心理健康档案：门诊求助者治疗报告心理学空间&|H2C\GX%uB9?-u U

来访者心理学空间c9O$J?O;\

姓名：心理学空间nQp4Z_Z\

5HUb Q.h0r0 出生日期：

年龄

NF7G`0t0Y b0 性别心理学空间3Ak bz3H:}D

@eUC4p0`0 评估

当前问题（来访者的叙述）：

FU e\!A]1@7]0 突发事件（前来咨询的原有）：心理学空间1N)@_jhnD Me:S

相关的医疗史（医疗检查、使用药物情况、疾病种类、伤残情况、手术情况等）：

以前的精神学及心理咨询和治疗情况：心理学空间qf3v+^bT4s+w-r

其他相关史（职业/学校，人际关系/性关系，社会/法律等）：

&jgj$k!z0 简明精神状况评估（在项目上画勾）；

外表/服饰心理学空间F"_c TVFI/r!q

智力

判断力心理学空间J([!Z3F/|8O5D1K0i l7wn

幻觉/幻想

思维混乱

近期记忆

远期记忆

适当

高心理学空间${;U bx iN,\D

良好

没有

没有心理学空间;MYH8C:[.l+V {D

完整心理学空间3t]7e7{fYN__

完整

不适当心理学空间6d/LF&D9uTR/X-V%s

中心理学空间MZ)H|6D?&a

缺失

有

有心理学空间 V a^7i d

缺失

缺失心理学空间6B;V1o)u}

没有评估心理学空间Vcw:eU_R)l

低心理学空间9^5N6ASD[p#` [j

没有评估

没有评估

没有评估心理学空间_N\$Z
MjzNa

没有评估

没有评估

情绪/情感（描述）：心理学空间"Q?iPx!^ iab

5ZX3WOW0 自杀评估（危险、先兆、计划）：心理学空间u-{ pbd!c(pxK

My*Se$mF(U6d0 他杀评估（受害者、暴力、计划）：

临床架设框架（症状解释；包括优势/资源因素、对治疗/日程的阻碍因素等）：请简明而具体地写出心理学空间K5s}PN

DSM-5的轴II编码和名称：心理学空间
?H*W
pu

p-h+e(k4x#dQ0 诊断印象：DSM-5轴I：

&Yj}-E-eF5D1g;O&[0 治疗计划心理学空间(AW{y-t|y `4K\

0kNBe#`G,wE0Y0[S0 针对性、指向性、行为的和可测量的目标、特别强调当前的问题：（按需要可增添篇幅）心理学空间 I0G]3Se$JK

治疗类型：认知/行为疗法/人际关系/顿悟/情感疗法/意识疗法/其他：心理学空间I-c4tj7y h

3{S$T?U wdep?0 治疗时程：心理学空间!HJac-]CB

!H0Y*u?s*dSG0 咨询开始日期：

#`@)e`g1D0 预期几次可以结束：

3[4om(n(q}%V0 咨询结束日期：心理学空间E(Ao)V?x

求助者形态：

个人

夫妻

家庭

个人/家庭

医学治疗

群体治疗心理学空间6t-keqtU$LW H

其他

问题心理学空间8nZP5M.h5{

目标心理学空间}P(q)HX&`ks2\ x

可测量的成功标准心理学空间mlp U h#@^j

选择的干预措施

9F"q&k'U,I~c0 治疗师签名：心理学空间q*~1?C:|_*Ij"{D

$X+V%M I0[,^uX
e+o
\m0 执照编号：

tgV5d&k;hB#kz0 时间：

治疗报告心理学空间iluFVQ

Ot3n3h*ahL0 治疗报告一（第一次初诊评估后的）咨询日期：

目标心理学空间5VZ~\)`!yP` ?

是否获得进步心理学空间A9F \%Ct3f

评语心理学空间0b0Z1e#_4]ncA$q

明显的改变或者混乱：

要求进行的治疗服务：

治疗师签名：心理学空间7P}5a4KE"z5~"W

执照编号：

(m%cz^S0 日期：

治疗报告二（第一次报告后的）咨询日期：心理学空间aP;e,k0k

目标

是否获得进步心理学空间d;o@(K0S,L

评语心理学空间{;H!?ghoh/q"kw

K7P#i1c(rcdg/D[0 明显的改变或者混乱：

6V5DR:]LIo0 要求进行的治疗服务：心理学空间'UfXfstl
p0@WkB

治疗师签名：

HWZ\:|cHG0 执照编号：

日期：心理学空间o1Qr Ln E/i

治疗结束报告

!VW+zs3Uv/{srZ0 咨询日期：

~#w%]-DM_S.nx0 最后一次咨询日期：

总咨询次数：心理学空间E }'J-C1N o;M2|!}F a

目标

是否获得进步

评语心理学空间1^#`G ^q(Xdo

结束咨询的理由心理学空间3AXT~.`/v(u4?

治疗师签名：

7l9}+iAW9q0 执照编号：

C*h ^G2X @F-v l}0 日期：