延长哀伤障碍的概念、流行病学和病理机制
唐苏勤 何丽 刘博 王建平
心理科学进展2014,Vo1.22,No.7,1 159一I 169
D0I:10.3724/SP.J.1042.2014.01159
抑郁症和创伤后应激障碍的区别。接下来,本文对其病理机制的理论思考和实证研究进行了讨论。最后,本文指出未来可考察诊断标准的跨文化适用性、丰富病理机制的理论与研究。
【摘要】延长哀伤障碍是一种由亲近的人去世引发的病理性哀伤反应,即死亡发生6个月后,个体对死者的想念影响到了生活各方面,且社会功能受损,其最近20年才开始受到临床心理学研究者关注和探讨。本文首先回顾了概念提出及后续发展,并讨论了其与持续性复杂哀伤相关障碍的区别与联系。随后,本文综述了其独立的诊断标准、评估工具和流行病学调查、以及与正常哀伤、【关键词】延长哀伤障碍;诊断评估;流行病学;病理机制
PGD)是一种由亲近的人去世引发的病理性哀伤反应。将于2015年发布的《国际疾病分类(第11版)》(International Classification of Diseases,ICD-11;World Health Organization,2013)目前的草案将其定义为,在关系亲近的人去世6个月后,个体对死者的想念持续弥漫到生活各个方面、有关死者的一切总是萦绕心头,而这些反应已经严重损害了个体的社会功能;此外,个体还表现出难以接受死亡、愤怒、内疚等特点,且哀伤反应与其所处的社会或文化环境不符(Maercker et al.,2013)。丧失和哀伤是非常私密的经历和体验,人们往往不愿让陌生人接近这段记忆、甚至也很少让自己再去触碰,因此关注丧亲人群哀伤情绪的研究步履维艰。直到最近20年,这个缺口才被慢慢打开。国内学者对延长哀伤障碍这个术语可能比较陌生,但国外病理性哀伤领域的研究和讨论已涌现出了大量有意义的成果,其中以延长哀伤障碍为主题的实证研究成果最为丰富。因此,本文将对延长哀伤障碍的概念提出及发展做了简要回顾,从诊断评估、鉴别、流行病学研究和病理机制研究等方面进行综述,并简述当前研究者对病理性哀伤相关概念的争议,为国内研究者呈现该领域前沿研究动态。
延长哀伤障碍(prolonged grief disorder,1 延长哀伤障碍的概念发展
1.1 概念提出
经历亲人和朋友去世后,哀伤是一种很常见的体验。50%~85%的人们会在事件发生后最初几周甚至几个月内体验到强烈的哀伤情绪(Bonanno & Kaltman,2001),并伴随出现各种各样的哀伤反应,如过度怀念、有关死者的闯入性想法和画面、烦躁不安、认知混乱等,社会和职业功能也会受到一定的损害,并可能出现其他健康问题(Bonanno & Kaltman,2001;Prigerson,Vanderwerker,& Maciejewski,2008)。对大部分人来说,这些令人痛苦的情绪、想法和行为会随着时间的推移逐渐减轻或消失;但在另一小部分人(10%~20%)身上,哀伤反应却迟迟无法缓解。Bonanno 和Kaltman 将第二年仍未缓解的哀伤反应统称为慢性哀伤(chronic grief),如果不及时治疗,更会给个体带来持久的伤害(Prigerson et al.,2008;Stroebe,Schut,& Stroebe,2007),而这部分人的确也很难获得心理健康服务(Lichtenthal et al.,2011)。
在提出“延长哀伤障碍”这一术语前,研究者们曾使用过其他术语来描述这类异常的哀伤反应,如病理性哀伤(pathologic grief;如Horowitz,Bonanno,& Holen,1993)、创伤性哀伤(traumatic grief,TG;如Prigerson et al.,1999)和复杂性哀伤(complicated grief,CG;如Horowitz et al.,1997;Prigerson et al.,1995)等,其中创伤性哀伤与复杂性哀伤使用频率最高,研究者们对究竟使用什么词语来描述这类反应也进行过一些讨论。
以往研究发现,出现异常哀伤反应的个体所经历的死亡事件往往是不可预料或影响重大的事件,这种丧失(loss)对个体来说是一种创伤(trauma),因此研究者认为“创伤的” (traumatic)一词能很好地体现出经历死亡事件后哀伤反应的特点(Zhang,El-Jawahri,& Prigerson,2006)。美国9·11事件发生后,为与创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)中的哀伤症状相区别,研究者们又提出使用“复杂性哀伤”这一说法(Zhang et al.,2006)。在使用过程中,研究者们发现“复杂的” (complicated)一词含义比较笼统、难以理解和解释,并不能很好地概括这种丧失综合征的特点。而“延长的” (prolonged)一词则可以反映其持久性特点(Wagner & Maercker,2010),所以最终确定在即将面世的ICD-11中使用延长哀伤障碍这一术语来指代这种病理性的哀伤反应(Prigerson et al.,2009;Maercker et al.,2013)。
1.2概念发展
延长哀伤障碍这一术语提出后,研究者们对病理性哀伤的探索并没有结束。在2013年5月18日正式公开出版的美国《精神疾病与诊断手册(第5版)》(DSM-5;American Psychiatric Association,2013)的附录中,新增了两个与病理性哀伤相关的诊断:持续性复杂哀伤相关障碍(Persistent Complex Bereavement-Related Disorder,PCBRD)和与哀伤相关的适应障碍(Adjustment Disorder Related to Bereavement)。虽然没有直接采纳延长哀伤障碍这一术语及其诊断标准,但持续性复杂哀伤相关障碍借鉴了Prigerson等(2009)对延长哀伤障碍、以及Shear等(2011)对复杂性哀伤的定义和标准,足以说明研究者对病理性哀伤现有实证研究的重视。
同时,也有研究者对此提出了质疑,他们认为新诊断标准存在以下问题(Boelen & Prigerson,2012)。
(1)同一个诊断手册中出现了两个与病理性哀伤相关的诊断标准,而这两个诊断标准有一定矛盾,适应障碍的诊断较PCBRD宽松,只需要满足一个症状标准及病程标准即可诊断,可能会造成高误诊率。
(2) PCBRD的诊断标准缺乏实证依据。在病程方面,PGD中规定的6个月具有实证依据,该病程最能够预测未来的身心功能受损;而PCBRD中的12个月并无实证研究支持。又如,PCBRD症状分为反应痛苦(Reactive Distress)和社交/认同受损(Social/Identity Disruption)两类,但现有研究已证明与哀伤相关的所有症状都归属于单一维度。
(3)满足PCBRD诊断的群体可能具有极端异质性。用统计中的组合算法对两个诊断系统进行对比,发现有37650种可能性均可满足诊断,而满足延长哀伤障碍诊断标准的组合只有256种可能性。
(4) PCBRD与正常哀伤界线不清晰。PCBRD中有一些延长哀伤障碍中没有的症状,如因为死亡事件感到孤独,这些条目似乎更像是正常哀伤的组成部分、而非功能不良的哀伤反应。
量表》作为研究工具,而这一量表并不杂性哀伤量表》作为研究工具,而这一量表并不包括PCBRD所提及的新条目。也就是说,过去所有的研究成果都难以为PCBRD服务,这不利于研究和实践的连续性。
(5) PCBRD诊断标准的出现让临床实践和研究无法连贯。延长哀伤障碍及之前的研究已经开展了20多年,累积了大量流行病学、影响因素、治疗效果的实证证据,这些研究大都采用了《复杂性哀伤