为何要做心理治疗?
作者: 罗伯特.J尤萨诺 / 913次阅读 时间: 2018年5月03日
来源: 《心理动力学心理治疗简明指南》 标签: 心理治疗
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心理治疗成为精神科病人治疗的一部分已经由来已久。临床经验以及不断增长的实证研究都表明,心理治疗既有效,又有较高的成本-效益。心理治疗的效果可以在几个方面有所呈现。艾森克(Eysenck) 对经典研究所进行的重新评价表明,15节心理治疗所达到的效果相当于自然康复2年所达到的效果(McNeilly and Howard,1991)。M.L.史密斯和同事们(1980)发现平均效应量为0.68,这意味着在治疗之后,接受治疗的人平均比75%未经治疗的样本有更大的改善(Sonnenberg et al,1996)。M.L.史密斯和同事(1980) 所发现的效应量比一些其他医学治疗试验研究所获得的效应量大; 这些试验因为在完成之前就被终止了,因为数据表明治疗足够有效,以至于再不给控制组进行治疗将伦理不容(Rosenthal,1990)。与此相似,这种效应量和外科医生对外科手术的说法相当,即做手术的病人66% 能活下来,而如果不做手术,只有34% 能活下来(Rosenthal and Rubin,1982)。那对于是否需要这样外科手术还有任何疑问吗? 尤其是已经在心理动力学心理治疗中发现了相似的效应量时更是如此(Crits-Christoph,1992)。心理学空间:K8hsyA K!E ZA h

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我们必须常常提醒自己、其他医生以及其他健康政策的制定者,精神科疾病并不少见,一样有精神科的“普通感冒”以及精神科的“癌症”存在。当公共卫生需要被视为一个整体时,我们常常忘记精神科疾病这一类别,因此也就忘记了包括心理治疗在内的不同干预类别都是需要的。基于这个精神疾病的分类及其对健康的影响,将心理洽疗囊括进所有医疗保险计划内就显现出了实质性的经济优势,这不仅是针对患有原发精神疾病的个人,也是针对患有身体疾病且并发精神问题的人们。

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7Y:||a.s+`0精神疾病

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S7{#EY \\ S}[0在美国,尽管患有精神疾病的人当中不足50% 的获得了治疗,但仍有将近50% 的成人在其一生中的某个时候会出现精神障碍而未被收治(Kessler et al.,1994)。确实因精神疾病寻求治疗的人当中,只有三分之一的人见到了精神健康的医疗人员。我们常常忘记焦虑障碍是流行最广的精神疾病,每年侵袭17% 的成人,并且25% 的人终生受其困扰。情感障碍终身发病率是19% ;其中,抑郁症是最为常见的(17%)。几乎-40% 的城市市民体验过严重的创伤,在这40% 的个体当中,1/4的人发展为创伤后应激障碍(Breslau et al,1991)。我们的孩子也存在着大量的问题。心境障碍困扰着17% 的儿童(Kashani and Simonds,1979)。在青少年当中,抑郁症的发病率为4%,心境恶劣的发病率是5% (Whitaker et al.,1990)。在男性青少年中,自杀是位列第二的致死因素(疾控中心,1986)。精神疾病和药物滥用所造成的代价,估计已经达到了每年2730亿美元,这些代价包括治疗费用、执法费用、死亡率以及生产力的下降(Rice et al.,1990)。一项研究估计,每年仅抑郁症这一项就花费437亿美元(Greenberg et al,1993)。心理学空间}$A$Un$ZA^ Y7n9O

4B[XL s%y/re a8o%x0心理治疗的贡献

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心理治疗对许多种类诊断的精神障碍病人都很有必要,对许多抑郁的病人可能是极其重要的,尤其是对那些不能服抗抑郁药物的病人,例如孕妇、乳母、一些年纪较大的抑郁病人以及合并身体疾病的抑郁病人。自1987-1997年,在美国使用心理治疗的人数保持恒定,但每个病人的治疗次数有所下降。1997年,10.3% 的病人见治疗师20次甚至更多,比较来看,1987年是15.7%。1997年,总共将近1000万的美国人在门诊心理治疗上花费57亿美元(Olfsonet al.,2002)。心理学空间;n on^8r0w

FqJ8U8Z5s7O#V*P0抗抑郁药能改善抑郁症的植物性神经系统症状,而心理治疗能提高人际交往质量和自尊感(DiMascio et al.,1979; Klerman et al.,1974)。即使是维持性治疗,形式为每个月见面1次的人际间心理治疗,也能预防抑郁症的复发,维持的时间几乎是安慰剂的两倍(Frank et al.,1991)。对大约50% 出现工作功能损害的抑郁症病人而言,延续性的心理治疗也常常是关键的治疗方法,这种损害需要更长的治疗过程,包括心理治疗、药物治疗或联合治疗的方法(Mintz et al.,199)。研究表明,延续性的动力学心理治疗对完美主义的抑郁病人的疗效优于其他治疗方法,包括药物治疗(Blatt et al.,1995)。来自安娜。弗洛伊德中心的研究(Blatt et al,1995)和其他一些研究(Leichsenring and Leibing,2003 ;Milrod et al,2000) 都证实了心理治疗对患有严重抑郁症、人格障碍或焦虑障碍的儿童和成人的疗效。由于药物治疗对青少年病人常常缺乏它通常该有的疗效,心理治疗对抑郁的青少年就变得尤其重要了(Ryan,1992)。大量的研究也都证实了心理治疗对于抑郁症病人是很划算的(Cooper et al.,2003; Edgell etal,2000; Huxley et al,2000; Lave et al.,1998; Von Korffet al.,1998)。患有创伤后应激障碍的病人在麻木感和疏离感的症状缓解方面得益于精神药物治疗。然而,延续的心理治疗能够有助于恢复工作和人际的功能(Lindy,1993)。研究证实了边缘型病人至少需要1年、最好是两年半的密集性心理治疗。对于这一群最为困难的病人,这样的治疗带来的结果是工作功能的提升,以及自杀倾向、医疗花费、精神科住院和进急诊室治疗的概率降低(Heard,1994; Hoke,1989; Linehan et al,1991,1993;Stevenson and Meares,1992)。还有一些另外的研究也证明了对边缘型病人进行心理治疗的良好性价比(Clarkin et al.,2001;Hall et al.,2001;Mearesetal,1999)。一项研究显示,与对焦虑或抑郁的病人做治疗相比,边缘型病人在开始改善之前,需要更长时间的心理治疗过程(Howardet al.,1986)。患多重人格障碍的病人也常常有生命早期的虐待和创伤历史。一位研究者撰文说明,为了解决人格破碎的问题,至纱需要两年半每周两次的心理治疗,在这之后,治疗也需要继续(Kluft,1988)。这些病人在接受了延续性的心理治疗以后,能够大大减少住院治疗中的医疗花费(Kluft,1988)。心理学空间-wS"c\ kb

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精神分裂症的病人也受益于心理治疗。家庭治疗尤其被证明有着很高的性价比,因为它减少了复发与住院治疗。一项研究发现,单一家庭治疗(single-family psychotherapy) 的投入获益比(治疗费用与省下的住院治疗费用之间的比率) 是1:17,而多家庭治疗(multiple-familypsychotherapy) 则是1 :34 (McFarlane et al,1995)。其他一些研究也报告了对精神分裂症病人使用依据心理治疗方法进行的心理社会干预所带来的性价比(Brooker et al.,1994; Lieberman et al.,1986; Rund et al.,1994;Tarrieretal.,1989,1991)。

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心理治疗与内科疾病心理学空间aj6k1Kc

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内科和外科病人是精神疾病的高风险人群,所以他们可能需要特定的心理疗法。和其余人口相比,内科和外科病人焦虑及抑郁的发病率更高。11% 的内科住院病人和6% 的初级医疗机构的病人患有抑郁症(Katonand Sullivan,1990)。癌症病人中有一半患有精神疾病。对转移性乳腺癌的病人进行为期1年的动力学心理治疗,结果他们表现出恶心、疼痛、抑郁以及焦虑的减轻,而且报告称这也引发了存活率的大幅提升(Spiegel etal,1989)。更短程的心理治疗与恶性黑色素瘤病人的存活率升高存在相关(Fawzy et al.,1990,1993)。很相似的是,给糖尿病儿童在15周的住院治疗期间进行每周3~ 4次的心理治疗,与没有进行心理治疗的控制组病人相比,他们在此之后有了稳定得多的内科治疗过程(Moran etal,1991)。

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d-Jvx+x,R\0v0未经良好调节的内科病人的医疗花费几乎是良好调节病人的两倍(Browne et al,1990)。研究表明,通过联络会诊服务进行的心理治疗性千预降低了躯体化障碍病人(G.Smith et al.,1986)、髋部骨折的老年病人(Strain et al,1991) 以及抑郁的内科病人(Verbosky et al.,1993) 的内科治疗花费。(心理治疗的益处与特征罗列在表1-1中。)一项对从慢性疾病病人中选取对象的研究表明,门诊心理治疗降低了医疗花费(Schlesingeret al,1983)。另一项研究也证明了在病人经过心理治疗之后,总共有10%~ 13% 的医疗费用省了下来(Mumford et al,1984)。在考虑到心一身互动现象不断增长的证据时,心理治疗能对内科病人的情感和躯体健康两方面产生如此显著的影响这一事实就不那么令人吃惊了。用正电子成像术扫描强迫症病人大脑的改变,Baxter 等(1992) 发现,强迫症病人的大脑在经过心理治疗后的改变和使用盐酸氟西汀进行药物治疗后的改变是相同的。

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表1-1心理治疗的益处与特征
疗效与许多医疗方法相似
+\2nB$l{0HM u q0成为多种疾病全套治疗的组成部分心理学空间JZ4_i#p G
直接针对人际和行为症状
HT b)Yt"?'Vo0是精神药物治疗的补充方法心理学空间 SC}\_
是一些精神疾病的治疗选择心理学空间 l%|*\%eqNxp7t
总体上能降低住院费用

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几个大型保险精算方面的研究强有力地说明,心理治疗的提供已经成为了医疗上减少开支的必备良方。获得门诊心理治疗很便利的澳大利亚有一个精神健康治疗的输送系统,人均医疗开支比新西兰低44%,新西兰是以住院为主的体系,而只有少量的门诊治疗(Andrews,1989)。一项关于军队文职人员医疗保健计划(平民健康与医疗方案; 美国一项针对军队退役人员及军人家属的保险计划) 的研究表明,在门诊心理治疗的花费每多1美元,就能在住院花费上省4美元(Zients,1993)。在一项研究中,那些对精神健康问题感觉迟钝的病人,在经过一项心理动力学人际心理治疗试验的6个月后,在心理痛苦和社会功能方面表现出显著提高。通过较少医疗保健的使用,心理治疗的花费在6个月中得到了补偿(Guthrie etal,1999)。心理学空间r*_VV]/K ?

%eQ*^ q1XH:I03% 的美国大众拥有了一些门诊的心理治疗。在长程心理治疗(超过20节) 中的病人被发现具有更大的痛苦、整体健康状况更差、总体医疗消费更高、有更多的损伤以及更有可能接受精神类药物治疗和经历精神科的住院治疗(Olfson and Pincus,1994)。这一发现说明这些病人进人治疗的原因正是强烈的需要,而不是像曾被指出的那样,是为了试图占一个极度慷慨的保险金项目的便宜。虽然如此,即使当保险责任范围包含了免费的心理治疗,但在覆盖人群中也只有4.3% 的人使用了这项服务,而且平均治疗长度为11次(Manning etal,1986)。心理学空间'OQ{z4~V2a#h

4Z7n+T%nKDZ)H0总结心理学空间ob_SL

.d,`Qo-B:}-uU0心理治疗是一种强有力且有效的治疗形式。对于大量的精神疾病病人群体而言,这是必要的治疗; 对于某些内科和外科的病人,心理治疗能够改善或延长生命。再有,当前的数据表明心理治疗是遏制总体医疗开支,特别是精神科住院开支的重要工具。在我们当前的注重节约成本的氛围下,应该支持心理治疗成为所有治疗保险政策和公共医疗保健服务计划的组成部分。即使一些本质复杂的研究得到了很好的执行,对各种心理治疗类型的特定疗效和疗效差异的数据仍然普遍有限,或许有的时候这些数据是得不到的。然而,对有一些诊断的人群进行治疗的数据是可以获得的,包括长程心理动力学心理治疗、短程心理动力学心理治疗、起源于心理动力学心理治疗的人际间心理治疗以及起源于心理动力学应用原则的支持性心理治疗,这些数据表明心理动力学心理治疗在医生的治疗计划中是一种重要、有价值而且划算的疗法。这种治疗形式中的技术应该成为每一位临床医师的培训和干预技术中重要的组成部分。本书可以作为获得这些技能的开始。心理学空间9\}:Qj^6bl&D/?

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