作 者：玛吉·约翰逊探究选择性缄默障碍（Selective Mutism, SM）的成因，要询问个体如何发展出条件性的对说话的恐惧。与其他焦虑症一样，没有单一原因，SM源于基因（遗传）和环境因素之间独特的相互作用。尽管每个人的情况各不相同，但有一些综合的促成因素在图2-1中详细展示，并总结在图2-2中。
第1阶段：易受伤害的敏感儿童
发展出SM的儿童具有敏感的性格，他们或对其他人的意见敏感，或对生活的不确定性敏感，或对周围环境敏感，或对这三者都敏感。文献中经常用来描述这种人格特质的另一个术语是“行为抑制”。儿童对变化和任何轻微的威胁刺激一新的、不同的或困难的事物都很警觉。
这种增强的意识往往会带来深刻的洞察力、关怀或创造力。一些高度敏感的儿童对触觉、噪声和气味等刺激的阈值低得令人痛苦，并且可能符合感觉处理障碍或感觉整合障碍的额外诊断条件。这些孩子也可能对自己体内的变化非常敏感，并希望避免不舒服的感觉（如狂跳的心脏、疲惫的肌肉或恐惧紧张），特别是如果他们不了解发生了什么事情及发生的原因。
图2-2 促进SM发展的因素总结
敏感以不同的方式呈现。有些孩子通常表现出谨慎和害羞，有些孩子一旦对自己很有把握就会表现得外向，其他孩子有严格或完美主义的本性。所有这些孩子都会在令人放心的情况下茁壮成长，并且他们倾向于成为体贴、有自我意识的孩子，他们不愿承担风险或犯错误，很容易有心理负担，且只有预期未来没有意外时才最放松。
现在的研究强烈表明，焦虑和身体对压力的高度反应与遗传因素有关。这有助于理解为什么这种性格类型的孩子更容易患上焦虑症，并且父母中至少一方更有可能有同样敏感的性格和焦虑倾向。众所周知，虽然这种基本的人格特质是由遗传决定的，但是它在一般的气质和应对策略方面在以后的生活中如何表达，则是由儿童早期的经历决定的。例如，养育方式可以对儿童的焦虑水平产生积极或消极的影响。
沟通、学习、发展或社交互动（例如发育协调障碍或自闭症谱系状态）中的困难使儿童由于混乱、失败，以及被进行比较、戏弄或纠正而处于更大的焦虑和自我意识的风险中。
第2阶段：生活事件
敏感儿童易患焦虑症，但他们是否发展成SM或其他恐惧症，取决于随后生活事件的相互作用和发生时间。就SM而言，某个事件或持续的情况会让对说话的期待与强烈的焦虑之间产生关联。这可能发生在其他压力因素的背景下，这些压力因素导致普遍的高焦虑状态，例如损失、丧亲之痛、搬家、对家庭成员的关切，或者难以应对不同的规则或文化价值观。导致恐惧条件反射的大多数压力因素和特定生活事件通常不会被认为是超乎寻常的东西，但敏感的孩子会感受得更深刻，而且他们在应对变化和焦虑中的复原力更低。
第3阶段：维持因素
童年的恐惧是常见的，且通常是短暂的。因此，理解为什么一些恐惧（如SM）带有恐惧症的强度、持久性以及影响生活的特性是很重要的。答案在于心理的强化原则，在于加强和维持恐惧的行为和事件达到了界点以至于无论多少保证或逻辑思考都不足以消除恐惧。
因此，克服SM的关键是识别每个患者生活中的SM维持因素。我们从案例工作中了解到，如果这种维持行为没有消除或显著减少，SM将继续，或者至少需要更长时间才能解决。相反，如果SM在早期阶段得到识别，我们发现成功处理维持行为的团队策略可能是孩子克服恐惧所需的一切。
因此，我们扩展了评估程序，纳入了一份可能的SM维持因素清单（在线资源表格4），以帮助工作人员和家庭探讨、识别相关问题。专栏2-4概述了不同类型的维持因素，交叉引用了清单上的项目。总的来说，这些维持因素会产生压力和回避的恶性循环，这是所有恐惧症的共同点（见图2-3）。
专栏2-4 SM维持因素总结以下情况将维持SM：
Ａ）说话是一种消极的体验
对说话的期待与不合理的压力、焦虑、不赞成或失败直接关联。
Ｂ）回避加强对说话的恐惧
回避可以立即缓解焦虑，这强化了个人信念，即确实有些东西是令人恐惧的。
Ｃ）回避是一种积极的体验
回避比参与更有好处。
Ｄ）不说话成了习惯
很少或没有成功克服焦虑的经验使个人相信这一情况是永久性的，无法做任何事情改变，最终他们成为不说话的人。
如图2-3所示，维持因素的一个特征是其强大的、自我强化的人际动力。个体说话的困难不仅影响他们自己，也影响他们的家庭、同龄人和老师，后者的本能反应也会影响前者。自然，个人被鼓励说话（正是这诱发了他们的恐惧反应），从而让他们承受要去做一些感觉不可能的事情的巨大压力。回避这些情况（本身即是一个维持因素）是自然而然的应对策略，不仅对SM个人来说如此，对目睹他们的痛苦并介入以减少他们焦虑的朋友、家人和教师来说也是如此。当“获救”（例如成年人替孩子说话，或者转向另一个孩子）时，孩子最初会感到很轻松。这强化了他们的信念，即说话太难了。每当这种情况发生时，他们对说话的恐惧就会增加。父母的教养方式对焦虑的影响已得到广泛研究，这与维持因素也是相关的。研究强调有两种养育方式会增加儿童的焦虑，使他们更害怕尝试任何新的东西。
我们在SM孩子的父母中只是偶尔会看到第一种风格：一种嘲弄、批评的风格，它损伤了孩子的自我价值感和冒险意愿。这些父母经常报告说，他们的父母（即SM孩子的祖父母）也曾采用同样的育儿风格。我们经常会看到第二种风格：这在文献中被称为“过度保护”的养育方式，但这不是我们使用的术语。他们无一例外都是慈爱的父母，他们回应孩子的焦虑气质并受其影响。通常他们自己也有焦虑或害羞的气质，他们希望让孩子免于体验他们自己可能有的童年期间的痛苦回忆。他们注意到孩子日渐提高的压力水平，并且渴望通过帮助孩子回避引起焦虑的处境来使孩子的生活体验尽可能的愉快，这是可以理解的。
因此，我们面临的挑战是，在对孩子施加压力（无论多么轻微）让他们说话和消除所有对说话的期待之间找到一个中间地带，让他们有机会了解到说话不一定会引起焦虑。我们采取干预措施的基础是使工作人员和家长能够让孩子在不感到焦虑的情况下不断进步。
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