精神病学家可以给出眼花缭乱的诊断结果,但治疗方法却乏善可陈。揭开精神障碍背后的生物学原理或能改变现状。
焦虑症和抑郁症、精神分裂症(schizophrenia)和双相情感障碍(bipolar disorder)。为了弄清楚多重精神障碍究竟有多常见,他从一个数据库中调阅了约590万丹麦人的医疗档案。
2018年,精神病学家Oleguer Plana-Ripoll正在努力研究一个关于精神障碍的费解问题。他知道许多人都患有多重精神障碍,比如所得的发现让他震惊。每一种精神障碍都会增加罹患任何其他精神障碍的几率——无论患者的症状如何特殊[1]。“我们知道共病的重要性,但我们没有料到所有障碍之间都能找到联系。”丹麦奥尔胡斯大学的Plana-Ripoll说。
这项研究直指困扰了研究人员一个多世纪的根本问题——精神疾病的根源是什么?
基因、脑活动和神经解剖学研究,积累了大量数据。他们发现有证据表明,看起来互不相关的障碍,比如精神分裂症和孤独症(autism),背后都有大量相同的基因在作祟;此外,大脑决策系统的变化可能与许多精神障碍都有关系。
为了找到问题的答案,科学家们在过去十年里开展了研究人员还在重新思考大脑哪里出了问题的相关理论。认为精神疾病可以分为互不相干的大类(如“焦虑”或“精神异常”)的观点已经在很大程度上被否定。最新的看法是,各种障碍会交叉渗透,不存在清晰的分界线——Plana-Ripoll的研究已经清晰地证明了这一点。
如今,研究人员正在尝试理解精神病理学谱系背后的生物学原理。
他们提出了几条理论。一种认为精神疾病可能是多维度的——倘若如此,取决于一个人在每个维度的得分,他们可能易患某些障碍,不易患另一些。另一种更极端的理论认为,存在单个因素让人普遍易患精神障碍,而患上哪种障碍则取决于其他因素。这两种理论都引发了学界的严肃思考,但多维度理论的接纳者更多。
虽然个中细节仍很模糊,但大部分精神病学家都赞同一点:将精神障碍划分成一个个独立分格的传统做法是行不通的。他们也相信从长远看,用基于生物学的框架替代现有框架将能带来新药物和新疗法。比如研究人员试图揭示与精神病理学有关的关键基因、脑区和神经学过程,并开发出针对性疗法。美国麻省理工和哈佛大学博德研究所的Steven Hyman说,虽然这方面还有很长的路要走,“但如果整个领域坚持努力,我看好长期结果。”
障碍大拼盘
强迫症(obsessive–compulsive disorder),一直到抑郁症、焦虑症和精神分裂症。每种障碍都根据症状定义。一个前提假设是每种疾病都有区别,发病原因都不尽相同。
当前最紧迫的挑战是就如何诊断患者达成一致。从上世纪50年代以来,精神病学家一直在使用非常详尽的《精神障碍诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders),目前已经更新到第五版。手册中列出了所有已知障碍,从孤独症和然而,在手册第五版于2013年发布之前,许多研究人员就指出这套方法存在瑕疵了。“医师可能会告诉你,患者没有读过手册,也不符合手册中的描述。”协助起草第五版手册的Hyman说。
很少有患者可以在每套标准中对号入座。更常见的情况是,患者往往表现出不同疾病的各种症状。即使患者被明确诊断为抑郁症,他们也经常患有焦虑症等障碍。“如果你有一种障碍,你有另一种障碍的概率也更高。”美国宾夕法尼亚大学神经精神病学家Ted Satterthwaite表示。
这意味着医生对精神障碍的划分是错误的。为了解决这个问题,精神病学家尝试把疾病拆分成更细的亚类。Satterthwaite说:“如果你观察一下手册随时间的变化,你会发现它越来越厚了。”但这个问题依然没有解决——亚类还是不能很好地反映许多患者的症状。
为此,全球最大的精神健康科学资助机构——美国国立精神卫生研究所调整了资助研究的方式。从2011年开始,研究所启动了“研究领域标准框架”(Research Domain Criteria)项目,要求开展更多关于生物学基础的研究,而不是症状的研究。自那时起,这方面的研究呈现了井喷式爆发,研究方向涉及遗传学和神经解剖学等领域。但是,想要阐明精神病理学的前路不可谓不漫长,目前为止的关键研究结果只是证明了精神病理学到底有多复杂而已。
受争议的分类
症状的跨疾病特性以及共病的临床证据越来越充足。出于这个原因,虽然情绪波动或推理障碍这类个别症状较容易诊断,但要做出患者具有“双相情感障碍”这类综合诊断是很难的。
即使看起来互不相干的疾病也存在联系。2008年,时任伦敦国王学院精神病学研究所遗传学家的Angelica Ronald和同事发现,孤独症和注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)存在重叠之处。Ronald说:“在当时,你是不能同时被诊断患有这两种疾病的。”这是前一版手册定下的规矩。但她和她的团队发现孤独症和ADHD的特质具有很强的相关性,而且部分受到遗传控制[2]。
创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)其中一种障碍的患者,并根据这些志愿者的症状、认知表现和脑活动开展了评估。研究人员发现,研究对象可依照不同的情绪分为六组,如“紧张”和“忧郁”等。六组情绪在三种疾病中存在重叠,就好像这些疾病分类不存在一样。
不仅如此,有些症状似乎跨越了不同疾病的边界。2018年的一项研究[3]分析了被诊断患有重性抑郁症(major depression)或惊恐障碍(panic disorder)或许多人现在认同诊断分类是错误的。但问题是,以生物学为导向的精神疾病诊断和治疗应该是怎样的?
多维度
一种较为突出的模型假设每个人的神经心理学特质或“维度”都有好几处不一样。每个特质决定了我们对特定障碍的易感程度。比如,有的人容易得情绪障碍,如焦虑症,但不易患思维障碍,如精神分裂症。
人格的方式很像。心理学家在一个模型中列出了五大人格特质,如尽责性(conscientiousness)和神经质(neuroticism)等,这五大特质涵盖了人类性格的大部分变化。
这与心理学家看待一些精神病学家已经在尝试通过维度概念重新构想这门学科了。2010年代初,曾有人提议取消第五版手册中的疾病分类,取而代之以基于个体症状的“维度化”方法。不过,这一尝试以失败告终,部分原因在于医疗资助和患者护理都是围绕手册中的分类建立的。然而,其他疾病分类已经在向维度化的方法靠拢。2019年的世界卫生大会审议通过了最新版的《国际疾病分类》(ICD-11),其中的精神病理学采用维度化症状而非分类的方式进行了细分。
维度化假说面临的挑战显而易见:一共有多少维度?有哪些维度?Satterthwaite认为这是“一个很大的问题”。
一个流行理论[4]认为只有两个维度,并得到了过去十年中许多研究的支持。第一个维度包含所有“内化”障碍,如抑郁症,其主要症状会影响患者的内在状态。与此相对的是“外化”障碍,如多动症和反社会行为,这些患者与世界的关系出现了问题。研究显示,但凡被诊断患有两种或多种障碍的人,这些障碍基本都会落入同一大类中。
但是,结合大量脑成像数据和机器学习的研究却给出了不同的数字——即使同一个实验室的结果也有出入。去年,Satterthwaite和他的团队发表的一项研究[5]考察了1141名有内化症状的年轻人,发现可以将他们按脑结构和功能分为两类。2018年,Satterthwaite领导的另一项类似研究[6]鉴定出了四个维度,每个维度都与一种独特的脑连接模式有关。