生命如云霄飞车般大起大落:躁郁症
作者: 转载 / 623次阅读 时间: 2020年11月02日
来源: 《精神医学新思维》 标签: 双相情感障碍 躁郁症
www.psychspace.com心理学空间网

在我刚接受诊断时,一位医师在咨商会谈中告诉我:〔双极性疾患〕是一个就像垃圾桶的诊断。我自己就在想:如果它是个垃圾桶般的诊断,我就不要被它困住。我才不要为了一个垃圾桶的诊断而服药……关于躁症最好的地方是它带给你自信——只要一点点就很棒,太多就成了灾难。——无名氏病人

1.一个躁症病人

他身形瘦削,瘦得有点不健康。他看起来被生活折磨得不成人形,从堪萨斯拖着老命到华盛顿,把他的妻子和孩子们丢了不管。“我丢掉不管是因为当时处于躁症状态,”他说,带着一种厌烦的口气。(他在厌烦谁呢?)“我希望有人会揪住我的后颈部说,喂,不要做任何生命决断:你已经丧失了判断力。”生命决断——太多或太容易下决断就和根本不做决断一样危险。在面对可怕的抉择之时,躁症及郁症多么清楚地刻划出我们所有人面临的两难极端:忧郁症时的犹疑不决——什么事都做不了;躁症时的过度决断——所有事都想做却都没能完成。沙特说,我们注定要做抉择,但我们不知道何时抉择及何时不抉择。“我否认生病直到发现我的生母因精神疾病而住过医院;然后,我终于体认到生病可能是真的。”他是被领养的,一个可让人忽略生物学因素的完美安排。为何他尽管有那些生病的事实也不接受它?许多人知道有精神疾病的家族史,但仍不愿接受。由于他对自己的厌烦,他是个自觉的人,一个不快乐、忧郁、泄气的人,但却是一个自觉的人。这符合苏格拉底的格言——认识你自己——但他的认识既没使他愉悦,也没给他能力去改变事物,不过至少妨碍他按步就班地让医学及科学介入。他过去是一位足科医师;现在是个临时工作者。当他离开时,他坚定地握着我的手,盯着我看似乎想汲取我的一些自信进到他已然恢复的身体里。我希望我是对的。

2.躁症症候群

如果忧郁症的幽微之处似乎会令人困惑,那么我们会希望相反的情绪状态——所称的躁症——会是较为直截了当的。然而,躁症也是一种复杂的现象。其情绪典型上是高亢的,虽然通常是在高昂与易怒两者之间交替发生,有时会是纯粹易怒而一点都不会欣快,经常合并有一种轻浮的感觉。时间似乎加速而过,世界变慢了下来。不需要睡得那么多,什么事情都会以加倍速度进行,所以四个小时就能搞定睡眠。当世界都在沉睡时,他的精力正无比旺盛,就好像在周三早上的十一时一般,他想,为什么不这时候(凌晨三时)大扫除屋子呢?事情就是必须要搞定,即使没有做完。重新装潢屋子;再做一遍;买第三辆车。每天多工作两个小时:老板爱死了。想法不断地发送出来;脑子似乎成了比嘴巴多好几倍效率的器官。为了赶上那些快速想法,;必须说得很快,打断别人的话,跟着话的后面又串出一段话。朋友和同事会很恼怒,因为他们完全插不上话。这可能会让他更不耐烦;为什么其他人不能跟上速度呢?“忧郁是对自身的饵咒”。罗威尔(RobertLowell)曾说过:“躁症,则是对我们朋友的诅咒。”性变得甚至更吸引人;配偶可能会喜欢,或者厌烦。那冲力是如此强,以致会想在其他地方找到满足;婚外情常见;离婚则是常有的事;HIV的发病率高。自我价值感提升:如果其技巧足以胜任,有时,可导致极大的成功;更常见的是,它会导致大失败,那时周遭情境将完全吞没他,但没有过去,甚至没有今天,只有未来才算数。在那里什么都有可能,决断变得容易下,不会有愧疚、质疑,尽管做就是了。问题不出在开始,而是如何结尾。要做的这么多,时间却这么少,很容易分了心,最后,可能会做出坏的决断。太过冲动通常有四种类型:性方面的不检点、胡乱花钱、冒险开车以及冲动性的四处游荡。车子成为个人力量的一种危险的延伸:意外、糟糕的驾驶记录以及致命的冒险等并不少见。到处游荡成为某种喜好的生命模式;它似乎具有决断性,认为事情必然会在某处好转起来。一年当中在许多地方生活是典型的方式,或许只是没有理由地四处拜访。离婚、债务、性传染病、工作的不稳定:躁症呈现的正好违反了大部分人所珍视的单纯目标——家庭、温暖的窝、工作、稳定的生活。

在忧郁症中,人们夺走自己的生命;在躁症中,人们糟蹋自己的生命。而在躁郁症中,人们则承受来自两种悲剧风险的折磨。

3.躁症的成因理论

躁症的理论并非多不胜举。它就好像是太过浅显明白以致不需要深入的理由。

精神分析的观点是最连贯一致的,但很可能也是最冥顽不灵的。这个观点认为躁症是对抗忧郁症的一种防卫(Janowsky、Leff and Epstein,1970)。由于有双极性疾患或躁郁症的病人比较会经验到躁症与忧郁症,且由于躁症有时会随着郁症之后发生(虽然更常是颠倒的,即医症跟着躁症之后而发生),这个观点有着某种表面的吸引力。我有时会听到病人自发地想象着同样的说法。“有时候我认为我把自己弄成躁症以避开郁症的侵袭,”某个病人告诉我:“我让自己对每件事高兴,做一大堆事且不眠不休,因为我知道如果不这样,我会掉入忧郁。”精神分析师通常会有“逃入躁症”的说词,就好像病人可以(虽然在假定上这是无意识地)自己决定变成欣快,而不用去处理忧郁症的痛楚所逼迫他去面对的重要心理工作。对精神分析师而言,忧郁症是可敬的,躁症则不。这也是为何在精神分析的文献上很少有关于躁症的探讨。弗洛伊德在这点上至少是坦诚的:他在实务上从不去谈躁症,且他承认精神分析在躁郁症的理解或治疗上是没有什么角色的。他的追随者,如其必然的,会在他沉默不语之处大放厥词。他们指责躁症病人太过孩子气地面对他们的忧郁症。当抗郁剂和抗精神病药物在1960年代开始使用时,许多精神分析师起来反对这样的用法。到底这类药物是如何去除掉焦虑及情绪低落呢?关于这一点有许多让这些精神分析师苦恼的地方,毕竟是这些情绪让病人有冲劲及动机去接受精神分析并进入精神分析治疗所涉及的困难工作里。

这里的问题是:绝大部分的病人都把躁症描述为完全无法控制的。它的到来是不随意的,有时非常快速,而大部分的情况是不管人们如何努力试图要避开,它就是会整个掌控该人的生命。把成为躁症的起因归咎于某种无意识,充其量只是个逃避的借口。这一精神分析式的教条也误解了躁症,它假定躁症只是单纯要享乐;但大部分的躁症病人却是易怒或不愉快,而非欣快的。因此,临床上而言,大部分的躁症病人是不希望成为躁症状态。但许多人会期待处于轻躁状态:有一点躁症,经常是会“让人成瘾的”(如有些病人所说的)。精神分析师或许也说对了一些事。但躁症的非随意性的特质仍然很难让人接受是因为个人的愿望所驱使(通常都不用去假设那是不可知的无意识力量)。

最后,大约有10%的躁症病人从未经验过忧郁症,所以他们如何能够避开从忧郁而进入躁症状态的经历,仍然不清楚。如果躁症并不是对抗忧郁症的某种防卫,那么它是什么?

4.躁症的“人格移植”

躁症实在是太难予以概念化。每天进进出出地看着双极性疾患的病人,我发现他们也真的很难去描述当他们经验到躁症时对本身的理解。他们所聚焦的主要事项是躁症症状可能是他们基本人格的一部分这个面向:特别是艺术家,他们觉得他们的创造力是其人格的一部分。经常他们的创造力在轻躁症或躁症期间会被强化,因而视那些发作本身让他们更具有创造力。所以在某一方面,他们视躁症为他们人格的某些最佳面向的强化。其他人,特别是那些不从事艺术方面工作而是从事比较体制性的职业,如业务或会计的人,则视躁症为其体能上的强化,让他们可以花更多时间在工作上并有更多的成就。对他们而言,躁症是他们基本生物能量层级的某种强化。其他人如果是较内向的,在躁症状态时,会变得较爱往外跑及外向。躁症成了一种暂时的“人格移植(transplant)”,把他们变成我们的社会会给予奖赏的那种“社交舞会中的精灵(lifeof the party)”的个性型态。但大部分的人也会看到躁症发作的负面:原来冷静、友善的同伴在躁症状态时变成易怒和令人难以忍受。原来温情可爱的丈夫在躁症时,其性能量再也无法控制,而不断地去造访妓女、爆出不理性的婚外情、对配偶造成难以承受的痛苦;没有离婚成了例外。也会出现冲动的业务交易,而需要多年的工作来抵偿债务。

5.冲动性是躁症病人一致性的特征

躁症是一把双面刃。用弗洛伊德的话来讲,它强化了id,不管是为了更好或更坏。所有的能量(性及其他相关能量)都远远超过我们所能控制的,即使我们使出毕生所学的一切控制方法。最近的研究显示躁症中所增加的冲动性是关键因素。那就是躁症病人的一致性特征:即他们或许会欣快、或忧郁、或易怒、或奔驰意念、或容易分心;但他们几乎总是比他们不在躁症时来得更为冲动。我们或许可以像杰克森(John HughlingsJaekscm,1958)那样,以神经学用词来做描述。他是英语系的神经学先驱,主张脑部的较高等中心(如:新皮质)是演化上较新进的区域,其角色是抑制脑部较低等中心(我们的“动物”本性)的冲动。特别是额叶新皮质显示可产生这样的控制力量。我们对这特定的路径所知甚少,以致无法描述额叶功能失常时,它在躁症所涉及具特色的冲动性上所产生的机制为何。能够说的是,从现象学上来看,躁症的关键特质是冲动性,它和欣快/易怒性及飞快的思考是紧密结合在一起的。

如果说躁症就意味冲动,那么躁症的最佳描述或许是:把我们生活种种拉在一起的那些文明化的胶合力量被躁症松动摊开了。如果那只是一点点的松动摊开,我们还可维系住功能,实际上还可能因我们的创造力和外向性而得到回报。但如果松动摊开得太过度,社会不会赞同,而当我们看到失去控制时的后果时,我们本身也不会赞同。

6.治疗联盟VS.情绪稳定剂

除了必须服用情绪稳定剂是无可争议的之外,我认为还有一项不够被重视的现实是:临床医师与病人间的治疗联盟关系本身就是一帖情绪稳定剂。这点我所意指的是临床医师和病人间的关系是稳定一位有双极性疾患病人情绪的一个很重要的面向。当病人处于躁症状态,如果他或家人知道只要打一通电话给临床医师就可得到一些立即的讨论以及几天后的面对面会谈,这就有情緖稳定作用。当病人变得忧郁时,如果他能够打电话给医师,可得到保证除非其忧郁症状继续持续一星期,否则他是不需要改变其药物的,这也是情绪稳定作用。到那时,当他再来看诊,他和他的医师可能会决定开始服用抗郁剂,也可能不用。不管如何,在出现这种不可避免的起伏过程的任一时刻,当病人知道临床医师就在那里,随时可看到他,能够在简短的讨论下改变或维持药物,他的情绪就会稳定下来。

有一次,当我在魁北克对着一群精神科医师描述这样的治疗联盟就如同情绪稳定剂一样的概念,其中一位走过来问我:“治疗联盟关系作为情绪稳定剂,它的剂量为何?”我以为他在开我玩笑,但他一脸正经严肃。然后我明了到确实有这么一个剂量。这个剂量是我在针对发展、维系以及扩大该治疗联盟关系时,所花的时间及努力的多寡。我经常使用存在取向心理治疗技巧(就如海文斯所描述的)来和新的躁郁症病人建立一个较好的治疗联盟关系。我较喜欢能有约三十分钟的精神药物时段,而不是十五或二十分钟,因为我需要十到十五分钟做存在取向心理治疗以加强治疗联盟关系。换言之,我把精神药物时段分成十五到二十分钟谈论有关情绪稳定剂的时段,以及十到十五分钟我们去培养让情绪稳定的治疗联盟关系。当我和同事谈得越多,我就了解到在这方面事实上我已经发展出我自己的习惯。通常,当我陪着病人从候诊室走到诊疗室时,我们会谈到天气或其他平淡无奇的事。再一次,海文斯(1986)曾严肃地探讨过在心理治疗中谈谈天气,有什么相关性。这类温和的主题让你能够和看诊的病人建立一个初期不具威胁性的关系(波士顿变化快速的天气所带来少数几个好处之一,就是可维持不间断的谈话内容)。当我到了诊疗室时,我就闭口不谈了;要嘛只是聆听,否则就是推着病人要他告诉我,他们好吗?生活里他们都做些什么?或者任何他们想谈的其他事情。有时病人带着要讨论的议题来,我们就讨论他们的愿望;有时没有什么准备而来,我们就谈谈任何想到的事。我们花五到十分钟这么做,然后我们继续讨论症状、药物及副作用(其中有些可能在稍早已自发性地谈了一些)。十五到二十分钟之后,我会以五分钟左右的非结构化会谈做结束,谈有关任何其他病人想到的事,或者讨论另一个轻松话题(如运动或其他病人个人的兴趣爱好)。

因而,在治疗双极性疾患时,注意到心理治疗的方法也是很重要的。藉由加强治疗联盟关系,临床医师本身可产生一种重要的情绪稳定效果。

7.自我觉察

我们在试图了解精神病理学之下所潜藏的,就是有关自觉、有关对我们的存在以及精神状态的觉察等的基本现象。自我觉察本身就是一个重要而带着些复杂性的议题。

www.psychspace.com心理学空间网
TAG: 双相情感障碍 躁郁症
«帮助患者走出双相抑郁状态 双相及相关障碍(躁郁症)bipolar disorder
《双相及相关障碍(躁郁症)bipolar disorder》
躁郁症 MANIA»
延伸阅读· · · · · ·