色素瘤病人的不适水平, 且提高HRQOL, 6个月后总体健康状况改善。证据表明, 简短干预可有效地让具有日益增多不适的癌症个体产生改变[12]。
在社会心理肿瘤学中体象这一术语有多个定义。众所周知, 癌症及其治疗对与外观相关的变量常有负性影响。White CA提议启发式认知行为模式可用于评估、解释和治疗癌症病人的体象障碍[64]。
Foster LW和McLellan L通过介绍简短的理论回顾和相关病例研究论证了认知治疗在肿瘤学护理中的应用。病人和家庭关于癌症的观点具有情绪和行为后果, 影响应付诊断和治疗的能力, 适于集中临床干预。认知干预可帮助病人用客观而适应性的方式看待癌症。临床医生运用提问的认知思路来扩展病人故事和引出病人关于癌症病因、控制和责任的信念很有效, 所以认知干预是承认和依靠每个学派共有的多种访谈技能、以问题解决为中心的简明干预[73]。
3、音乐治疗
通过聆听、欣赏乐曲, 引起人体心理生理状态改变, 产生兴奋或抑制的情绪反应, 从而达到治疗作用[14]。
Magill, -L等认为音乐治疗是一种能对晚期癌症病人的疼痛和痛苦症状极有帮助的多样化治疗方式, 包括发音技术、倾听以及乐器表演。这些技术用于探讨混合疼痛体验的感受和问题[13]。
广东医学院的谢忠, 黄钢, 银正民等自行编制“音乐治疗加放松内心意象法”, 通过临床实验验证了此创新性心理干预方法的效果[14]。他们对260例化疗病人进行研究, 采用QLQ-CCC(中国癌症化疗患者生活质量量表)及卡氏功能状态量表作为化疗病人生活质量状况和心理干预效果的测查指标, 在实验设计和病人筛选时对医学变量和心理变量进行控制, 结果发现经过心理干预的癌症化疗病人化疗后生活质量各功能指标均明显提高, 从而得出结论, “音乐治疗加放松内心意象法”简便实用, 可明显提高癌症化疗病人生活质量[14]。
蔡光蓉等采用音乐疗法配合抗肿瘤治疗观察128例肿瘤患者, 发现治疗组心理测试(SDS、SAS、MMPI、HAMD)及免疫指标(T-C亚群、NK-C活性)均优于对照组(P<0.05), 说明音乐疗法能调节肿瘤患者情绪, 优化情感效应, 改善躯体症状, 增强免疫功能, 调动体内积极因素, 提高机体的自我调解力[19]。