武汉华中科技大学附属同济医学院
同济医院神经精神科,430030
卢林 施琪嘉
注意力缺陷多动障碍(ADHD)是儿童青少年时期最常见的精神疾病,可持续至成年。是一种根据行为来界定的神经心理疾病,与学校和社会的成功、自我评价等高度相关。核心症状为:注意力不集中、多动、冲动。
ADHD的新进展主要集中在:流行病学、病因和发病机制(遗传、分子基因学、神经生化,特别是儿茶酚胺的代谢研究、环境因素、神经病理和神经心理学)、诊断、治疗药物的进展及补充和可变医疗(CAM)、ADHD管理及成人ADHD研究等方面。
一、 流行病学:
ADHD的发病与人种、性别、年龄和社会经济状况等有关,但目前的ADHD流行病学研究关于这些关系的描述很少。由于尚没有可靠的实验室检查来诊断ADHD,诊断很大程度上仅依赖父母和教师的报告与评价,故目前ADHD流行病学的研究,其病例的确定依赖于评估时所问的问题和研究者整和信息的方式,其确诊是不够充分的。所以ADHD的发病率评估范围极宽,约2%―18%。ADHD的诊断还因共病的存在,如学习困难、行为障碍、焦虑等而变得更复杂。Rowland AS建议在目前的诊断标准上建立充分的流行病学病例界定,并以此为先决条件发展流行病学,认为在人口基础上的流行病学的研究也许是进一步研究ADHD的突破口,并认为ADHD儿童和青少年比其他同学容易养成有害的行为,如酗酒、抽烟和物质滥用等,而更多地使用健康和精神健康服务。Rowland AS 提出需要更好的监督ADHD流行病学的方法来理解其公共健康的含义[1]。
二、 病因和发病机制:
● ADHD与家庭关系混乱、婚姻功能、亲子关系破裂、父母认知的特殊形式(关于儿童行为、下降的父母功能和上升的父母压力)、父母的精神病理状态有不同程度的关系,尤其是当ADHD合并行为问题时。但联系的机制、儿童与家庭特质在漫长时日中相互发挥影响的途径尚知之甚少,另外,如性别、文化、和ADHD亚型是如何影响ADHD和家庭因素的,以及因数间的相互关系亦鲜为人知。[2] [ 3]
●分之遗传学:通过对关于ADHD的家庭的、双胞胎及寄养子的研究,指出ADHD有基因异质性。多项研究表明多巴胺D4受体(DRD4)基因在不同人群中存在较高的变异度,其中第3外显子上的48bp可变数目顺向重复(VNTR)多态性,可出现2、3、4、5、6、7、8、10次的重复,DRD4的7次重复等位基因(DRD4*7)与ADHD发病相关。北京钱秋谨等应用关联分析的方法进行ADHD和DRD4基因多态性的对照研究发现中国人群DRD4基因多态性主要集中在短片段及中长片段(DRD4*4 /DRD4*2),缺乏欧美人的长片段。认为正是这种不同种族之间多态性的差异造成了关联分析的阴性结果,并发现正常人的短重复类型多于病例组,认为这符合国外研究的解释:DRD4*7重复次数多,基因的稳定性减少,从而产生病理倾向;同时认为DRD4的48bpVNTR多态性位于基因的编码区,直接参与氨基酸编码、蛋白质表达,即多态性与基因功能密切联系。[4][5]一项对表现中至重度ADHD症状的30名非洲裔美国男孩的研究发现,遗传有来自父母的长型多巴胺传递基因(DAT1)的患儿在服用MPH三个月后症状几乎没有改善[6]。
被证实与ADHD有关的基因还有多巴胺转运体基因DXS7基因座和免疫系统基因中的C4B基因等。
● MRI:ADHD存在轻度脑体积的减少,约4%。很少一致的基底神经节的改变,小脑后下方蚓部体积的显著减少(15%)。而且这些改变不随年龄的增加而改变。损伤呈非进行性,包括控制整个脑生长的神经萎缩性因素以及选择性的多巴胺回路[7]。脑体积的缩小主要为尾状核、骈胝体和右额叶。FMRI是一种动力性技术,可评价进展中的神经精神疾患的动力学特征,但资料尚缺乏[8]。
● DHAD涉及额叶、顶叶非主要区、基低神经节、皮质-皮质下-皮质环的神经网络理论。