2017-09-11 美利华在线精神健康
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【病史记录】
姓名 0824 籍贯 XXX
性别 男性 住址 XXX
年龄 23 岁 宗教信仰 无
民族 汉族 文化程度 大学
婚姻 未婚 病史提供者 本人及其父亲
职业 学生 联系电话 XXX
主诉:我有抑郁症,然后社交恐惧,还有拖延症,感觉痛苦。
情绪高高低低变化,常在无外界刺激的情况下易怒、烦躁或者突然出现情绪低落,做事提不起兴趣,持续几个小时到半天恢复正常。没有自残行为,但常有强烈的自杀想法。这种想法在情绪正常或者不稳定时都会出现。6年前上高一时因为和老师及同学关系差受到孤立,间断出现幻觉,经常耳鸣,能听见爆破音、哨音及一、两次短暂的人语声。偶尔离家出走,后因此而转学。来访者学习成绩一直突出,高考以该校文科状元考入某985高校,大一担任团支书和班长并申报成功两项科研项目。三年前,来访者认为自己情绪开始处于低谷期,情绪差、做事没兴趣、经常焦虑,内心特别恐惧,感觉有东西压迫过来。同时出现怕和别人交往,交往时感觉浑身不舒服,严重时连父母和女友都不敢见,无明确的担心和害怕的内容。自己一个人在家比较自在,但是担心自己不和人交往会影响将来的学业、工作等。两年前开始在家修养,休养期间翻译一本英文专著并出版。去年到A医院诊治,诊断为抑郁症,并服用舍曲林和丙戊酸镁,情绪有改善,后停用舍曲林。现在申请课程免听计划,在家自学只参加考试。目前仍存在情绪低落、焦虑、与人交往时恐惧,同时睡眠差,服用枸橼酸坦度螺酮,10毫克/日。
现病史:来访者10年前开始出现既往史:体健。
个人史:足月顺产,独生子,幼年发育正常。上学后成绩优秀,母亲对其要求严格,按“神童”培养。经常对其发脾气打骂。严重时用凳子砸他并导致骨折。母子之间从小存在激烈冲突。病前性格开朗,人际关系不良,朋友少,没有长期保持关系的朋友。
家族史:其外公外婆、母亲极端性格、缺乏宽容,母亲尤其脾气暴躁,人际关系不好。父亲温和宽容。
体格检查
据来访者汇报在正常范围内。
精神检查
一般情况:身高中等,体型适中。着装整洁、时间、地点及人物定向力正常。
语言功能:有逻辑性,说话流畅。思维清晰,条理清楚,聚焦明确。
情感活动:自然流畅。
感知觉:正常。
思维活动:无明显的强迫思维,无思维奔逸,无明显思维逻辑障碍。
注意力:集中。
智力和记忆力:正常。
自知力和判断力:正常。
【病例小结及概念化】
这是一个大四男生,独子,家庭中母亲脾气暴躁,父亲性格温和。来访者自小被母亲要求严格,按“神童”培养。常被母亲苛责甚至打骂,因而发生激烈冲突,严重时来访者被打致骨折。来访者自幼聪颖,性格偏向女性,学习好,喜欢历史和文学。少年时期即出现经常情绪波动,无缘无故地感到不高兴。一天之内都可以有情绪变化。有过自杀想法。高中时期曾经因为和老师及同学关系处理不好而出现严重的情绪反应,并因此而转学。大学时期学习和科研都很优秀,但是出现了焦虑、情绪变差,有时引吐,和别人交往时感觉恐惧,没有被害妄想和担心负性评价。喜欢一个人呆着,并因此休学。休学后仍能够翻译著作,并能顺利通过学校考试。但是来访者担心不和人交往会影响未来的学业和工作。来访者在访谈中侃侃而谈,互动流畅,目标集中。能听懂幽默。
初步诊断:边缘型人格障碍
治疗计划:
1.生物学方面:目前无用药指征。以运动为主,从而降低焦虑。给予米氮平以抗焦虑、抗抑郁并改善睡眠。如果米氮平还控制不住情绪,则加用齐拉西酮这类的心境稳定剂。
2.心理咨询。采用辩证认知疗法。一方面通过CBT调整认知:来访者本身没有社交障碍,是由于担心情绪控制不好,而不愿跟人交往。引导来访者正确认知自己的行为,消除社交时的担心。另一方面来访者学会关注当下,聚焦当下自己的优势,发挥自己的特长来实现自己的价值。而不聚焦过去和负性情绪。来访者是文科状元,能讲能写,可以发挥特长介绍学习经验,帮助那些高考的学生。再者,学会情绪管理,可以做微行为分析,让自己更有意识地关注自己的情绪是怎样变化的,以便控制和管理情绪,减少情绪恶化,培养快乐情绪。
3.社会方面:暂时维持这样的免听课计划。随着治疗的进展,社会功能逐渐回复后增加适量的社交。
主诊医生:李志梅
【访谈实录】
Z医生:你好,讲讲你的困扰吧。
来访者:我主要就是抑郁症,然后有社交恐惧,还有拖延症。
Z医生:好了,那先说社交恐惧,你说社交恐惧说的是什么意思呢?具体举个例子。
来访者:就是完成日常的一些社交活动有非常大的困难,没有办法跟人正常的沟通交流。
Z医生:你现在听起来交流挺好的。
来访者:面对面的会有问题,像现在这样子打电话的话没有问题。
Z医生:你面对面与人交流的时候是哪块不舒服呢?
来访者:就是感觉不舒服,想要尽快结束类似的活动,不愿意去跟人面对面的进行接触。
Z医生:你内心不愿意跟他接触,还是接触的时候你说话笨,有这种焦虑?
来访者:就是内心不喜欢,而且感到有点恐惧。
Z医生:这种恐惧是怕别人说你不好,对你有负性评价,还是害怕他们想害你啊?
来访者:都不是,就是感觉到一种恐惧,我也不知道是从哪里来的。
Z医生:好,那就说你自己快乐吗?
来访者:我觉得挺快乐的。
Z医生:你是不想交朋友,不是害怕交往不好?
来访者:但是我挺想摆脱这种感觉的,因为这已经让我生活难以为继了,很影响我的生活。
Z医生:那就是你纠结了,实际上让你自由选择的话,你实际上是愿意自己一个人生活?
来访者:对。
Z医生:但是因为一个人生活就没法完成学业或干别的,所以你难过、纠结,是这意思吗?
来访者:对。
Z医生:这是我问你的第一个问题,第二个问题,你听起来挺阳光的,大家为什么认为你有抑郁症呢?
来访者:我也这样认为,因为我其实就是在说正事,或者正式交流的时候比较投入吧,平时的话情绪比较低落。
Z医生:一个月是30天,你多长时间感到比较低落呢?
来访者:好像就没有停止过,一直都是。
Z医生:一直都这样低落,那有没有好的时候就说某些天,做某些事的时候,情绪变得高涨?
来访者:偶尔有,但很少。
Z医生:很少。那你这个情绪跟外界因素有关系吗?比如有人刺激你了,或者说是学习压力大了不高兴,还是上课不上课,无所谓干什么,反正我都是不高兴?
来访者:好像也有,因为跟一开始这种感觉就很突然,我不知道什么原因突然就这样。
Z医生:那这个是自发的就来了吗?你也不知道,早晨起来很高兴,下午就不高兴了,或者倒过来?
来访者:是这样。
Z医生:那你举个例子,最不高兴的时候,能够不高兴到什么程度?
来访者:就没有办法进行正常生活的一些事情,就连看书或者说正常的事情,比如说下楼去商店买点东西什么的我都不会去做。
Z医生:都不会去做,但你并不是腿没有劲了,强迫自己的话你能做的,只是没有意愿去做,没情绪去做?
来访者:强迫自己,比如家里临时有急事,必须要我去处理,需要我帮忙的话没有任何问题。
Z医生:好的,那你最高的时候呢,高到什么程度呢,你说偶尔会相反,高高到什么程度?
来访者:最近这一段时间吗?
Z医生:不是,你过去所有的时间里面,如果高的时候能高到什么程度?
来访者:很久之前了,我大概上初中和高中的时候有过这个是两极现象,但现在已经没有了。
Z医生:没有了。
来访者:高涨的时候会躁狂,然后会脾气比较大,会很着急,很激进,但现在没有了。
Z医生:你所谓高的时候也不过是急躁、着急,不是说高到了浑身充满能量,满大街跑,一周两周不睡觉,不是这样的?
来访者:我平常没有任何问题的时候,就是这样的人。
Z医生:你说的高的意思是易激惹、容易发脾气,烦躁,不是真正的说几周不睡觉?
来访者:对。
Z医生:好了,那我还有下一个问题,说你中间还有一阵幻听,这是什么情况?
来访者:就是经常会出现莫名其妙的暴鸣声,然后尖锐的哨音,有那么一两次好像有,但根本听不清是什么。
Z医生:不是真能听见,不是有人跟你说话什么的?
来访者:不是那种特别明显的幻听,但的确不是正常的听觉现象。
Z医生:周围确实是没人吹哨,没有这些声音,突然来这么一个事,像耳鸣似的?
来访者:坐在书房里就像脑子里响起来。
Z医生:脑子里响起,不是真的有人跟你对话,说一些具体的事,不是这样的?
来访者:应该不是。
Z医生:应该不是。你刚才还讲到说好像莫名其妙的或者有时候在你不抑郁的时候,没人刺激你的时候,你还想到自杀?
来访者:对,以前,现在其实偶尔也有自杀想法。
Z医生:对,那咱们为什么想自杀,是觉得生活没有意义了,这种比较抽象的原因,还是真的有什么其他情况想自杀呢?
来访者:大部分的情况都比较抽象,觉得没什么意义。
依恋的,觉得还要做点有意义的事,是这意思吗?
Z医生:无聊,没有意义,并不是真的谁惹你什么,具体说生活你还是觉得有来访者:对,没有什么特别明显的外界因素,就是偶尔会觉得特别的没有意义。
Z医生:好的,那你现在服用药物吗?
来访者:现在服用丙戊酸镁。
Z医生:还有呢?
来访者:现在再没有其他药物了,之前服用过别的药。
Z医生:以前服用过,没有用抗抑郁药是吧?我怎么记得有用舍曲林呢?
李志梅医生:以前用过。
Z医生:那丙戊酸镁对你有帮助吗?