<【与主诊医生讨论】
Z医生：这个病人明显看到诊断对了，生物治疗，你要知道什么时候用抗抑郁药，为什么选米氮平？为什么选心境稳定剂选的是齐拉西酮，而不是丙戊酸钠？你要理解这个病人为什么运动对他有好处。心理咨询刚才我已经告诉他用DBT，同时我还用了动机面询，你现在可以有选择，采用免听课计划，不跟人打交道，那你谈恋爱的时候怎么能不跟人打交道呢？你怎么能够一个研究室，就你自己没有别人？你显然不能采取回避的办法走过一生了，显然你得把这问题解决了，不管是为了谈女朋友好，找工作也好，所以这是要动机面询的办法来调动他。社会资源方面，他很明显是受过教育的人，智力超常，就可以教别人怎么高考来挣钱。我认为他是轻到中度的原因，刚才我说了一个玩笑，看他能不能听懂，一般能听懂玩笑的人都不会是重度，重度的人没时间跟你烦。“我哪有时间跟你烦，我准备想死呢。你快说，说完了，我好跳楼”那他还能听懂笑话，说明他一定是重度以下。
我刚才要鉴别一下，是A类，C类，还是B类，因为他好像三类的症状都有。你这个焦虑是不是因为你想交朋友，不知道怎么去交往而焦虑？他不是，所以除外C类，他不是这种焦虑。是说我一个人实际上不想交朋友，我一个人挺好的。他不是想交朋友，但知道不想交朋友这件事会给他一生带来损害。好了，那他是不是A类呢？你又看到病人不是A类，为什么呢？他自己想把这些克服解决，他的终极目标还是想交朋友，终极目标还是想好好在社会上工作，他主要的核心症状不是快乐的孤独者，而是什么呢？他的情绪属于高高低低不稳定，低没低到重度性抑郁障碍，高没高到躁狂，然后他所谓的幻听呢，不是我们说的正儿八经的幻听，所以他不是A类。如果出现了不想跟人家交往，还有奇奇怪怪的想法，还有这种幻视、幻听，那很可能是A类。最后剩下B类是合理的解释。我们很重要的不是诊断他是人格障碍，而是搞清楚他为什么是B类，而不是A、C类，所以要做好鉴别诊断。
李志梅医生：这个案例呢，首先我感谢回医生，是回医生帮我搜集的，我昨天体验了一下，面对一个，这是属于精神医学的案例了，我刚开始就挺心慌的，在真正接触这个之前，我每次听老师说的那么轻松，行云流水的，我想那我也试试吧。但是接触到的首先是他爸爸，然后就是说的云山雾罩的，跟这个来访者本人说的完全不是一回事。所以就是我第一次也体会到老师说的不能代询，因为精神医学的案例往往很多是内心的体会，这个只有本人知道，别人只是看到一些外表，然后加上自己的一些臆测，所以不能作为真实。然后今天再就是两个一比较就感觉出来。
然后还有一个什么情况呢？就是能够感受到老师说的精神动力学，我们也体验了一下他的家族史，他的父母对他的一些态度，他的这些高高低低的一些体验。然后我跟秀清我们俩一猜测，这个可能还是个人格障碍，我们判断是边缘型的人格，我们这次也是经过了多番思考来判断的。当时我们就在讨论这跟抑郁有什么区别，抑郁不会一天之内变化这么快，再鉴别是不是有双相障碍，因为他大一的时候做了那么多的事，是不是有高能量的状态，他说也没有那么特别高能量的状态，但是如果昨天听他爸爸说的话，那简直是个双相的躁狂发作了。就像老师说的这个样子，他平时就是很有能力的，然后高的时候就是易激惹，并不是那种高能量、不需要睡，到处乱花钱的那种状态，所以我们也做了鉴别。昨天他爸爸也是说他有幻听，有幻觉，甚至有的大夫说他是精神分裂症，那我们说今天一定要跟他鉴别一下，看看这个症状到底是真正的精神分裂症还是什么？我们今天听到他说的就是一些爆破声，一些哨音，就像老师说的可能就是他的敏感度增加了，然后造成的这一系列表现。所以确实是我和回医生互相探讨的情况下，主要是以回医生为主导，我们最后诊断的边缘型人格障碍。
另外就想问老师一个问题，正好今天上午奥特曼讲的这个，就是说所有的症状也好，行为也好，心理活动也好，实际上是来源于这个来访者的自动化思维，自动化思维是基于他的核心信念和预定的一些假设。我不知道，这个用在边缘型人格障碍是不是也适合？如果适合的话，老师能不能解释一下像这样的人，从这个角度来说怎么样解释？
回秀清医生：我再补充一下，我们中午简单讨论了一下，志梅老师说，你说这个病人先有认知的问题导致他情绪波动呢，还是怎么回事？我说我认为他先是控制不了这种情绪波动，然后影响他的认知，导致他对周围环境，对周围人这种不同的态度，那么他到底是不协调的这种认知在前，还是不稳定的情绪发生在前？
Z医生：为什么我们要先诊断？我们其他的都排除了，认为他是边缘型人格障碍，一定是他这些人格障碍在前了，情绪的高高低低，使得他在跟人交往的时候特别难受，因为有个内心的恐惧，不知道你下句话自己能否应对，害怕控制不了，我不知道该怎么，一会就不高兴了，我抓紧逃掉，担心自己失控，担心处理不好。
我给他讲的时候就是调整他的认知，是因为他有了人际关系障碍，你觉得自己在这方面就不擅长了，下意识的、自动思维就是我不善于跟人打交道，因为我不太知道小时候跟爸爸妈妈处理不好，长大跟同学搞不好关系之间的联系，我现在就觉得我这方面不行，他实际上不知道自己有了这种自动思维。有了这种（认为自己这方面不好的）自动思维，你首先就放弃了，认为我肯定不行，我先走，我不聊了。那你把他这个问题指出来，实际上你是人际关系不好，情绪不好导致的，担心自己这方面不充分。实际上我评估你，你看你并没有证据，言谈举止非常好，思维完全正常，你完全能处理好跟另一个人谈恋爱，跟另一个人工作，那为什么就不行呢？因为你认为自己处理不了这件事，你就是害怕，那这害怕哪来的？是长期的，人际关系处理不了，把你打击的，客观上并不是你讲话不行，而是你认为自己不行，你就会紧张。那我怎么去调整你，我已经开始给他调整认知，就是因为小时候跟父母冲突带来的这些事，所以你变成了不知道怎么跟别人相处，那咱们学会DBT，学会感觉情绪了，下次跟人说话的时候就不紧张了，这不就叫CBT治疗。
李志梅医生：是的，您这个解释的挺清楚的，那他那个情绪呢，一会怒了，一会激惹了，这个情绪是不是也源于他通过自己的核心信念和处理系统对外界环境的认知，他是不是感到外在对我是有一些威胁的，或者是负性的？
Z医生：不是，那不完全是认知了。边缘型人格障碍的形成不是都用CBT来解释了，CBT即可以解释病因，还可以治疗，关于他的认知缺陷这部分用CBT治疗，他的情绪高高低低，是因为他从小在冲突中长大慢慢形成的。在这种吵闹的过程中情绪总会失控了，总是高高低低，因为你不是在正常的环境中长大的，一般都是在受虐待、忽视、吵架中形成的，这不是用CBT所能解释的，CBT是其中治疗手段的一部分。
苏龙医生：今天这是从开学以来的第一例男性的边缘型人格障碍的患者，刚才老师也给了一个概念化。一般来说，边缘型人格障碍的患者更多是女性，为什么这个患者出现边缘型人格障碍呢？他有一些女性的色彩，比如说他偏向艺术类，这种冲突是偏向于对自我的攻击。那一般的男性在从小的时候，和父母的这种冲突他更容易形成品行障碍，或者是反社会人格障碍。这个来访者表现出和其他男性不一样的特色，让他形成了一个边缘型人格障碍的这样一个特点。
这个来访者还有一些干扰信息，容易让我们误诊，一个就是他的幻听，我们知道边缘型人格障碍会出现幻听了，那这个来访者也是有幻听。所以他在其他医院诊断的时候会诊断为精神分裂症。同时他也有回避的一个特点，C类人格回避的一个特点。就是他觉得怕与别人交往，觉得这个面对面的交往对他非常有困难，采取了回避这样一个态度。这个也和咱们C类有一些相似。
但是我们从核心特征来看，他的核心依然是情绪的高高低低，然后他有这个持久的不快乐和空虚感，有这种自杀的想法，都指向他是一个边缘型人格障碍的患者。所以我们在看一个疾病的时候，看一个来访者的时候呢，我们需要一个概貌，从整体的属性，从一个整体的角度看他是一个什么样的情况，然后我们再从局部去考虑他的幻觉，他的回避，还有他的核心是什么。
Z医生：我觉得你有进步了，今天好像稍稍开窍了，其中最大的变化是什么？就是你知道刚才我是概念化，不管是讲临床心理学，做CBT还是做其他，在你进行诊断之前都要做概念化。那在我的脑子里就会去思考，你是男性，为什么边缘型人格障碍会发生在这个男性身上？因为大部分的边缘性人格障碍都是女性了，男性一般都是受父母的虐待，然后去攻击别人形成反社会人格障碍的多，形成边缘型人格障碍这类的多吗？一个女人得反社会人格障碍，一个男人得边缘型人格障碍，你首先得问自己为什么，而不是简单地判断。这个患者在这种环境下特别喜爱文学，特别喜欢历史，特别“宅”，天天在家里生气，对自己使劲，除了他性别是男性以外，他那些表现都偏是女性，所以为什么他受到父母压力，没有跟父母对着干，没有发展成反社会，而是转到边缘那面去了。你想要没有这种概念化，你就不容易诊断他到底是哪个病。所有讲的过程中不能没有概念化，直接就进入到你这有抑郁、你这有负性认知等等，这是不行的。这病人到底是怎么回事，他讲抑郁这些事我看到了，他宅这行为我知道，他为什么宅呢？他为什么抑郁呢？所以你等于是给他有一个解释，为什么变成今天的他，而不是只说那些症状、那些行为，这才是完成概念化，你才真正的看懂了这个病人，病才能看得准。因为你只从症状说，那为什么不诊断他是C类呢？他也焦虑。为什么不诊断他是A类？他在幻听，那就都乱了。是因为这症状本来也不是独特的，也不是特异的，有和没有是没关系的。那我就会问一下，为什么这些表现都是女性的特点，他却得了，这样就解释得通了。所以为什么这样概念化非常重要，这样才能看懂精神障碍，而不是简单的幻听、幻视，所以你今天这一点要加分的，加5分，你看懂了我在做什么。
回秀清医生：我觉得这个我们中美班的这个培训是非常有效果的，你看志梅老师作为内科医生也能不是很难的就能诊断边缘性人格障碍，而且在这之前其实我们好多精神科医生，识别这个病都很有困难，而且我们中美班开班以来我们已经做了很多例边缘型人格障碍的督导了，这个是第一例男性。
因为昨天晚上来访者有事，所以接不到电话，先问的他爸爸，问他爸爸之后，就把我们有些弄晕了，他爸爸开始说他有幻听，还有幻视，而且间断的持续了好几个月，然后我就觉得这好像不是人格障碍可以解释的。然后又问他有没有相关的一些妄想，好像是没有，然后又说他这几年抑郁症又去看病，又吃药，然后又问他有没有情绪高的那个表现，他爸爸说有，就有一阵能量很高，晚上都不睡觉的整他那些东西。
当时想这是什么呀，这是分裂性情感障碍吗？还是什么。然后志梅姐说他情绪这么不稳定，也挺长时间了，会不会像边缘呢。我说总之是因为代询，确实是有很多东西你没有办法去澄清，所以志梅医生也说，这次体会到了真是不能代询。那只好等着明天第二天来访者有时间，我们再亲自访谈。结果跟来访者做这个访谈的时候，因为这个人智力很好，他的表达能力也很好，也像刚才这样的，侃侃而谈，他的思路非常清晰。他对于他的感受表述也很清晰，他就说他总是情绪不稳定，我们就问他你这个不稳定是什么样的，他就说是高高低低的状况。问他高是什么样？他说脾气暴躁，烦躁，他没有说感觉好什么的。我又问他你低是什么样的，他说就是突然心情不好，高兴不起来。我说你这个状态持续多久呢？他说顶多几个小时，持续半天，然后就恢复正常了。所以边缘的这个轮廓就挺明显的了。
然后进一步再去确认他相关的症状，有没有空虚感，他说有，他说到现在都有。然后又问他你这个自残自杀的情况，他说从来没有自残过，但是会经常的有这种强烈的自杀的念头。我说那你是在什么情况下有这种自杀的想法，他说情绪不好的时候也有，情绪正常的时候也有，所以边缘的特点就越来越清晰了，他说他从10岁开始就这样了。
然后现在他还有一个他认为的社交恐惧，他不愿意跟别人接触，他感觉不舒服，但是他连他的父亲和他的女朋友，他也不敢见，这个和社交恐惧显然不一样了。所以我们考虑可能还是个焦虑的问题，而且他在所谓的抑郁症期间不去上课什么的，他爸爸说他还有这种反复引吐的情况，可能会伴随着一些进食的一些问题，所以我们觉得他的这个所谓社交恐惧还是他病情加重的一个表现，还是在边缘人格障碍的范畴之内的。
所以我们在了解他的成长史、家族史，用这个精神动力学连起来再看，就是非常典型的一个边缘型人格障碍的形成。然后他的表现也是非常典型的。所以我觉得这个病例第二天再访谈的时候，就很顺利，但是可能也跟我们这一段时间来培训进步有关系，一看到这个线索马上要澄清他相关的问题，还要进行一些其他症状相关的鉴别，包括他那些幻听。再一问他，他说的很清楚，其实就是非常单调的自然界的声音，跟幻听就是不一样的，所以就不用再考虑精神分裂症谱系的问题。
Z医生：你补充的那一点刚才没说。你说他是吃完饭了，自己引吐怕胖，你看这又是女性化的特点。这不是进食障碍，对身体的摧残，所以你说他没有自残，这就是自残的一种。所以我要知道这个就更典型了，说他有自杀，他只是不像女性拿刀小刀片划，男的都干大事，要么跳楼，要么整这事，不好意思给自己划几道疤。所以他是个男性的，他的表现就会跟女性不一样，但是这已经有了自残，我心里烦，我不知道怎么弄，就折腾自己。所以这些案例问的越多，看的越多，你就会把他连起来，所以你要是把这个加上去说，我也会给加分。所以说在我说之前你能想到跟这个有关就更好了。
【现场答疑】
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<问题一：男性的边缘型人格障碍患者是否都会具有一些女性的特点？
Z医生：不一定，一般会具有。大部分的男性，如果遇到被父母打的情况，很可能会去把同学揍一顿，而女性则会选择伤害自己。当然，这不是绝对的，不见得拿刀片划自己的就都是女性，我也看过男人拿刀片划自己的，但是大部分边缘型人格障碍的男性都有点女性化的特点。类似的，一个女性得了反社会人格障碍，看起来这么文静，怎么反社会了呢？她说她爸爸判了20年刑，妈妈是黑社会头子。所以你看她的反社会是从哪来的，是这样训练起来的，明明是个女孩，但她实际上是个流氓头子，干这些事都是反社会的行为。就是说女性出现反社会，肯定是在哪学的、训练出来的。男性的边缘实际上具有女性的特点，他会像女人这样处理问题。所以概念化的时候要注意，不会无缘无故大老爷们就变成边缘型人格障碍了，这样你就能理解概念化的含义。
问题二：为什么不是用治疗焦虑的心境稳定剂加巴喷丁？
Z医生：我们不认为他是焦虑障碍，认为他是边缘型人格障碍，边缘型人格障碍伴有的情绪高高低低的，既抑郁、又焦虑，所以你得用心境稳定剂去辅助治疗，加巴喷丁只治疗焦虑，属于心静稳定里最弱的一种。假如这个人伴有焦虑障碍和疼痛，我们会用加巴喷丁，这个病人是边缘型人格障碍的，我们得用证明有效的，FDA批准的这类的药物，因为这人是正儿八经的心境不稳定，而不是焦虑，所以我们不用加巴喷丁。加巴喷丁只对抗焦虑较有用，对心境稳定没用。
问题三：一般如果是轻度的边缘型人格障碍，我们是不可能用药的，但是我们接触的这些案例，有不少都是因为情况比较重一些，甚至住院了，住院的话用一些情绪稳定剂和抗抑郁剂，我的问题就是说我们处理这样病人的话，我们是以哪个药为主，还是就是合着给他用一下？
Z医生：一般要中度以上才用药。
追问：是，我说情绪稳定剂和抗抑郁剂是以哪个为主，或者两个合用？
Z医生：不是，那要看他的主要表现是什么，他的情绪主要以高高低低为表现的，这两个可以一起用，但这病人主要是抑郁，没有高高低低，大部分时间就在这抑郁，唉声叹气、不高兴，你就用抗抑郁药为主。所以原则上不是两个一起用，看他的主要问题是什么。这个患者有两个事使他达到中度，第一个他现在已经不能上课了。第二个他情绪高高低低也有，抑郁也有，当天情绪转换来、转换去，就两个一起用，所以这个病人我会两个一起用。
追问：因为他严重的时候，他的不稳定一方面是情绪不好，另一方面还会更极度的烦躁。
Z医生：对的。
追问：那我的感觉是不是在他烦躁的时候，咱们给他得用一些情绪稳定剂，抑郁的时候，心情不好的时候就得加一些抗抑郁剂？
Z医生：是的。
追问：但是他这一天当中什么都有，所以两个药都得用。
Z医生：我同意这个病人两个一起用，下一个病人你得告诉我，我的病人大部分他处于抑郁状态，以慢性抑郁为主，所以我用抗抑郁药。别忘了SSRI，即治疗抑郁，同时也治疗烦躁、易激惹，它本身两个都治了。但是如果真的有心境不稳这种情况，那SSRI不好使，这个病人听起来是需要两种，下一个病人就得根据情况再看了。
追问：边缘的特点本来就持续的心情不稳定嘛。
Z医生：不是，要看是以什么表现为主，很多病人是以抑郁为主，这个时候因为不是经常烦躁，烦躁的时候也不做什么极端的事，我会先用SSRI去治疗看看效果。我一般都会首选SSRI，因为它治疗两个事，即治疗抑郁、又治疗焦虑，我看看他的反应，如果用完之后，转的更快了，或者说高高低低还没有解决，我是不太抑郁了，但是也没有好在哪里，还是爱烦躁，我再上情绪稳定剂。但是原则上，治疗任何病人我都不首先两个药一起用，因为一个药能做到的时候就不用两个。比如，患者躁狂的时候，我都不会两个药一起用，为什么啊？一个奥氮平就使患者平静下来了，我为什么还用丙戊酸钠？这个不行了我再上第二个药，给我两天时间看一下，有一半的情况不需要用第二个药，因为化学物质用多了不好，所以不会首选心境稳定剂。但是刚才说这些病史这么完全我会两个一起用，但是下一个病人不是这样的主诉，我根据他的主诉来看他主要的困扰是什么再选择。
追问：咱们那天远程的那个女孩在电话里突然情绪发作了，像那个情况怎么用药呢？
Z医生：两个一起用。那个病人我两个一起用，不会首先选择SSRI了，用心境稳定剂加上SSRI两个一起用。或者是SSRI加上奥氮平这类的更强，把她抑制住，因为她容易冲动，冲动的时候是这样病人会有破坏性。这个时候用心境稳定剂太慢，这是第一，第二制止暴力的时候最好是阻断多巴胺，就是为什么我们给病人打氟哌啶醇呢？就是因为多巴胺没有了，他就没劲了，打不起来了，所以那种情况我会首选奥氮平，劲特别大，或者用维思通阻断多巴胺你就不闹了。如果患者抱怨奥氮平让自己增重，那就得用齐拉西酮。所以对药物你要了解它的属性，知道怎么组合，原则上尽量不要两个药一起用，首先用一个药，不行再用两个药。无论任何情况下我不会三个药一起用，在急诊室躺到床上，打一针，三连针，那是情况特殊。
追问：说到这个三连针，上午有一个学员问我，他说他们医院没有劳拉西泮，没有劳拉西泮针，换艾司唑仑针可以吗？
Z医生：我不知道有没有艾司唑仑针，有针剂的话可以。
追问：只要是苯二氮卓类的就可以？
Z医生：苯二氮卓类针剂就好。
追问：甚至是安定针也是可以的？
Z医生：如果有针剂的话，在美国只有劳拉西泮。给患者苯二氮卓类，封闭他的这个系统，患者就不躁了。
追问：只要是苯二氮卓类的，然后再加氟哌啶醇加苯海拉明。
Z医生：苯海拉明是为了治那氟哌啶醇的副作用。本身是抗组胺。
问题四：在美国，精神科医生访谈时穿不穿白大褂？这个全科医学的课上讲过不穿。
Z医生：不穿，我就穿的跟现在一样（衬衫、领带）。在原则上病房里都要穿白大褂，为了统一，不让人感到混乱，病房里还有很多传染病什么的。只有儿科医生不穿，穿的是蓝大衣和绿大衣，因为担心小孩看着白大褂害怕。在门诊里医生就自由了，一般很多医生就选择不穿，尤其是在社区里开门诊，给我们讲课的郭伟医生是在社区里开门诊，那就更不穿了。在医院的门诊里也有人选择穿，有人选择不穿，我们医院都不穿，没有问题的，我们的内科医生也不穿，是这样的。因为你穿白大褂是强调医患关系，那像我们这样访谈的意思是我帮你来解决心理困扰，不强调医患关系。
问题五：限制性进食障碍，在病因相似性方面是更接近自闭症呢，还是强迫症？
反馈：这还是属于进食障碍。
Z医生：对啊，进食障碍，不是在强迫症这章节，是在进食障碍里，所以病因相似性是跟神经性厌食一样，挑食最后可以演变成厌食。
追问：但是它跟这个厌食症的区别在于患者并不是为了要减肥，就是吃不进去、吃的少。
Z医生：对对，不一样嘛，挑食都是儿童多，这是儿童的病，神经性厌食一般都是青少年和成人的病。
追问：您这意思说限制性进食障碍不在成人里诊断？
Z医生：也有这种行为，但很少，小的时候挑食，长大了会逐渐改，会强制自己吃一些，但还是会有这些行为了，基本上小时候有这些毛病，长大后多少都有与食物有关的毛病。但是你就会进化成别的了，轻的话一般不诊断，重的话就变成神经性厌食了。小的时候不爱吃，现在不能吃，因为怕胖，自然就是一个谱系的，跟强迫症是不同谱系，所以得看DMS-5。
追问：上次那个小女孩，就是诊断广泛性焦虑那个小女孩，我记得你还主动问她，你怎么这么瘦啊，你有没有挑食啊或者厌食啊，这个跟焦虑有关系吗？
Z医生：有关系，整个这一类的神经性厌食、贪食，这类都像强迫症一样，只是他的主题只聚焦在食物这块，强迫症的本质是焦虑。有焦虑障碍的人，伴发进食的问题是可能的，今天这个患者还伴发厌食呢，但我不诊断他是进食障碍，因为没有别的因素，我诊断他这种行为是用来自残的。所以你看行为，得知道患者这些行为是用来干什么。
追问：动力不一样。
Z医生：动机不一样，行为是不能诊断病的。
主诊医生：李志梅
案例督导：张道龙
编辑：刘金雨
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