一种发展障碍的病理模型———英国独立学派的精神病理学思想窥探
袁小燕1，王礼军2
南京晓庄学院学报 2020年1月第一期
摘 要：精神动力学的精神病理学基于精神分析学的理论说明精神症状的起因，解释其中的内在机制。英国独立学派是以费尔贝恩和温尼科特等为代表、遵奉客体关系理论取向的独立精神分析师团体，他们从客体关系尤其是母婴关系的角度阐释了精神疾病的发生原因及机制，将外部、真实的客体关系置于精神病理学理论的核心，视早期环境的失败或剥夺为心理疾病的根源，进而建构出不同于古典精神分析学派和克莱因学派的精神病理学思想，促使精神病理学理论从一种冲突的模型转变为发展障碍的模型，对心理咨询及家庭教育具有有益启迪。
关键词：独立学派；精神病理学；发展障碍；精神分析；客体关系
中图分类号：B845 文献标识码：A 文章编号：1009-7902（2020）01-0082-06
一、引言
精神病理学（psychopathology）是一门描述精神异常现象的性质和特征，并从理论层面阐明精神异常发生的原因和机制的临床学科。根据精神病理学的概念界定，可以将之分成两个分支，即现象学的精神病理学和精神动力学的精神病理学。前者是基于现象学的方法对精神症状进行描述和归类，并说明其主要性质和特征；后者则是基于精神分析学的理论说明精神症状的起因，解释其中的内在机制。精神分析学说的创建者西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud）将精神病理症状视为是潜意识冲突的表现，是相互矛盾、相互竞争的心理结构之间冲突的结果 ，其精神病理学思想主要是关于各种神经症的阐释，而焦虑是其神经症和精神病的理论核心，正如他在《精神分析引论》一书中所言： “焦虑这个问题是各种最重要的问题的中心，我们若猜破了这个哑谜，便可明了我们的整个心理生活” 。他还首次指出，心理创伤是导致精神疾病（主要是神经症）的重要原因，当力比多未得到满足或力比多满足被剥夺，个体会产生创伤性体验，进而发展出各种神经症症状以代替力比多的满足。客体关系学派的奠基者梅兰妮·克莱因（Melanie Klein）将精神疾病的根源提前至早期母婴之间的客体关系，强调口欲期（oralstage）时婴儿的嫉羡（envy）在导致偏执—分裂样（paranoid schizoid）和抑郁性（depressive）心理障碍中的重要性，重视内在的、幻想的潜意识关系，认为婴儿关于好客体与坏客体的混淆是导致精神病的根源；同时重视精神病性焦虑（psychotic anxiety）在神经症形成中的作用，将由婴儿幻想所唤起的强烈焦虑视为是心理疾病的重要源头。弗洛伊德和克莱因的观点为后来的精神分析学家提供了基本的病理学模型依据。
罗纳德·费尔贝恩（Ronald Fairbairn）和唐纳德·温尼科特（Donald Winnicott）等英国独立学派（British School of Independents）的精神分析师辩证对待并汲取了弗洛伊德和克莱因的思想，将研究的中心从俄狄浦斯期提前至生命前两年的心理生活，从早期环境尤其是母婴关系的角度对多种精神疾病的发生原因及机制作出解释，他们将外部、真实的客体关系置于精神病理学理论的核心，视个体在早期心理发展过程中环境的失败或剥夺为心理疾病的根源，进而建构出不同于古典精神分析学派和克莱因学派的精神病理学思想，促使精神病理学从一种冲突的模型转变为一种发展障碍的模型，扩展了探究精神疾病根源的视野，深化了人们对精神疾病的认识。
二、独立学派概述
20世纪40年代初，随着第二次世界大战的爆发，英国精神分析学会（British Psychoanalytic Society）（下文简称“学会”）内部亦发生了一场“战争”，以克莱因和安娜·弗洛伊德（AnnaFreud）各自为首的两大阵营间的矛盾冲突为导火索，学会成员对儿童精神分析的理论和技术以及精神分析师的培训和教学等主题展开激烈讨论，即精神分析史上著名的“弗洛伊德—克莱因论战”（Freud Klein Controveries）。这场“论战”直接 导致英国精神分析学界一分为三：以克莱因为首的克莱因学派，以安娜为首的维也纳学派以及以费尔贝恩、温尼科特等为首的独立学派。其中，独立学派既是学会内部的一股不可或缺的政治力量，维持着学会的平衡；同时，其成员作为不同于克莱因学派的另一批倡导客体关系理论的精神分析师，且某些成员（如温尼科特等）后来成为学会的核心，推动了英国精神分析的繁荣发展，实现了精神分析从经典的驱力范式向客体关系范式的转变。
独立学派是指以批判性地吸收和发展精神分析理论观点与临床技术为宗旨、遵奉客体关系理论取向、以费尔贝恩和温尼科特等为代表的独立精神分析师团体 。它起初是由那些既不属于克莱因学派又不属于维也纳学派、致力于调解争论双方以实现学会和平的精神分析师组成，其成员拒绝拥护任何僵化的理论体系，甚至拒绝接受政治上的统一组织。他们遵奉中间或折衷的理论取向，以“海纳百川”的态度吸收大量现存的精神分析概念和思维方式，并以“取精华，弃糟粕”的原则批判性地对待两个对立阵营的观点。然而，独立学派并没有一个公认的领袖人物，也没有形成统一的核心理论，因而从表面上看来，它似乎并非是一个真正意义上的“学派”，甚至算不上是一个紧密结合的团体，而更像是一个具有相似背景、思想传统和研究取向的松散群体，是一个个独立个体的精神分析师的联合。因而，这一群体被批判为陷入“自称折衷主义者的特殊教条主义”的“不结盟的分析师”（non alignedanalysts）以及“胆怯的”且“非生产性的”组织。但实际上，独立学派的精神分析师具有某些不言而喻、显而易见的共性。例如，他们都秉持一种基本态度，即尊重且恰当地 评价他们所使用的精神分析观点，不管这些观点出自何处；同时还保持对怀疑的热衷，不盲目相信和推崇任何理论思想，不被理论或等级限制所约束。又如，他们既都基本接受关于潜意识、防御与阻抗、解释和移情等经典的理论与技术，又都一致认可早期婴儿发展和母婴关系的重要性，都不约而同地关注“客体关系”，强调个体发展的首要动力是寻求客体（object seeking）而非驱力满足（drive gratification），重视外部真实的现实（如真实的母亲或环境）而非本能或内部现实或潜意识幻想（unconsciousphantasy）对儿童心理发展的重要作用。再如，他们都认为精神病理学的根源在于真实的、不完善的外部客体关系，尤其是婴幼儿时期与母亲之间真实亲密感的缺失所导致的创伤。因此，他们都十分重视患者与分析师的关系，以及试图理解在心理治疗的“过渡领域”（transitional area）中患者与分析师之间所发生的事情，主张分析师需要为患者提供一个适合其发展需要的“发展性客体（developmental object）”以引导患者自我理解。
三、独立学派的精神病理学思想
费尔贝恩和温尼科特是独立学派的两位核心人物，他们深刻影响了其后大批客体关系取向的精神分析师，奠定并搭建了后续客体关系理论的基石和框架。哈里·冈特里普（Harry Guntrip）和马苏德·汗（MasudKhan）是独立学派客体关系思想的重要继承者和发展者，二者整合并扩展了费尔贝恩和温尼科特的观点。本文欲通过介绍上述几位独立精神分析师的观点，以管窥独立学派关于精神病理学的基本态度。
（一）费尔贝恩的病理观
费尔贝恩首次从客体关系的角度阐述精神病理症状的特征及起源，其核心主张是精神分裂状态是一切精神病理症状的基础，正如他在《人格中的精神分裂因素》一文中开篇便指出： “精神分裂状态是构成所有精神病理状态的最根本的基础”。他将精神分裂看作一种普遍的特质，认为精神分裂状态广泛存在于各类人身上；甚至可以说，每一个人在本质上都是分裂的，区别在于分裂的程度各不相同。在费尔贝恩看来，精神病（如精神分裂症等）、神经症（如强迫症、恐惧症和癔症等）、一般心理问题（如焦虑、社会适应不良等）以及其他诸多特殊的患者（如狂热者、罪犯或破坏分子等）都表现出精神分裂的特征。他进一步指出，精神分裂状态和抑郁状态是婴儿期的两种基本状态，都是早期不令人满意的客体关系的结果。具体而言，以吸吮为主导的口欲前期（pre oralstage）与以吸吮和啃咬之间矛盾为主导的口欲后期（post oralstage）不满意的客体关系分别会导致精神分裂状态和抑郁状态，在这两种状态下，婴儿都会体验到一种特殊的创伤，即他们觉得自己没有被作为一个人真正地爱过，且自己的爱不被接受。因此，精神分裂症的病理根源在于一种与母亲之间不满意的关系，即母亲抚育的失败，费尔贝恩将之概括为是“母亲未能使儿童信服她确实将其作为一个人而爱着他” 。简单来说，所有的精神病理症状都是由于早期的照料者未能自发、真正地爱儿童并接受儿童的爱，其中的基本精神分裂性反应是一种原始的防御，即儿童从未体验到亲密爱的创伤中撤回，退行至早期与母亲之间的客体关系状态。
不同于对精神分裂状态之起源的解释，费尔贝恩虽认为强迫症、恐惧症、癔症和偏执狂等神经症具有精神分裂的特征，但却指出它们并非是力比多固着的产物，而是个体在过渡阶段（stage of transition）所采用的、用以避免自我受到这一阶段的矛盾和冲突之影响的防御技术。具体来说，在人格发展的过渡阶段，儿童一方面要发展对客体的成熟依赖，另一方面又不愿放弃婴儿期对客体的完全依赖，面对这种矛盾情感和冲突，儿童发展出防御技术（即神经症）作以应对。因而，神经症在本质上可被视为是一类拒绝的防御技术，且每一种技术（即神经症类型）具有不同的客体关系特征，而神经症的类型则取决于哪种客体被内投（即接受）以及哪种客体被投射出去（即拒绝）。例如，强迫症意味着所接受和拒绝的客体都是内化的客体，相反，恐惧症意味着所接受和拒绝的客体都是外化的客体；而癔症意味着接受外化的客体且拒绝内化的客体，相反，偏执狂意味着接受内化的客体且拒绝外化的客体。
概言之，费尔贝恩基于“好—坏”的二分法将各种疾病类型视为不同发展阶段的防御策略。例如，精神分裂性疾病源自婴儿早期感到其对母亲的爱是坏的且对母亲具有毁灭性；抑郁性疾病源于婴儿后期感到其攻击行为或仇恨对母亲是坏的且具有破坏性；神经症起源于儿童处于完全依赖和相对依赖之间的过渡阶段；偏执妄想狂发生在肛门驱逐或将“坏客体”投射到外部世界以使自我保持全然的好的时期；癔症起源于“好客体”与“坏客体”都被外化的俄狄浦斯期。其中，精神分裂状态是所有精神病理学的最根深蒂固的特征，精神分裂性人格是最为严重的病理症状 ，而客体关系发展的失调是所有精神机能障碍的根源。
（二）温尼科特的病理观
温尼科特的精神病理学思想是其关于心理发展观念的直接产物，他将环境因素置于儿童心理发展的核心，认为环境应适应和满足儿童成长的需要；否则，儿童的正常发展受阻，无法实现整合、人格化和现实化，且会体验到分裂和不真实的感受，这为精神疾病的产生埋下了潜在的危险种子。在他看来，心理疾病的根源在于早期的照料环境和母婴关系，所有的精神病理症状都起因于一种不充分的环境，导致婴儿或儿童对环境冲击作出反抗，因而阻碍成熟过程。如果儿童在早期获得“足够好的”（good enough）母亲的良好照料，则能够 很好地适应、控制环境，并对环境产生依赖和信任；相反，如果母亲不能为婴儿提供及时满足和充分支持，尤其是婴儿在能够区分“我”与“非我”之前没有获得足够好的照料，婴儿会调用其不成熟的机制，进而引发各种心理疾病的产生，如自我组织的扭曲并导致精神分裂性人格特征，抑或发展一种类似于照料者的自体或虚假人格，即变成像母亲或其他照料者一样的人。此外，温尼科特根据婴儿与母亲的依赖程度将心理发展分为绝对依赖（absolute dependence）相对依赖（relative dependence）和朝向独立（towards independence）、三个阶段，并指出不同发展阶段的环境失败会导致不同的病态结果，如绝对依赖阶段的环境冲击（即温尼科特所谓的“剥夺”）可能导致最严重的情感障碍，相对依赖阶段的环境冲击可能引发性格的病理症状，而朝向独立阶段（等同于弗洛伊德的俄狄浦斯阶段）的环境冲击是神经症的根源。
可见，温尼科特视环境的失败尤其是母亲未能提供良好的照料环境为导致各种心理疾病的罪魁祸首，甚至将所有的自体紊乱都称为“环境缺陷疾病”。他基于环境的扭曲或缺乏（environment aldeficiency disease）在性质和程度上的不同，将心理疾病分成精神神经症（psycho neurosis）反社会倾向（antisocial tendency）、和精神病（psychosis）。其中，精神神经症意味着婴儿或儿童患者已达到特定的情感发展阶段，即确立了生殖器的首要性，且某些防御方式已组织起来应对阉割焦虑；这些防御进而构成以阉割焦虑为中心的精神神经症疾病，其程度体现在防御的严厉程度，其种类则取决于防御的类型。反社会倾向起因于剥夺（deprivation），是个体对环境失败的反应之一。具体而言，婴儿通常在绝对依赖阶段获得足够好的环境照料，但在相对依赖阶段，母亲环境未能适应和及时满足婴儿的需要，婴儿感到原先的良好环境被剥夺，进而会通过反社会行为来表达其对恢复被剥夺体验的要求。温尼科特认为，反社会倾向是一种普遍的现象，是一种广泛存在于儿童和青少年身上的特征，表现为偷窃、撒谎、吸毒等反社会行为；且所有的人格障碍都表现出某种反社会倾向，并可能以白日梦、尿床、强迫性手淫和说谎等症状隐藏起来。因而，反社会行为实际上是一种希望的信号表达，即希望回到创伤前的美好生活，也是对因环境失败而导致情绪发展受阻的补偿或修复。精神病意味着患者不能理解俄狄浦斯情结的意义或其人格组织不成熟，其重要特征是毁灭性焦虑占主导地位，且在某些情况下代表着防御的崩溃。它是早期的丧失或环境失败所导致的儿童歪曲的成熟过程的结果，是极端的虚假自体（false self）的表现， “精神疾病与个体早期阶段情感发展的环境失败有关，无意义感和非真实感属于以保护真实自体为目的的虚假自体的发展” 。虚假自体亦源于早期的母婴关系，即当母亲不能充分适应婴儿的需要，反之要求婴儿适应和顺从自己，婴儿则会掩藏其真实需要，以一个假我来掩盖真我，久之便会形成顺从环境的虚假自体。
（三）冈特里普的病理观
冈特里普充分吸取了费尔贝恩的精神病理学观点，并将之作为其理解精神病理症状的起点。他亦主张精神分裂是所有精神病理状态的基础，一切神经症和精神病都是精神分裂的结果。精神分裂的特征存在于诸多心理疾病之中，如强迫症、抑郁症、癔症、焦虑和攻击性等，而精神分裂或精神疾病的根本原因在于早期的客体关系尤其是情感关系的失败（主要是指婴儿的爱与被爱的需要未得到满足）而导致个体的自我太过软弱，缺乏一个安全、稳定的自体以应对生存环境。在自我的发展过程中，如果母亲没有提供充分的自我支持，未能与婴儿建立安全、可靠、支持性的环境，则会导致婴儿后来自我发展的失败，自我关联（ego relatedness）的发展受阻，进而产生一个软弱的自我。软弱的自我会引发持续的焦虑，成为精神疾病的重要源头，因为个体会通过精神疾病症状试图掩藏、拒绝或控制自身的软弱自我。与费尔贝恩不同的是，冈特里普指出作为自我分裂的最终产物，退行自我（regressed ego）构成所有精神病理学的核心，是自我软弱的重要表现，代表人格中最为深刻的创伤部分，恐惧并逃离对婴儿来说是坏的客体世界是导致精神疾病的重要原因。
冈特里普对神经症的特征与根源作出独特阐释，在他看来，神经症具有撤退（retreat）和退行（regression）两种特征，是患者对生活的反应策略。其中，撤退是指个体从真实生活逃至疾病状态以获得某种需要，是患者为了继发性获益（secondary gain）所采用的手段。换句话说，疾病成为患者获得他人关注或表达敌意的工具。退行是指个体从当前返回至过去的某个阶段，是撤退的一种特殊方面，退行的患者会表现出早期阶段的 态度或行为，如要求与父母同睡或吸吮手指等。因此，从本质上看，神经症是个体逃避真实生活的结果。冈特里普指出，神经症起源于早期不良的母婴关系以及情感发展的受阻，即神经症的根源在于个体在早期阶段缺少应有的母爱。他尤其强调父母对儿童真正的爱，即一种不具有占有性和压制性以及喜爱与惩罚、支持与修正、鼓励与自由并存的爱。但在现实中，儿童并未获得父母真正的爱，更多的是遭受批评、指责和惩罚等，此时，儿童就会对父母产生既爱又恨的矛盾情感，久之，这种不一致的内心状态会导致个体形成神经症的人格特征。
（四）汗的病理观
汗整合了温尼科特的母婴关系观和费尔贝恩的精神分裂观，进而从母婴关系的角度阐述其精神分裂样人格的精神病理思想，主张前言语期（pre oralstage）母亲的失败是导致精神分裂样人格的根源，而精神分裂样人格是各种精神病理症状的人格基础。他尤其强调母婴关系中的创伤在精神病理症状形成中的作用，并基于“累积性创伤”（cumulative trauma）这一核心概念解释精神分裂样人格的形成机制。他指出，创伤是因母亲所提供的保护性屏障出现断裂的结果，即环境的失败会使婴儿产生创伤性的体验。单一的创伤虽不会引发自我的严重扭曲而不具有致病的作用，但若个体在成长过程中频繁地遭受创伤体验，就会形成累积性创伤，并对其自我及功能造成持续的抑制或破坏，进而导致精神分裂或性倒错等严重的人格障碍。可见，创伤对个体的影响是一种从量变到质变的结果。
在汗看来，环境的失败意味着母亲未能给婴儿提供足够好的保护屏障，这种失败可能由不同的因素所引起，如母亲自身的精神障碍、婴儿与母亲的分离、母亲无法满足婴儿的特殊需要等，而不同的环境失败会导致不同的精神病理症状。汗区分了精神分裂样人格的四种临床综合征，分别是共生全能（symbiotic omnipotence）、恐惧态度（phobic stance）、癔症和性倒错。他指出，共生全能是母亲在共生期（symbiotic phase）未能成为婴儿的保护屏障的产物，表现为婴儿幻想与母亲全能的心身融合，并与母亲建立一种具有自恋特征的特殊客体关系；恐惧态度是儿童对突然从与母亲的共生关系中分离所带来的创伤的防御结果，儿童通过退缩至内部世界来否认母亲的丧失；癔症是早期抱持环境的断裂所引发创伤而导致自我分裂的结果，这种创伤主要是环境供给的失败，即母亲不但未能满足婴儿的自我需要，反而要求婴儿迎合自己的需要。性倒错是一种基于意图（intent）而非欲望的性行为① ，其对象和实现途径是偏差的，它既是早期失败的母亲环境的结果，同时也是患者试图修复早期失败环境的工具，其本质是一种防御性的修复策略。
四、结语
弗洛伊德的思想中已蕴含了以客体关系为线索的精神病理学观点，克莱因则直接提出了客体关系的理论模型。例如，弗洛伊德强调儿童的无助感和被动性体验所导致的创伤在精神病理学中的重要性， “弗洛伊德赞同儿童的首要性，它取代性欲的首要性”，而“克莱因基于一个生物的死本能而建构理论的尝试可根据儿童基本且固有的无助感获得充分的理解”。事实上，无助感本身就具有一种关系的属性，它隐含在婴儿对母亲客体的需要中，这在本质上就是婴儿对母亲依恋失败的结果， “根据弗洛伊德和克莱因，这些关于无助感、依赖和攻击的基本经验构成儿童对其母亲的依恋以及之后被爱的需要的生物学来源。 ”似乎，弗洛伊德和克莱因都将精神病理症状视为是一种向早期的需要满足阶段的退行，但弗洛伊德主要关注内部的心理冲突，而克莱因更加重视幻想内在的客体关系。费尔贝恩、温尼科特、冈特里普、汗等从发展的角度来描述和界定导致精神疾病的核心因素及机制，他们强调真实的环境或外部现实在精神病理学中的作用，主张一切心理和精神疾病都根源于早期环境的失败，具体而言是母亲抚养的失败，亦即早期客体关系的不正常发展。换句话说，个体的健康发展与早期良好的客体关系尤其是母婴关系密不可分，母亲如何应对婴儿或如何与婴儿互动是一个至关重要的影响因素。当个体尚处于婴儿期时，如果他的母亲表现出严重的心理失常，或作为一个部分客体发挥功能，或利用婴儿以满足其自身的神经症性需要，或将婴儿视作其冲动和情感的容器等，那么婴儿的自我及情感发展将会严重扭曲，其基本的信任感逐渐丧失，其与客体关联的能力也会受到抑制，进而导致各种神经症或精神病的产生。另外，他们还重视创伤在精神病理学中的作用，并明确指出诸多精神病理学症状都根源于幼儿的创伤，尤其是与母亲的真实亲密感的缺失。在他们看来，由早期环境失败所导致的创伤对个体的效应存储在记忆中，被冻结或从个体的中心自我或功能性自体（functional self）中分离出来。实际上，这是对压抑（repression）在精神病理学的前俄狄浦斯起源中作用的深入阐述，是对弗洛伊德病理学理论的重要发展。但不同于古典精神分析的创伤，独立学派客体关系理论框架下的创伤起源于生命初期婴儿对母亲的完全依赖，是由早期环境主要是母婴关系的失败所引起，如儿童与其主要照料者的过早分离，或被剥夺“足够好的”父母的悉心照料等；且他们强调的并非是单一的创伤事件，而是在发展过程中多年的累积性创伤。概言之，独立学派的精神分析师扩展了精神分析在精神病理学中的应用范围，将关注的重心从原先的各种神经症扩展至精神分裂和边缘型人格障碍等精神疾病，并提出了一种发展性的精神病理学观点，实现了精神病理学理论从冲突模型向发展障碍模型的变革。
独立学派对客体关系尤其是早期的母婴关系的重视，以及主张心理或精神疾病是个体在心理发展过程中出现扭曲的结果这一发展障碍的精神病理学思想对心理咨询和家庭教育都具有重要启示。首先，环境是个体成熟发展的前提，正如温尼科特所说： “在一个不成熟或病态的环境中，个体要达到完全的成熟是不可能的。 ”因此，父母一方面应与儿童建立良好、满意的关系，另一方面应充当一种保护性屏障，为儿童的成长提供一种安全、可靠、支持性的“足够好的”环境，即温尼科特所说的促进性环境（facilitating environment）。同样，咨询师在咨询过程中也应重视建立良好的咨访关系，提供充分的咨询环境，以使患者体验到安全、保护和尊重。其次，咨询师之于患者犹如父母之于儿童，前者是后者心理成长的启蒙者和保护者，后者的发展与前者的引导密不可分。因此，前者应鼓励后者表达真实的需要和情感，并保持高度的敏感性以及时、恰当地满足后者的需要，让后者体验到充分的爱与被爱的感受，或促使儿童从依赖向独立的健康转变以及心理和人格的正常发展，或通过帮助患者修复早期失败的客体关系来促使心理转变。最后，父母是儿童成长的第一责任人，儿童的健康成长需要父母尤其是母亲的陪伴以及母婴之间的良性互动。因此，父母应对儿童的行为作出积极且真实的回应，促使儿童建立真实的自我，避免因非真实或虚假的抚养和教育而导致儿童产生虚假认知，进而形成虚假自我和虚假关系；同时，教育应以鼓励和积极引导为主，避免因冷漠或过多的惩罚而给儿童带来严重且重复的创伤体验，进而播下诱发心理和精神疾病的种子。
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