如何撰写咨询记录?
作者: 张华 / 4220次阅读 时间: 2019年3月02日
来源: 东方明见心理 标签: 咨询记录
www.psychspace.com心理学空间网咨询记录正如医院的病例一样,是代表心理咨询真实发生的重要依据。有同行分享说,美国的法律规定,没有被记录下来的咨询就等于没有发生过。但是,很多同行对于咨询记录的重要性认识不足,常常出现咨询记录、咨询笔记、案例报告之间相互混淆的情况,尤其是咨询记录和咨询笔记分不清楚。

咨询记录对于心理咨询师来说,就像一道专业的保险杠。它不仅能够如实呈现咨询的发生、发展过程,一旦与来访者发生纠纷,咨询师还可以当做证据自保,前提是咨询师做的记录必须规范,不规范的咨询记录很可能会适得其反。

好喽,  重点来了 ,为什么咨询师要撰写咨询记录?如何撰写咨询记录?咨询记录的写作要点有哪些?参考近期美国中阿肯色大学心理学与咨询系谢东博士在学院“π”系列公开课中主讲的《如何撰写咨询记录?》这一堂课中的主要内容,并查阅相关资料,我们为咨询师们整理了一份撰写咨询记录的案头必备指南,希望对大家有帮助。

一、什么是咨询记录?

咨询记录和咨询笔记是记录咨询全过程的两种不同方式。主要从以下几个方面区别咨询记录和咨询笔记:

1.  主要记录哪些内容?

咨询记录有相对固定的内容,比如需要包括每次咨询的日期、开始和结束的时间、咨询的频率、咨询的形式(个体、团体、家庭等)、临床测验的结果、来访者主诉的问题、对来访者功能和症状的评估、来访者对咨询的反应、咨询的进展、危机的评估、咨询计划、咨询师的署名和日期等,但是咨询师的情绪、假设、对来访者的个案概念化信息、与咨询无关的信息等则不可以出现在咨询记录里。

而咨询笔记没有固定格式,咨询师可以根据自己的需要进行记录,即使是咨询记录中不可以出现的信息都可以出现在咨询笔记中,比如咨询师的推测、情绪、咨询中的困难情境以及要督导的问题,主要是帮助咨询师进行更好地咨询。

2.谁有权利看?

咨询记录相当于“官方”医疗文件,是来访者档案的重要组成部分,其他专业人员(督导师、精神科医生)、当事人及其家属(可书面申请)、法官、律师等其他获得授权的相关人士都可以读到这份文件。但是咨询笔记是为咨询师自己服务的,仅能够本人可查阅。但是,两者都要严格遵守保密原则,妥善保管。

3.咨询师是否必须要做记录?

咨询师在每一次咨询发生后必须撰写记录,但是咨询笔记的要求相对灵活,咨询师可以自由选择是否撰写。

二、为什么要撰写咨询记录?

关于咨询记录的作用和功能部分,我们已经在前面有所涉及,在此仅罗列要点,不逐一展开。

1.  帮助咨询师反思咨询过程,描述个案的进展。

2.  有助于其他专业助人者了解个案,促进同行交流,比如精神科医生、督导师、转介后的咨询师。

3.  保护来访者和咨询师,尤其是涉及到伦理和法律问题时,可以作为证据。

4.咨询记录是第三方选择支付的咨询费用的重要依据。

三、与咨询记录相关的伦理规范?

2018年7月1日,第二版中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则正式实施。伦理守则中对咨询记录主要做了两个方面的规定:哪些内容需要记,如何保存、传输记录。

1.哪些内容需要记?

(1)双重关系:对于咨询中不可避免的多重关系,心理师需要做好记录预防可能带来的影响(1.1.7)。

(2)知情同意:心理师应认真记录评估、咨询或治疗过程中有关知情同意的讨论(2.2.1)。

2.如何保存和传输咨询记录?

(1)远程专业工作:心理师应告知寻求专业服务者电子记录和远程服务过程在网络传输中保密的局限性,告知寻求专业服务者相关人员(例如同事、督导、个案管理者、信息技术员)有无权限接触到这些记录和咨询过程。心理师应采取合理的预防措施(例如设置用户开机密码、网站密码、咨询记录文档密码等)来保证信息传递和保存过程中的安全性(8.8.2);

(2)隐私权和保密性:心理师对专业工作的有关信息(如个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料)应按照法律法规和专业伦理规范在严格保密的前提下创建、保存、使用、传递和处理。心理师可告知寻求专业服务者个案记录的保存方式,相关人员(例如同事、督导、个案管理者、信息技术员)有无权限接触到这些记录等信息(3.3.4)。

四、撰写咨询记录,需要遵循哪些原则?

咨询记录的撰写主要遵循以下原则:

1.保密性:记录内容和存放尽可能做到保密,使用第三人称,可以用代号称呼来访者,不能包含能够被第三方识别出的个案信息。

2. 相关性:仅仅记录与咨询个案和咨询过程相关的内容 ,避免写无关信息,比如来访者提到的第三方的名字。

3.客观性:记录咨询师对来访者身心状态的客观观察,写清楚这句话是谁说的,如果用来访者的语言描述,需要加引号,避免主观臆断和绝对化用语。

4. 简洁性:尽量用最少的字数概括咨询的关键内容,用词精确,同一主题的内容写在一块。(伦理守则3.3:“心理师有义务遵守法律法规,并按照最低限度原则披露有关信息……”)。

5. 专业性:记录采用了哪些服务,是否符合专业规范。

五、撰写咨询记录,有哪几种常用模板?

下面列出了6种咨询记录模板,供大家选择。

1.SOAP 记录

S(主观 Subjective):描述来访者的主诉或报告的症状。

O(客观 Objective):咨询师的观察、测试结果、生理检查结果。

A(评估 Assessment):咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估,当前会谈的效果和整个咨询的效果、咨询目标的达成情况、需要更多工作的地方等。

P(计划 Plan):咨询方案和后续咨询计划,比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

2.DAP记录

D(资料 Data):关于来访者的主客观资料收集,比如咨询中发生了什么,说了什么,来访者的主诉问题、临床观察、干预、测评结果等。

A(评估 Assessment):咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估,当前会谈的效果和整个咨询的效果、咨询目标的达成情况、需要更多工作的地方等。

P(计划Plan):咨询方案和后续咨询计划,比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

3.BIRP记录

B(行为 Behavior):对问题和行为的观察,包括持续时间、严重程度、频率等。

I(干预 Intervention):咨询师在咨询过程中采取的行动,例如挑战、支持、反馈等。

R(反应 Response):来访者对干预的反应。

P(计划Plan):咨询方案和后续咨询计划,比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

4.PAIP记录

P(问题 Problem): 来访者对自身问题的描述。

A(评估 Assessment):咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估,当前会谈的效果和整个咨询的效果、咨询目标的达成情况、需要更多工作的地方等。

I(干预 Intervention):咨询师在咨询过程中采取的行动,例如挑战、支持、反馈等。

P(计划 Plan):咨询方案和后续咨询计划,比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

5.GIRP记录

G(目标 Goal):来访者的咨询目标和主诉问题。

I(干预 Intervention) :咨询师在咨询过程中采取的行动,例如挑战、支持、反馈等;

R(反应 Response):来访者对干预的反应;

P(计划 Plan):咨询方案和后续咨询计划,比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

6.HIPAA 通用记录

(1)基本信息:来访者编号、日期、开始和结束的时间、咨询时常(分钟)等;

(2)症状变化和干预;

(3)来访者对干预的反应;

(4)危机情形的评估;

(5)咨询计划;

(6)督导、专家建议、同行之间的交流;

(7)咨询师署名和日期;

细致研究以上几个模板,就会发现,其实每一个模板差别不大,大体上与咨询的过程和阶段相吻合。所以,建议大家根据自己的喜好,选择1-2种模板刻意练习,将会在极短的时间内掌握撰写咨询记录的方法。

六、撰写咨询记录,有哪些注意事项?

上述模板,不管咨询师选择使用哪一种,都需要谨记以下几点。

1.每次咨询都要记录,最好在咨询结束后的24小时内完成,签字并写上日期。

2.检查语法错误,确保用词精准,能被读懂而无歧义。

3.除了通识的缩略词以外,尽可能少使用缩略词。

4.如果记录中出现错误,直接在错误的地方划一根横线,在旁边注明“错误”,签名并注明修改日期,不要大面积的涂画。

5.每一次记录紧接上一次记录,正文中不要留白。

6.每页记录上都需要有来访者的个案编号。

7.遵守撰写咨询记录的5项原则。

8. 每一份咨询记录都需要咨询师签名并写上日期。

9. 如果遇到来访者没来或者临时取消的情境,咨询师也需要注明没来的原因,以及咨询师(或助理)是否有尝试和来访者约下一次咨询的时间。如果约上了,请注明下一次咨询的时间。

10.确保咨询记录保存和传输的安全性。

正如Kettenbach(1995)所言:“撰写咨询记录不仅是咨询师应该做好的事情,更是每一位咨询师必须做好的事情。”在很大程度上来讲,咨询记录的质量代表了咨询师本人能够提供的服务质量。就像其他咨询技能一样,撰写咨询记录的能力也需要刻意练习。期待这篇咨询记录撰写案头必备指南对你有帮助,祝你在助人的道路上越走越远。

参考文献:

Susan Cameron & imani turtle-song (2002) Learning to Write Case Notes Using the SOAP Format,Journal of Counseling and Development·Summer 2002·Volume 80

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