www.psychspace.com心理学空间网创伤的精神分析理解
摘自《创伤心理学》作者：张宜宏 施琪嘉
（一） 真实创伤与幻想：精神分析麾下的创伤概念具有颠覆性的意义，至少在弗洛伊德生活的时代如此。弗洛伊德在其1897年与布洛伊尔合著的《癔症的研究》一文中提出，性的压抑为造成癔症症状产生的来源。他在《防御性神经精神病》中说到：
到此为止，在癔症、恐怖症和强迫症中所发生的过程是相同的；再往下，它们的进程就不一样了。在癔症病人身上，由于把兴奋刺激总量转化为某种躯体上的症状，其矛盾观念也就成为一种无害的东西。我称这种情形为“转换”（conversion）。转换可以是全部的，也可以是部分的。它沿着感觉神经和运动神经这两条线发展，而这两条线，无论松散还是密切，都与创伤性体验相关联。通过这种方式，自我成功地把自己从矛盾中解脱出来，但作为替代，它以某个记忆象征的方式承载着自己，这个记忆象征在意识中找到了一个落脚点，就像一种寄生虫，它或者呈现为一种无法调和的运动神经方面的障碍，或者表达为某种不断地反复出现的幻觉，这种情形一直持续着，直到在相反的方向上有某个转换发生。因而，被压抑的观念的记忆痕迹终究并未消散，从现在起，它形成了一个次级的心理成分的核心。
产生于青春期的生理上压抑的释放程度如何，取决于其个人早年的生活史，从这个意义上来讲，弗洛伊德隐约见到了早年客体关系对个人成长的影响，不过，他还是更多地强调个人的内在冲突对个人成长的影响。对弗洛伊德来讲，创伤是从出生的过程就开始了，试想象一个在母体内无需费力就可获得各种营养并安全生活在温暖的羊水中的胎儿需要在子宫收缩的压迫下、从阴暗而狭窄的产道中娩出，可能面临脐带绕颈、或胎头吸引器的威胁，或娩出后需要自己拼命地呼吸、寻找食物（乳头）、感受温度的改变和在“不安全”的环境中被转移，这必将在精神尚未成形的婴儿心理上造成巨大的恐惧、不信任、焦虑、无助等感觉，此为弗洛伊德所称的 “原始性创伤”。尽管在超个人心理学中，有很多人能够进入到出生阶段的幻境中去，但要证实或反驳这一假设仍是件十分困难的事情。这一假设的前提为：幼儿的创伤体验实际上比他们真正经历的生活和比我们的想象要频繁得多。一方面，我们有许多仅仅因幻想而导致癔症的病人，即受到早期婴幼儿创伤性幻想的病人；而另一方面，我们也能发现所谓“真正的病人”，即有着真实的创伤情境经历，且这些经历直接导致其发病的病人。这些人不仅是病人，也是受害者，因此他们不仅需要专业的心理咨询和心理治疗，也应该获得相关的社会支持。
就这种二元分类，出现了值得注意的现象，即第一类病人越来越少，而第二类病人却越来越多。在历史上，对第一类病人的诊断曾极大地为女权运动所质疑，弗洛伊德因而就成为“泛性论”的始作俑者而倍受质疑。在实践中发现，虽然在当时，这些病人或受害者几乎总是女人，性侵犯者几乎总是男人，而且，一些公共用语开始得到广泛使用，如不谈“病人”，也不说“受害者”，而以“幸存者”替代之。实际上，人们对弗洛伊德的“泛性”的理解是基于对其理论的一知半解上。在精神分析发展到其第二阶段时（1887-1900），弗洛伊德就强调了现实与想象的差别，对于病人而言，内心的想象，特别是来自过去的、与重要客体关系的想象就象真正发生过一样，这包括好的、坏的，也充满着爱和性的诱惑。这样，关于癔症和创伤的历史讨论实际上在新的理解下重新开始，除了女性作为受害者外，男性也成为创伤受害的重要对象，除了性侵犯外，暴力虐待及情感虐待也成为创伤体验的重要来源。于是，很多既往被认为是癔症的病人被重新诊断为边缘性人格障碍，而 PTSD也越来越多地用来取代创伤性神经症。
（二） 弗洛伊德关于创伤研究的三个阶段：韦哈盖尔（Paul Verhaeghe）从拉康学派的观点详细阐述了这一理论：
应该明白，用孤立的方法研究弗洛伊德关于创伤的理论是不可能的。我们的思考至少必须包含三个不同的主题：第一个主题为创伤与幻想的关系，此与弗洛伊德的创伤致病理论有关；第二个主题围绕一般意义上的心理功能和特殊意义上的记忆功能，此与弗洛伊德的结构理论有关；第三个主题则涉及治疗目标。
从这三个方面去研究弗洛伊德关于创伤的理论――病因、心理结构和治疗目标，我们会发现，弗洛伊德的理论在不断地发展着，在这个体系中只有三种观点保持不变：
1) 创伤向语言的转化障碍：此为创伤后最显著的临床特征。现在，神经科学的发展已经证实，创伤病人的言语表达中枢有较正常低的血液供应，而记忆也未能很好地在海马进行整合（见后），因此，病人无法在“皮质”层面正确表达；
2) 创伤总是有性的特征：尽管，根据弗洛伊德关于“驱力（Trieb）”的观点， “性”应该被理解为“与驱力有关”，“冲动性的”，就笔者的临床所见，几乎100%边缘性人格障碍的病人均有着性的创伤，但在此，性的侵犯只不过是多种强迫性重复的一种，也是很多复合创伤的内容之一；
3) 创伤总是与冲突有关：这涉及到不同的防御机制。在此，弗洛伊德超越了最初的问题，及将重点不再放在究竟创伤事件是发生了没有，而是转移到对结构的理解上去，很明显，创伤的意义在这一新理论中发生了改变。
弗洛伊德在他那个时代对创伤的真实性没有任何怀疑。他所关注的重点为创伤的记忆痕迹为何不能用言语表述。今天，我们知道，这种记忆上的“遗忘”与“表述记忆”的不完整以及“隐性记忆”的片面传递有关。弗洛伊德并不怀疑创伤性记忆是可以用言语表述的可能性。催眠实验使他认定：恢复完整的记忆和言语表述应该是可能的。不过，在他的临床实践中，他的病人没有通过治疗恢复完整的言语描述，而是出现了新的联想链，引发对更早创伤的回忆，而且，这些创伤通常带有性的特征，这一发现在前一世纪的末期相当令人相当震惊。
弗洛伊德发现，要在病人的故事中在现实与幻想之间作出区分是不可能的。在结构理论下，人人皆存在着“创伤”。外部因素所致的真实创伤不可避免地会与主体的自身驱力所致的结构性创伤发生交互反应。此时，幻想发挥作用，使得在象征中不能找到足够答案的东西得以释放。有现实创伤的创伤性神经症可导致实际症状的产生，如众所周知的心身症状和精神崩溃。
自身驱力所致的结构性创伤在真实创伤的介入下找到一条特殊的防御通路，即最初的内部冲突部分外射，继而泛化，即便今后没有外部创伤存在时，仍以类似的方式应对。所以，每个人不可能逃离内部冲突情境，这其实是投射的根本原因。
这时我们所面临的双重问题为：
1、 幻想作为防御是如何发挥作用的？
2、 内在的创伤因素可以与快乐和满足相关的驱力始终连在一起。
在弗洛伊德对这两个问题的阐述中，我们看到，他对外部需要确定的创伤的注意越来越少，而对内部冲突的注意变得越来多。
1916年，弗洛伊德阐述了创伤的完整观点：“我们将‘创伤’这一术语应用到一种体验中，这一体验在短时期内造成了精神上太强大，而不能用正常方式加以应付或处理的被放大的刺激，这必然导致了能量运转方式的持续性失调。”
他发展这一理论的方式意味着关于治疗最终目标的新观点。以往前的治疗目标相对简单：致力于让病人将其创伤历史--尤其是那些被遗忘的部分--变成言语，即那些因防御机制而被压抑的部分，将这一记忆过程尽可能完整地变成言语表达出来为治疗师的最终目标。在弗洛伊德发现婴儿性欲和随之相关的幻想后，上述观点不再站得住脚。在弗洛伊德1914年的一篇著名的名为《记忆、重复和修通》的论文中我们看到他对治疗目标观点的转变。
该论文近乎完全地削弱了对遗忘过程的分析性意义，其结果是记忆作为一个重要治疗目标的观点就此消失。取而代之的是分析那些从来没有被忘记的东西。弗洛伊德认为，这来自决定一个人神经症核心的潜意识幻想。在他的临床实践中，弗洛伊德发现许多病人倾向于重复那些给他们带来很多不快乐的事情。创伤性神经症者为什么不得不反复重复他们最初的创伤，尽管只是用一种碎片式的方式？在《超越快乐原则》中，弗洛伊德使用了“强迫性重复”的观点，即为心理组织将创伤同能指（signifiers）结合起来的结果。这一结合过程对随之而来的宣泄很有必要。创伤的特殊特征为与记号联系的缺乏，这就是为何创伤病人不能用言语表达的心理机制。弗洛伊德在他对战争神经症的研究中增加了另一种特征：创伤对躯体上受损的一个人有较少的冲击。看起来好像损伤作为一个同言语释放类似的躯体方面发挥作用。同样的机制可在自杀或自我攻击的有创伤性历史的病人身上发现。许多病人对自己的伤害、自我毁灭可视为对张力释放的形式。
（三）认同与病理性创伤：认同表现为病理性创伤的症状。当一些人失去对他们有价值的客体时，以后每当遇到痛苦，就启动退行的过程。如有丧亲创伤的人们经常会模仿失去亲人所具有的特性。在此，认同替代了客体的选择和客体的投注。例如，一个男孩因为失去了小猫感到不愉快，于是他像小猫一样用手和膝盖爬行。
为了转移对丧失客体的情感或利比多的投注，通过吸取客体的一些特性，个体把客体建立在她或他自己的自我当中。以后，自我就被当成是被放弃、或失去的客体一样。个体将使他自己承担因不满而受到的痛苦，而这些不满恰恰属于客体。所以，我们说，认同代替了客体的关系。因为，从此“我的朋友并未死去”，因为“我就是那个人” ，“他的离去所产生的失望和愤怒将指向我自己”。(《现代精神分析“圣经”》，贾小明,苏晓波译)
（四） 情感剥夺的体验与创伤：忽略孩子精神体验的父母剥夺了孩子形成主观感觉的基础(Fonagy & Target, 1985)。这一观点在精神分析中已被广为接受（Bion, 1962; McDougau, 1989, p. 169; Winnicott, 1956）。可用“镜像”的功能来对此加以描述，镜像功能的缺乏或歪曲可导致内部世界的体验被歪曲。在临床上，这就意味着，一个缺乏情感回馈、并丧失能据此对外界和自己形象加以识别机会的孩子后来会在现实与幻想、物质与精神现实的区分方面出现障碍。这导致他/她在情感的工具性（操作性）而非信号（交流性）上的应用。对情感的工具性应用指与见诸行动有关的多半是暴力的行为，病人借助躯体行为来表达和应对针对他们自己身体或与他人有关的想法和感受。这实际上为自我表象不全的表现，可表现为针对他人的攻击形式（Fonagy, Moran, & Target, 1993; Fonagy & Target, 1995）。由于他们缺乏从内部感受自体的能力，他们被迫通过对外部的见诸行动来体验自身。创伤在暴力心理的发生中发挥着重要的作用（如Johnson, Cohen, Brown, Smailes, & Bernstein, 1999）。当儿童遭到亲附性客体的侵犯时，创伤的过程妨碍了以上描述的主体形成自我感受的发展过程。有关这一点的证据可见于严重虐待的儿童：
a. 体验内部现实的心理平衡模式的存留；
b. 持续转换到一个假想模式(pretend mode)的倾向（分离现象）；
c. 对自身精神状态及其客体精神状态反射功能的部分缺陷。
这些思维方式持续到成年，并在被激怒的暴力行为中发挥重要作用。《暴力的心理分析》
综上所述，创伤的概念随着精神分析的发展而发展，从真实的事件到内在幻想，从个体的冲突到客体关系的质量，从对性和暴力的焦点到对情感剥夺的关注，它们构成了现今不仅属于精神分析的、而且属于所有其他类型心理治疗的基本概念和操作基础。www.psychspace.com心理学空间网
摘自《创伤心理学》作者：张宜宏 施琪嘉
（一） 真实创伤与幻想：精神分析麾下的创伤概念具有颠覆性的意义，至少在弗洛伊德生活的时代如此。弗洛伊德在其1897年与布洛伊尔合著的《癔症的研究》一文中提出，性的压抑为造成癔症症状产生的来源。他在《防御性神经精神病》中说到：
到此为止，在癔症、恐怖症和强迫症中所发生的过程是相同的；再往下，它们的进程就不一样了。在癔症病人身上，由于把兴奋刺激总量转化为某种躯体上的症状，其矛盾观念也就成为一种无害的东西。我称这种情形为“转换”（conversion）。转换可以是全部的，也可以是部分的。它沿着感觉神经和运动神经这两条线发展，而这两条线，无论松散还是密切，都与创伤性体验相关联。通过这种方式，自我成功地把自己从矛盾中解脱出来，但作为替代，它以某个记忆象征的方式承载着自己，这个记忆象征在意识中找到了一个落脚点，就像一种寄生虫，它或者呈现为一种无法调和的运动神经方面的障碍，或者表达为某种不断地反复出现的幻觉，这种情形一直持续着，直到在相反的方向上有某个转换发生。因而，被压抑的观念的记忆痕迹终究并未消散，从现在起，它形成了一个次级的心理成分的核心。
产生于青春期的生理上压抑的释放程度如何，取决于其个人早年的生活史，从这个意义上来讲，弗洛伊德隐约见到了早年客体关系对个人成长的影响，不过，他还是更多地强调个人的内在冲突对个人成长的影响。对弗洛伊德来讲，创伤是从出生的过程就开始了，试想象一个在母体内无需费力就可获得各种营养并安全生活在温暖的羊水中的胎儿需要在子宫收缩的压迫下、从阴暗而狭窄的产道中娩出，可能面临脐带绕颈、或胎头吸引器的威胁，或娩出后需要自己拼命地呼吸、寻找食物（乳头）、感受温度的改变和在“不安全”的环境中被转移，这必将在精神尚未成形的婴儿心理上造成巨大的恐惧、不信任、焦虑、无助等感觉，此为弗洛伊德所称的 “原始性创伤”。尽管在超个人心理学中，有很多人能够进入到出生阶段的幻境中去，但要证实或反驳这一假设仍是件十分困难的事情。这一假设的前提为：幼儿的创伤体验实际上比他们真正经历的生活和比我们的想象要频繁得多。一方面，我们有许多仅仅因幻想而导致癔症的病人，即受到早期婴幼儿创伤性幻想的病人；而另一方面，我们也能发现所谓“真正的病人”，即有着真实的创伤情境经历，且这些经历直接导致其发病的病人。这些人不仅是病人，也是受害者，因此他们不仅需要专业的心理咨询和心理治疗，也应该获得相关的社会支持。
就这种二元分类，出现了值得注意的现象，即第一类病人越来越少，而第二类病人却越来越多。在历史上，对第一类病人的诊断曾极大地为女权运动所质疑，弗洛伊德因而就成为“泛性论”的始作俑者而倍受质疑。在实践中发现，虽然在当时，这些病人或受害者几乎总是女人，性侵犯者几乎总是男人，而且，一些公共用语开始得到广泛使用，如不谈“病人”，也不说“受害者”，而以“幸存者”替代之。实际上，人们对弗洛伊德的“泛性”的理解是基于对其理论的一知半解上。在精神分析发展到其第二阶段时（1887-1900），弗洛伊德就强调了现实与想象的差别，对于病人而言，内心的想象，特别是来自过去的、与重要客体关系的想象就象真正发生过一样，这包括好的、坏的，也充满着爱和性的诱惑。这样，关于癔症和创伤的历史讨论实际上在新的理解下重新开始，除了女性作为受害者外，男性也成为创伤受害的重要对象，除了性侵犯外，暴力虐待及情感虐待也成为创伤体验的重要来源。于是，很多既往被认为是癔症的病人被重新诊断为边缘性人格障碍，而 PTSD也越来越多地用来取代创伤性神经症。
（二） 弗洛伊德关于创伤研究的三个阶段：韦哈盖尔（Paul Verhaeghe）从拉康学派的观点详细阐述了这一理论：
应该明白，用孤立的方法研究弗洛伊德关于创伤的理论是不可能的。我们的思考至少必须包含三个不同的主题：第一个主题为创伤与幻想的关系，此与弗洛伊德的创伤致病理论有关；第二个主题围绕一般意义上的心理功能和特殊意义上的记忆功能，此与弗洛伊德的结构理论有关；第三个主题则涉及治疗目标。
从这三个方面去研究弗洛伊德关于创伤的理论――病因、心理结构和治疗目标，我们会发现，弗洛伊德的理论在不断地发展着，在这个体系中只有三种观点保持不变：
1) 创伤向语言的转化障碍：此为创伤后最显著的临床特征。现在，神经科学的发展已经证实，创伤病人的言语表达中枢有较正常低的血液供应，而记忆也未能很好地在海马进行整合（见后），因此，病人无法在“皮质”层面正确表达；
2) 创伤总是有性的特征：尽管，根据弗洛伊德关于“驱力（Trieb）”的观点， “性”应该被理解为“与驱力有关”，“冲动性的”，就笔者的临床所见，几乎100%边缘性人格障碍的病人均有着性的创伤，但在此，性的侵犯只不过是多种强迫性重复的一种，也是很多复合创伤的内容之一；
3) 创伤总是与冲突有关：这涉及到不同的防御机制。在此，弗洛伊德超越了最初的问题，及将重点不再放在究竟创伤事件是发生了没有，而是转移到对结构的理解上去，很明显，创伤的意义在这一新理论中发生了改变。
弗洛伊德在他那个时代对创伤的真实性没有任何怀疑。他所关注的重点为创伤的记忆痕迹为何不能用言语表述。今天，我们知道，这种记忆上的“遗忘”与“表述记忆”的不完整以及“隐性记忆”的片面传递有关。弗洛伊德并不怀疑创伤性记忆是可以用言语表述的可能性。催眠实验使他认定：恢复完整的记忆和言语表述应该是可能的。不过，在他的临床实践中，他的病人没有通过治疗恢复完整的言语描述，而是出现了新的联想链，引发对更早创伤的回忆，而且，这些创伤通常带有性的特征，这一发现在前一世纪的末期相当令人相当震惊。
弗洛伊德发现，要在病人的故事中在现实与幻想之间作出区分是不可能的。在结构理论下，人人皆存在着“创伤”。外部因素所致的真实创伤不可避免地会与主体的自身驱力所致的结构性创伤发生交互反应。此时，幻想发挥作用，使得在象征中不能找到足够答案的东西得以释放。有现实创伤的创伤性神经症可导致实际症状的产生，如众所周知的心身症状和精神崩溃。
自身驱力所致的结构性创伤在真实创伤的介入下找到一条特殊的防御通路，即最初的内部冲突部分外射，继而泛化，即便今后没有外部创伤存在时，仍以类似的方式应对。所以，每个人不可能逃离内部冲突情境，这其实是投射的根本原因。
这时我们所面临的双重问题为：
1、 幻想作为防御是如何发挥作用的？
2、 内在的创伤因素可以与快乐和满足相关的驱力始终连在一起。
在弗洛伊德对这两个问题的阐述中，我们看到，他对外部需要确定的创伤的注意越来越少，而对内部冲突的注意变得越来多。
1916年，弗洛伊德阐述了创伤的完整观点：“我们将‘创伤’这一术语应用到一种体验中，这一体验在短时期内造成了精神上太强大，而不能用正常方式加以应付或处理的被放大的刺激，这必然导致了能量运转方式的持续性失调。”
他发展这一理论的方式意味着关于治疗最终目标的新观点。以往前的治疗目标相对简单：致力于让病人将其创伤历史--尤其是那些被遗忘的部分--变成言语，即那些因防御机制而被压抑的部分，将这一记忆过程尽可能完整地变成言语表达出来为治疗师的最终目标。在弗洛伊德发现婴儿性欲和随之相关的幻想后，上述观点不再站得住脚。在弗洛伊德1914年的一篇著名的名为《记忆、重复和修通》的论文中我们看到他对治疗目标观点的转变。
该论文近乎完全地削弱了对遗忘过程的分析性意义，其结果是记忆作为一个重要治疗目标的观点就此消失。取而代之的是分析那些从来没有被忘记的东西。弗洛伊德认为，这来自决定一个人神经症核心的潜意识幻想。在他的临床实践中，弗洛伊德发现许多病人倾向于重复那些给他们带来很多不快乐的事情。创伤性神经症者为什么不得不反复重复他们最初的创伤，尽管只是用一种碎片式的方式？在《超越快乐原则》中，弗洛伊德使用了“强迫性重复”的观点，即为心理组织将创伤同能指（signifiers）结合起来的结果。这一结合过程对随之而来的宣泄很有必要。创伤的特殊特征为与记号联系的缺乏，这就是为何创伤病人不能用言语表达的心理机制。弗洛伊德在他对战争神经症的研究中增加了另一种特征：创伤对躯体上受损的一个人有较少的冲击。看起来好像损伤作为一个同言语释放类似的躯体方面发挥作用。同样的机制可在自杀或自我攻击的有创伤性历史的病人身上发现。许多病人对自己的伤害、自我毁灭可视为对张力释放的形式。
（三）认同与病理性创伤：认同表现为病理性创伤的症状。当一些人失去对他们有价值的客体时，以后每当遇到痛苦，就启动退行的过程。如有丧亲创伤的人们经常会模仿失去亲人所具有的特性。在此，认同替代了客体的选择和客体的投注。例如，一个男孩因为失去了小猫感到不愉快，于是他像小猫一样用手和膝盖爬行。
为了转移对丧失客体的情感或利比多的投注，通过吸取客体的一些特性，个体把客体建立在她或他自己的自我当中。以后，自我就被当成是被放弃、或失去的客体一样。个体将使他自己承担因不满而受到的痛苦，而这些不满恰恰属于客体。所以，我们说，认同代替了客体的关系。因为，从此“我的朋友并未死去”，因为“我就是那个人” ，“他的离去所产生的失望和愤怒将指向我自己”。(《现代精神分析“圣经”》，贾小明,苏晓波译)
（四） 情感剥夺的体验与创伤：忽略孩子精神体验的父母剥夺了孩子形成主观感觉的基础(Fonagy & Target, 1985)。这一观点在精神分析中已被广为接受（Bion, 1962; McDougau, 1989, p. 169; Winnicott, 1956）。可用“镜像”的功能来对此加以描述，镜像功能的缺乏或歪曲可导致内部世界的体验被歪曲。在临床上，这就意味着，一个缺乏情感回馈、并丧失能据此对外界和自己形象加以识别机会的孩子后来会在现实与幻想、物质与精神现实的区分方面出现障碍。这导致他/她在情感的工具性（操作性）而非信号（交流性）上的应用。对情感的工具性应用指与见诸行动有关的多半是暴力的行为，病人借助躯体行为来表达和应对针对他们自己身体或与他人有关的想法和感受。这实际上为自我表象不全的表现，可表现为针对他人的攻击形式（Fonagy, Moran, & Target, 1993; Fonagy & Target, 1995）。由于他们缺乏从内部感受自体的能力，他们被迫通过对外部的见诸行动来体验自身。创伤在暴力心理的发生中发挥着重要的作用（如Johnson, Cohen, Brown, Smailes, & Bernstein, 1999）。当儿童遭到亲附性客体的侵犯时，创伤的过程妨碍了以上描述的主体形成自我感受的发展过程。有关这一点的证据可见于严重虐待的儿童：
a. 体验内部现实的心理平衡模式的存留；
b. 持续转换到一个假想模式(pretend mode)的倾向（分离现象）；
c. 对自身精神状态及其客体精神状态反射功能的部分缺陷。
这些思维方式持续到成年，并在被激怒的暴力行为中发挥重要作用。《暴力的心理分析》
综上所述，创伤的概念随着精神分析的发展而发展，从真实的事件到内在幻想，从个体的冲突到客体关系的质量，从对性和暴力的焦点到对情感剥夺的关注，它们构成了现今不仅属于精神分析的、而且属于所有其他类型心理治疗的基本概念和操作基础。www.psychspace.com心理学空间网
