失眠的认知行为治疗的概念框架
作者: 转载 / 1132次阅读 时间: 2021年1月02日
来源: 360图书馆 标签: CBTI 失眠
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虽然几乎所有人提到失眠的非药物治疗都是指'失眠的认知行为治疗',但主导治疗的观点和原则是行为治疗(实际上其本身就是最基本的治疗)。

1987年,Spielman等最早提出的失眠的行为模式是目前关于慢性失眠最明确的而且被广泛引用的病因学理论。它涵盖面广,为失眠的解释、预测和管理提供了强有力的观点。行为模式的要点是素质—应激理论,并将行为因素考虑在内,包括将急性失眠如何进展成为慢性失眠概念化和治疗中应把哪些因素考虑作为治疗的目标。关于该模式的示意图见图2.1

简而言之,三因素的素质—应激模式假定急性失眠的发生与易感因素、诱发因素和使疾病转变为慢性的非适应性应付行为(维持因素)相关。即某些个性特征的人具有失眠易患性,他们在诱发因素的作用下出现急性失眠,并由于某些行为因素使疾病转成慢性。但有趣的是,患者往往会把失眠精确地描述成为类似下面的文字。

对话#1:患者对失眠的描述

患者: 3个月前,我为了准备面试开始失眠。我一直是个爱操心的人,总是很敏感,那次面试真让我筋疲力尽了!可我不明白的是,我已经得到那份工作了,而且一切进展得都很顺利,可我为什么还是睡不着呢?好像失眠已经成为生活的一部分了。

易感因素囊括了所有的生物、心理和社会因素。生物学因素包括高度觉醒/高度反应和(或)先天性睡眠生成系统功能低下。心理因素包括忧虑或过度思考的倾向。社会因素,在理论上很少受重视,包括与床伴的睡眠时间表不同步或由于社会/工作压力导致的不良睡眠时间表。

诱发因素是突然出现的事件,与患者本身的易感因素相互作用,导致短暂性睡眠起始和(或)维持问题。与易感因素一样,急性失眠的诱发因素也包括生物、心理和社会因素。生物学因素包括躯体疾病和损伤,这些因素可以直接或间接导致失眠。心理因素包括急性应激反应和(或)精神疾病。社会因素指患者社会环境的改变,使其原先的睡眠规律突然改变或中断(如晚上照顾婴儿)。

维持因素指个体为了应付短暂性失眠,获得更多的睡眠而采用的各种不良应对策略。研究和治疗主要集中于以下两点: 在床时间过多和卧室中与睡眠无关的行为增多。Spielman的三因素模式侧重于前者:在床时间过多,即失眠患者会提前上床、推迟起床时间和(或)打盹。失眠患者为了增加睡眠而进行上述行为,但是这些行为反而引起睡眠机会和睡眠能力的不相符。患者在自己安排的睡眠时段里保持清醒的时间越长,这种不相符的情况就越严重。

第二种适应不良对策未正式包括在Spielman模式中,但也是一种维持因素(卧室中与睡眠无关的行为增多)。目前认为它导致了刺激失效(如果床/卧室这一刺激与很多的行为有关,那么床/卧室与睡眼之间的单一反应产生的可能性就会减少)。这一概念是Bootzin失眠刺激刺激控制理论的中心思想。

行为模式的优势是它具有明确的治疗指导意义,如果慢性失眠的产生与维持因素有关,行为治疗的重点就是消除这些使得疾病持续的不良适应性行为。也就是说,行为治疗主要是控制患者待在床上的时间(使睡眠机会与睡眠能力相符)和阻止卧室中与睡眠无关的行为的发生,这就是睡眠限制疗法和刺激控制疗法的精髓。

最后,有意思的是,虽然行为治疗考虑到条件性觉醒的概念,但Spielman模式和Bootzin失眠刺激控制理论都没有包括这一概念。在我们看来,两种理论都只强调了行为方式中的有利的方面,强调使失眠延续的行为。就睡眠限制来讲,是因为延长待在床上的时间的行为使睡眠机会和睡眠能力不相符。对于刺激控制,是因为那些与睡眠无关的行为削弱了睡眠相关暗示与睡眠之间的联系。这两种治疗在最初的理论框架中都没有直接指出:在床上保持觉醒状态形成了一种经典条件反射。慢性失眠时,睡眠相关暗示与觉醒状态和(或)唤醒反复同时出现,导致睡眠相关暗示可直接引起唤醒反应,在不伴有(或伴有)其他慢性失眠持续因素时均起作用。

条件性觉醒可能是慢性失眠的最常见因素或机制,换而言之,睡眠机会和睡眠能力的不相符与弱的刺激控制都能使失眠持续,但是它们往往是偶然发生的。假如出现适应不良行为,可导致失眠;假如适应不良行为被修正或阻断,失眠也不复存在。然而,如果偶然条件被延续,则有可能形成经典条件反射:条件性觉醒。这一因素可使失眠非偶然出现而持续存在,并表现出疾病本身的持续性特点。只有考虑到经典条件反射可能也参与了慢性失眠的形成,我们才能理解从治疗结果中得出的两个最可靠的结论:首先,失眠的认知行为治疗确实能减轻失眠急性治疗期50%的症状。假如传统的行为因素是导致慢性失眠的唯一原因,就会有人质疑为什么治疗的效果不完全?其次,坚持失眠的认知行为治疗的患者在12个月的随访期内持续好转。如果传统的行为因素是导致慢性失眠的唯一原因,就会有人质疑为什么在急性治疗期后患者仍获得持续好转?如果把条件性觉醒考虑在内,那么这些治疗效果可能是由条件性觉醒随时间推移消减而导致的(如睡眠相关暗示与睡眠的重复同时出现可消除条件性觉醒)。因此我们推论,经典条件反射或条件性觉醒是慢性失眠的病因,应该包括在行为治疗的范围内。图2.2 展示了包含这一附加成分的四因素模式。

请注意,虽然图2.2展示的模式似乎是合理的,而且与行为治疗相符,但仍有很多不同的解释。下列情况中患者也可获得部分缓解:

(1)运用恰当的维持策略,患者能够更好地坚持。

(2)随着症状的减少或减轻,患者的担心也减少。

(3)患者的神经激素或大脑功能变化使缓解持续等。

图2.2 随时间变化的失眠的性质(四因素模式)。从图2.1 来看,传统的Spielman模式并未包括在治疗中产生的作用,该模式通常以'慢性期'为终点。这里加入了'急性疗法'和' 疗效”,使读者了解到:①失眠的认知行为治疗消除了维持因素,产生了50%的疗效;②后续疗效的出现应归功于过度觉醒的对抗性条件反射。
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