《眼动脱敏与再加工(EMDR)治疗现状》孙海霞,杨蕴萍
作者: 孙海霞 杨蕴萍 / 7394次阅读 时间: 2004年8月19日
来源: 中国临床心理学杂志 标签: EMDR 孙海霞 杨蕴萍
www.psychspace.com心理学空间网孙海霞,杨蕴萍:眼动脱敏与再加工治疗现状
(首都医科大学附属北京安定医院心理科,北京100088) 
中国临床心理学杂志 2004年 第12卷 第3期


  眼动脱敏与再加工(Eye movement desensitization and reprocessing ,以下简称EMDR) 由Francine Shapiro 于1987 年创立,最初仅为眼动脱敏( EMD) ,1991 年发展为眼动脱敏与再加工,其中眼动脱敏仅是EMDR 中双侧刺激的一种,而双侧刺激是EMDR 操作中众多组分的一部分。EMDR 是一种整合的心理疗法,它借鉴了控制论(cybernetics) 、精神分析、行为、认知、生理学等多种学派的精华,建构了加速信息处理的模式,帮助患者迅速降低焦虑,并且诱导积极情感、唤起患者对内的洞察、观念转变和行为改变以及加强内部资源,使患者能够达到理想的行为和人际关系改变[1 ] 。本文拟对EMDR 的有关机理与实践应用作一综述。

1 机制

目前对大脑功能认识不足,我们无法肯定地解释EMDR或者其他任何心理疗法是如何生效的。但据Shapiro 的信息处理模式,消极生活事件或创伤因使大脑皮层某区域的过度兴奋而阻滞了正常的信息处理过程,表现在影响大脑物理信息加工系统的生化平衡,并引起神经病理改变。这种平衡的扰动使得信息加工无法达到适应性的解决,结果从经验中得到的知觉、情绪、信念和意义被“困”在了神经系统内。被阻断的信息可能被事件的不同方面触发—情景画面、躯体感觉(身体不适、嗅觉、味觉、声音等) 、情感、认知(如自信、价值评价) —也可能与其他相关或不相关的事件存在内在的联系,如有相同的画面、感觉等。EMDR 作为一种信息加工的方法,可能通过几种方式“解放”大脑内被困的信息加工过程:它可能触动了类似在学习和记忆中使用的机制,此时大脑的功能状态如同在慢波睡眠中呈现的那样;受阻的信息加工可能由于大脑两半球相对应脑区之间的阶段性不一致,EMDR 有节奏的干预使得大脑两半球的沟通得到改善,被阻断的信息材料得到了加工; EMDR 可能促进神经生理功能中一种定向反射的改变,直接带来了脱敏化的结果。从而EMDR 通过双侧刺激眼动(可选刺激还有交替击双手、交替的滴答声等) 来激活存在于大脑内的适应性信息加工系统,使来访者在过去的创伤中形成的非适应性的或功能障碍的信息的各个方面(表象、情绪、认知、躯体不适) 转化为适应性的解决方式,形成健康的应急反应模式,接受并适应随之而来的丧失,重新建立同环境的社会和情感联系。EMDR 对情感和认知的转变可能比传统形式的心理治疗快得多,故常被用于创伤后早期的心理干预。

2 操作程序

EMDR 治疗的疗程可分为8 个步骤,包括采集一般病史和制定计划、稳定和为加工创伤做准备、采集创伤病史、脱敏和修通、巩固植入、身体扫描、结束、反馈与再评估。关于EMDR 的实施有一致认可的必要的操作规程。在成功的操作中,治疗师必须做到:使过去的创伤事件意识化,帮助来访者形成目前关于那件事的认知/ 情感框架;发现目前的扳机点,激化非适应性的症状,使患者脱敏;植入对创伤事件合理有效的认知/ 情感/ 行为反应,增加患者的控制感。另外EMDR必须由经过专门培训的医师来实行,且要接受足够的督导。接受过培训的治疗师应具备如下能力:能为来访者建立一定的支持水平,使其感到安全,以至敢于在治疗师的“避风港”内从新经历痛苦的往事;迅速发现、准确确认并同来访者协定加工信息的扳机点;保持敏锐的洞察力、判断力,明智地及时采取行之有效的技术在信息加工中为来访者提供支持;使适当的技术和反应模式化;操作要灵活,因为每次治疗需要90 分钟到2 个小时,刻板的程序会使治疗的双方均身心疲惫。

3 实践应用

3.1 针对PTSD 人群

EMDR 是针对PTSD 应用心理治疗的首创方法之一。当初Shapiro 应用此疗法治疗PTSD 患者时,仅有极个别(非药物) 关于此疾患的对照研究公布。Shapiro 发现经过一次治疗后,患者即可获得多方面的改善,尤其焦虑症状,而且无反弹的趋势。较之其他的疗法EMDR 似乎有神奇的疗效,故引起学术界的关注。随之有关EMDR 治疗PTSD 的研究层出不穷:有对照研究示,77 %~100 %的单次创伤受害者在3~6 个小时的治疗后不再符合PTSD 诊断,复合性创伤的患者在满 10 个小时的治疗后有77 %~83 %的不再符合PTSD 诊断[2 ] 。

有研究示经EMDR 3 次治疗后的初步治疗效果可保持15 个月,84 %PTSD 诊断降低,68 %症状减轻[3 ] 。1995 年,EMDR 和暴露治疗被APA(america psychiatry association) 列为针对PTSD普通人群(相对军人而言) 有稳定临床经验支持的心理治疗,除此之外无其他疗法被推举。有一关于所有已发表的针对PTSD 的心理和药物治疗的荟萃分析(meta - analyse) 指出EMDR 对PTSD 有效,且优于其他疗法[4 ] 。在对一些对照研究核实后,2000 年,国际创伤应激协会(international traumatic stress study) 指定EMDR 为治疗PTSD 的有效方法。

3.2 针对其他诊断人群

虽然对照研究主要集中于PTSD 患者,但一些学者发现EMDR 对于其他临床类型亦有效。因为临床中许多症状似乎基于或很大程度上受早年经历影响。根据信息处理模式,这些事件可能功能失调地以“隔离状态的形式”储存在大脑中,可分解为情感、认知、生理等片段性未处理的信息,通过EMDR 适应性解决。一些对照研究基于内部分析(internal analyses) 指出,EMDR 在治疗PTSD 与非PTSD 人群上没有明显的差异[5 ] ,这说明应用EMDR 充分加工存在于其他诊断患者的原发事件也可获得有效的疗效。有关EMDR 治疗其他障碍的病例报告有:人格障碍、分离障碍、各种焦虑障碍、躯体形式障碍。然而仍需严格的对照研究评价EMDR 对这些障碍的疗效。

3.3 与其它心理疗法的比较

EMDR 在公布之初常被一些学者用其与当时已比较成熟的疗法进行比较,有人应用放松和以生物反馈为基础的脱敏疗法,经45 次治疗后,肌肉放松、焦虑、噩梦等症状均明显改善。Brom等用精神分析、hypnotherapy、脱敏疗法与EMDR 比较,经16 次治疗后有60 %有明显的改善。而EMDR 在1 次治疗后即可获得明显的治疗效果。

最早关于暴露疗法治疗PTSD 的研究推荐,一般需7 次治疗,每次90 分钟,每次治疗要求患者在治疗师引导的生动的暴露下结合每天的想象暴露家庭作业。有研究报道经25小时的暴露治疗后有55 %的PTSD 患者不再符合诊断。2002年,Maxfield 等应用Foa 操作规程(16 小时) ,为一些患者制定一定的暴露等级,59 %的患者症状明显减轻。而EMDR 在3~10 个小时的治疗后,有77 %~90 %的患者不再符合PTSD诊断,且在3~15 个月内无复发[6 ] 。

现有的EMDR 与认知行为治疗的随机对照研究示EMDR在许多方面对PTSD 的改善均优于认知行为治疗, EMDR 更适于在创伤的早期进行干预,而后者对于慢性PTSD 的治疗效果更有效。

目前EMDR 与其他心理治疗相比较的研究亦较多,如暴露和认知联合疗法、音乐放松疗法、支持性心理咨询、认知重建结合放松控制、生物反馈放松疗法等,其中除了暴露和认知联合治疗外,EMDR 均显示了治疗的优势。但目前仍无关于EMDR 在创伤早期(4 周内) 的随机对照研究,使其早期干预的有效性受到某种程度的质疑。

3.4 成分分析

任何一个有效疗法都包括许多治疗的组分,这些组分分别在治疗中的作用和相互间的影响,在早期往往不能被清楚的认识到。2000 年,国际创伤应急协会在其发布的治疗指南中提到:研究证明EMDR 治疗PTSD 有效,不管其效果源于EMDR 是暴露疗法的另一种形式,还是基于其它尚不清楚的新的原理。此问题提出后引起了一些学者对EMDR 成分分析(component analyses) 的兴趣。目前研究侧重于确定EMDR中准备程序、感知成分、暴露、联想、认知治疗成分、双侧刺激等成分的相对作用并认为以上每个成分均可以单独或多种形式来加强信息处理。但在目前的研究中发现在处理复杂案例时,单独某个成分的作用似乎很难评价,且某个特定的成分常因不同的临床人群而不固定,故很好的区分不同组分的作用需设立严格的对照研究,使治疗组分的作用可相对扩大。

目前关于EMD(眼动脱敏) 成分的研究较多,对照组常设置为眼睛注视无目标或其他可选择目标,现有的双组对照或单组自身对照研究均有积极疗效。如有一研究评价EMD 成分对创伤后侵入性症状的疗效,结果显示: EMD 与遵守同样操作程序的其他两组(一组患者眼睛凝视固定一处,另一组患者目光无方向指导) 比较可明显地减低创伤后的侵入性症状。亦有研究发现EMD 成分可以降低患者与恐怖相关的病源性回忆,而对继发的相关回忆无效[7 ] 。但目前公认由于目前方法学的问题,降低了成分分析的有效性[2 ] 。最近Shapiro建议在成分分析的对照研究中,应注意对象必须是PTSD 的患者(复合型创伤患者除外) ,不能是其它类似人群或亚临床

PTSD 诊断人群,因为这些患者往往在应用一个或两个EMDR成分后即可有效,而事实上PTSD 患者对治疗很抵抗,因此有可能得到不真实的结果。有学者建议进行成分分析的样本量至少每组25~40 人,才能得到有价值的结果。另外成分分析中对照组的成分应明显不同于EMDR 治疗组,且应用标准公认的评价工具。

4 规范EMDR 研究及未来的研究方向

对EMDR 治疗持不乐观态度的文献亦较多,如:有些学者指出EMDR 的眼动效应似乎过于表面化,因此对其疗效的稳定性质疑[8 ] 。有人指出EMDR 仅是目前比较成熟的行为治疗(如系统脱敏等) 的另一种形式,所以眼动没有必要,而EMDR 又比治疗同样疾病的其他疗法有更高的标准。亦有人指出目前关于EMDR 的对照研究没有严格遵照科学的原则,故其有效性有待进一步考证。

毫无疑问,很少有治疗方法因为来自临床操作中抱怨少而被大家极力推崇[9 ] 。对于EMDR 负性评论的主要原因,首先因为许多操作者在接触此疗法之前已是某些特定领域的专家,他们习惯于用自己本专业的标准来评价EMDR 的疗效。就此Shaprio 强调了EMDR 的适应征、操作指南及评价标准。并指出在今后EMDR 的对照研究中,应对进行比较的治疗方法(如暴露疗法、认知疗法等) 进行标准化,操作者应采用当前被临床实践公认的标准程序(金标准) ,临床研究者应对原则、操作过程、对专门人群进行的评价工具有足够的掌握,从而增加对照评价的有效性。

其次,Shaprio 指出EMDR 有效性的基础是具体操作与特定的临床领域的实践相吻合。有效的整合要随时最大限度地同时满足来访者和治疗师的需求,而不是将治疗指向一个设计好的固定的治疗方向,在治疗选择和制定治疗时间时不能忽视来访者的人格特征,同时来访者的反馈是指导治疗选择和实践的重要的信息。Shaprio 强调治疗师在临床实务紧急情况下的作用应放在治疗决策的首位。并针对不同临床机构提出了对治疗师的工作评价建议及在临床研究中有关EMDR 的临床参数。目前EMDR 与某些专门领域的整合已有成功的范例,如国际分离障碍研究协会及Morley 等制定了针对分离障碍及慢性疼痛患者的专门的EMDR 实施规范和治疗守则[10 ] 。另外一些研究评价不能仅注重PTSD 靶症状的改善,而应综合评价临床改变,如从社会功能、家庭关系、生活满意度等多方面来评价EMDR 的疗效。

目前关于EMDR 的研究已经日趋成熟,但在某些相关领域的研究尚未充分开展:如在临床人群中具有严重人际创伤的患者较多,但目前无针对此群体的EMDR 对照研究来指导临床实践;在一些不发达国家和饱经战火洗劫的国家,许多居民被与应激反应有关的心理和生理问题而困扰。2000 年由EMDR 提供的非赢利性的人类帮助计划证明了其跨文化应用的有效性,预示EMDR 对这些国家的非PTSD 人群的被剥夺感、暴力恐慌以及社会底层的社会忽略有效[11 ] ,尚有待进一步对照研究证实;另外在今后的研究中应严格参照多种变量(可行性、依从性、有效性、治疗效果的维持和巩固、症状的改善程度等) ,建立多维度的疗效评估标准,诸如伴随心理治疗的行为、情绪、认知方面的改善。

将来的EMDR 研究可能朝着两个重要的方向发展。首先,我们应探讨哪种有效的创伤治疗可以降低创伤的高危因素和犯罪行为并可阻止进一步的暴力和犯罪。其次,探讨神经生化和认知缺陷与创伤化的关系。目前的研究关于心理治疗对专门的神经学的影响,还处于初级阶段,进一步的研究应确定EMDR 在处理创伤的生理学症状中可能起到的作用,来解释病理和临床改变的机制。

参考文献

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6  Maxfield L , Hyer L. The relationship between efficacy and methodology in studies investigating EMDR treatment of PTSD.Journal of Clinical Psychology , 2002 ,this issue

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9  Chambless DL , Baker MJ , Baucom DH ,et al. Update on empirically validated therapies II. The Clinical Psychologist ,1998 ,51 : 3 - 16

10  Morley S , Eccleston C , Williams A , et al. Systematic review and meta - analysis of randomized controlled trials of cognitive behavior therapy for chronic pain in adults , excluding headache. Pain , 1999 ,80 :1 - 13

11  Marcus SV , Marquis P , Sakai C , et al. Controlled study of treatment of PTSD using EMDR in an HMO setting. Psychotherapy , 1997 ,34 :307 - 315www.psychspace.com心理学空间网
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