2017-09-11 美利华在线精神健康
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【病史记录】
姓名 0824 籍贯 XXX
性别 男性 住址 XXX
年龄 23 岁 宗教信仰 无
民族 汉族 文化程度 大学
婚姻 未婚 病史提供者 本人及其父亲
职业 学生 联系电话 XXX
工作单位：无 病史可靠性 可靠
主诉：我有抑郁症，然后社交恐惧，还有拖延症，感觉痛苦。
现病史：来访者10年前开始出现情绪高高低低变化，常在无外界刺激的情况下易怒、烦躁或者突然出现情绪低落，做事提不起兴趣，持续几个小时到半天恢复正常。没有自残行为，但常有强烈的自杀想法。这种想法在情绪正常或者不稳定时都会出现。6年前上高一时因为和老师及同学关系差受到孤立，间断出现幻觉，经常耳鸣，能听见爆破音、哨音及一、两次短暂的人语声。偶尔离家出走，后因此而转学。来访者学习成绩一直突出，高考以该校文科状元考入某985高校，大一担任团支书和班长并申报成功两项科研项目。三年前，来访者认为自己情绪开始处于低谷期，情绪差、做事没兴趣、经常焦虑，内心特别恐惧，感觉有东西压迫过来。同时出现怕和别人交往，交往时感觉浑身不舒服，严重时连父母和女友都不敢见，无明确的担心和害怕的内容。自己一个人在家比较自在，但是担心自己不和人交往会影响将来的学业、工作等。两年前开始在家修养，休养期间翻译一本英文专著并出版。去年到A医院诊治，诊断为抑郁症，并服用舍曲林和丙戊酸镁，情绪有改善，后停用舍曲林。现在申请课程免听计划，在家自学只参加考试。目前仍存在情绪低落、焦虑、与人交往时恐惧，同时睡眠差，服用枸橼酸坦度螺酮，10毫克/日。
既往史：体健。
个人史：足月顺产，独生子，幼年发育正常。上学后成绩优秀，母亲对其要求严格，按“神童”培养。经常对其发脾气打骂。严重时用凳子砸他并导致骨折。母子之间从小存在激烈冲突。病前性格开朗，人际关系不良，朋友少，没有长期保持关系的朋友。
家族史：其外公外婆、母亲极端性格、缺乏宽容，母亲尤其脾气暴躁，人际关系不好。父亲温和宽容。
体格检查
据来访者汇报在正常范围内。
精神检查
一般情况：身高中等，体型适中。着装整洁、时间、地点及人物定向力正常。
语言功能：有逻辑性，说话流畅。思维清晰，条理清楚，聚焦明确。
情感活动：自然流畅。
感知觉：正常。
思维活动：无明显的强迫思维，无思维奔逸，无明显思维逻辑障碍。
注意力：集中。
智力和记忆力：正常。
自知力和判断力：正常。
【病例小结及概念化】
这是一个大四男生，独子，家庭中母亲脾气暴躁，父亲性格温和。来访者自小被母亲要求严格，按“神童”培养。常被母亲苛责甚至打骂，因而发生激烈冲突，严重时来访者被打致骨折。来访者自幼聪颖，性格偏向女性，学习好，喜欢历史和文学。少年时期即出现经常情绪波动，无缘无故地感到不高兴。一天之内都可以有情绪变化。有过自杀想法。高中时期曾经因为和老师及同学关系处理不好而出现严重的情绪反应，并因此而转学。大学时期学习和科研都很优秀，但是出现了焦虑、情绪变差，有时引吐，和别人交往时感觉恐惧，没有被害妄想和担心负性评价。喜欢一个人呆着，并因此休学。休学后仍能够翻译著作，并能顺利通过学校考试。但是来访者担心不和人交往会影响未来的学业和工作。来访者在访谈中侃侃而谈，互动流畅，目标集中。能听懂幽默。
初步诊断：边缘型人格障碍
治疗计划：
1.生物学方面：目前无用药指征。以运动为主，从而降低焦虑。给予米氮平以抗焦虑、抗抑郁并改善睡眠。如果米氮平还控制不住情绪，则加用齐拉西酮这类的心境稳定剂。
2.心理咨询。采用辩证认知疗法。一方面通过CBT调整认知：来访者本身没有社交障碍，是由于担心情绪控制不好，而不愿跟人交往。引导来访者正确认知自己的行为，消除社交时的担心。另一方面来访者学会关注当下，聚焦当下自己的优势，发挥自己的特长来实现自己的价值。而不聚焦过去和负性情绪。来访者是文科状元，能讲能写，可以发挥特长介绍学习经验，帮助那些高考的学生。再者，学会情绪管理，可以做微行为分析，让自己更有意识地关注自己的情绪是怎样变化的，以便控制和管理情绪，减少情绪恶化，培养快乐情绪。
3.社会方面：暂时维持这样的免听课计划。随着治疗的进展，社会功能逐渐回复后增加适量的社交。
主诊医生：李志梅
【访谈实录】
Z医生：你好，讲讲你的困扰吧。
来访者：我主要就是抑郁症，然后有社交恐惧，还有拖延症。
Z医生：好了，那先说社交恐惧，你说社交恐惧说的是什么意思呢？具体举个例子。
来访者：就是完成日常的一些社交活动有非常大的困难，没有办法跟人正常的沟通交流。
Z医生：你现在听起来交流挺好的。
来访者：面对面的会有问题，像现在这样子打电话的话没有问题。
Z医生：你面对面与人交流的时候是哪块不舒服呢？
来访者：就是感觉不舒服，想要尽快结束类似的活动，不愿意去跟人面对面的进行接触。
Z医生：你内心不愿意跟他接触，还是接触的时候你说话笨，有这种焦虑？
来访者：就是内心不喜欢，而且感到有点恐惧。
Z医生：这种恐惧是怕别人说你不好，对你有负性评价，还是害怕他们想害你啊？
来访者：都不是，就是感觉到一种恐惧，我也不知道是从哪里来的。
Z医生：好，那就说你自己快乐吗？
来访者：我觉得挺快乐的。
Z医生：你是不想交朋友，不是害怕交往不好？
来访者：但是我挺想摆脱这种感觉的，因为这已经让我生活难以为继了，很影响我的生活。
Z医生：那就是你纠结了，实际上让你自由选择的话，你实际上是愿意自己一个人生活？
来访者：对。
Z医生：但是因为一个人生活就没法完成学业或干别的，所以你难过、纠结，是这意思吗？
来访者：对。
Z医生：这是我问你的第一个问题，第二个问题，你听起来挺阳光的，大家为什么认为你有抑郁症呢？
来访者：我也这样认为，因为我其实就是在说正事，或者正式交流的时候比较投入吧，平时的话情绪比较低落。
Z医生：一个月是30天，你多长时间感到比较低落呢？
来访者：好像就没有停止过，一直都是。
Z医生：一直都这样低落，那有没有好的时候就说某些天，做某些事的时候，情绪变得高涨？
来访者：偶尔有，但很少。
Z医生：很少。那你这个情绪跟外界因素有关系吗？比如有人刺激你了，或者说是学习压力大了不高兴，还是上课不上课，无所谓干什么，反正我都是不高兴？
来访者：好像也有，因为跟一开始这种感觉就很突然，我不知道什么原因突然就这样。
Z医生：那这个是自发的就来了吗？你也不知道，早晨起来很高兴，下午就不高兴了，或者倒过来？
来访者：是这样。
Z医生：那你举个例子，最不高兴的时候，能够不高兴到什么程度？
来访者：就没有办法进行正常生活的一些事情，就连看书或者说正常的事情，比如说下楼去商店买点东西什么的我都不会去做。
Z医生：都不会去做，但你并不是腿没有劲了，强迫自己的话你能做的，只是没有意愿去做，没情绪去做？
来访者：强迫自己，比如家里临时有急事，必须要我去处理，需要我帮忙的话没有任何问题。
Z医生：好的，那你最高的时候呢，高到什么程度呢，你说偶尔会相反，高高到什么程度？
来访者：最近这一段时间吗？
Z医生：不是，你过去所有的时间里面，如果高的时候能高到什么程度？
来访者：很久之前了，我大概上初中和高中的时候有过这个是两极现象，但现在已经没有了。
Z医生：没有了。
来访者：高涨的时候会躁狂，然后会脾气比较大，会很着急，很激进，但现在没有了。
Z医生：你所谓高的时候也不过是急躁、着急，不是说高到了浑身充满能量，满大街跑，一周两周不睡觉，不是这样的？
来访者：我平常没有任何问题的时候，就是这样的人。
Z医生：你说的高的意思是易激惹、容易发脾气，烦躁，不是真正的说几周不睡觉？
来访者：对。
Z医生：好了，那我还有下一个问题，说你中间还有一阵幻听，这是什么情况？
来访者：就是经常会出现莫名其妙的暴鸣声，然后尖锐的哨音，有那么一两次好像有，但根本听不清是什么。
Z医生：不是真能听见，不是有人跟你说话什么的？
来访者：不是那种特别明显的幻听，但的确不是正常的听觉现象。
Z医生：周围确实是没人吹哨，没有这些声音，突然来这么一个事，像耳鸣似的？
来访者：坐在书房里就像脑子里响起来。
Z医生：脑子里响起，不是真的有人跟你对话，说一些具体的事，不是这样的？
来访者：应该不是。
Z医生：应该不是。你刚才还讲到说好像莫名其妙的或者有时候在你不抑郁的时候，没人刺激你的时候，你还想到自杀？
来访者：对，以前，现在其实偶尔也有自杀想法。
Z医生：对，那咱们为什么想自杀，是觉得生活没有意义了，这种比较抽象的原因，还是真的有什么其他情况想自杀呢？
来访者：大部分的情况都比较抽象，觉得没什么意义。
Z医生：无聊，没有意义，并不是真的谁惹你什么，具体说生活你还是觉得有依恋的，觉得还要做点有意义的事，是这意思吗？
来访者：对，没有什么特别明显的外界因素，就是偶尔会觉得特别的没有意义。
Z医生：好的，那你现在服用药物吗？
来访者：现在服用丙戊酸镁。
Z医生：还有呢？
来访者：现在再没有其他药物了，之前服用过别的药。
Z医生：以前服用过，没有用抗抑郁药是吧？我怎么记得有用舍曲林呢？
李志梅医生：以前用过。
Z医生：那丙戊酸镁对你有帮助吗？
来访者：有一定帮助，但不大。
Z医生：你是学文学的？
来访者：历史。
Z医生：学历史的，我知道你原来脑子很好使，高考状元之类的，你现在不去上课，在家自学，这样你也能毕业、找到工作是吗？
来访者：其实我一开始刚上大学的时候就不怎么上课，因为我觉得学校里学的东西我都会。
Z医生：你都会，你是毕业找工作是没有任何问题的？
来访者：我准备考研。
Z医生：好了，那行了，你今天想跟我讨论什么问题呢？
来访者：主要就是这个社交恐惧，还有拖延的问题能不能想办法解决一下，因为想赶快的恢复正常。
Z医生：好了，那是这样子的，很重要的是说你所谓的社交恐惧是什么原因，你叫社交恐惧了，我不认为你有社交恐惧了。好了，先说你得什么病，然后说说怎么才能治得更好。你得这个病就是确实像李医生说的，是边缘型人格障碍，属于中度这种。这个病是怎么来的呢？你小的时候跟父母的这些冲突，吵吵闹闹，脾气暴躁，你年轻的时候易暴躁，现在驱于理性了，但是人格已经形成了。边缘型人格障碍，它有这么几个特点，你都具备了。第一个就是情绪高高低低。你虽然有抑郁的症状，但并没有抑郁障碍，你不是重性抑郁障碍，也不是双相障碍、精神分裂症这种严重的病，是一个比较轻的病，但是也是慢性病，得慢慢治。这个病的发病率女孩子比男孩子多两倍，你是我们7月份到现在第一例男性边缘型人格障碍，所以很多人会误诊。
来访者：对。
Z医生：边缘型人格障碍的情绪高高低低，像来月经一样，你没有月经，等于自己给自己整个人造月经了，情绪一会高、一会低。所以就是说你具备这些女性特点，你本身也爱文学艺术，爱搞历史，这都是偏女性的特点，隐藏在男性中得这病，别人没看出来啊，容易让别人误诊误治。你未来的工作也是女性搞得多，比如老师，研究等，所以你未来前途会无量的，是因为你了解他们，你跟他们像一样的人，所以你很容易跟他们竞争。这是边缘型人格障碍的第一点，情绪的高高低低，慢性的空虚感，然后有时候还想到自杀，但是也不是因为什么大的刺激，明显没有外界原因，就是自己跟自己折磨。这种情况下人际关系当然出现问题了，但这不是你说的社交焦虑的那种，是边缘型人格障碍带来的人际关系不好。此外，你在压力的情况下还能出现这些声音，但这也不是我们说的幻听，不是精神分裂症的那种幻听，很容易让人误解。当你情绪不稳定到一定程度的时候，当然浑身的这些信号都被放大，也包括听这些不该听到的声音。但是真正的精神分裂症，是两个人在那说话，你还能参与发言，你这仅仅是对声音的敏感。几天不睡觉的人就能听到这些乱七八糟的声音，但是不是真正的精神分裂症那样跟他人对话。所以你这不用担心这些事，毫无疑问，是这个原因带来了。
来访者：嗯。
Z医生：好了，下面就得涉及到怎么治这个病，这是个慢性病，像你这样的病程得需要十年以上。坏事是得了这个病，但你有两方面的优点是别人不具备的，第一个你明显智力超长。第二个你想当老师，看得出你很能讲。所以你这当文科老师又能讲、又能写，毫无疑问前途一片光明了。但是你这种人际关系不处理，那就麻烦了。为什么呢？因为同事不会愿意跟你合作，也不会有女人愿意嫁给你。你这样交往会有问题，因为你总是想跑。所以，我们需要去控制这些情绪，参与专业的治疗。生物学治疗，你从现在开始必须要养成一个运动习惯，不管哪一种运动。因为运动能够降低焦虑，降低焦虑就使得边缘型人格障碍驱于稳定，使得社交的恐惧减少，你不是没有社交能力，咱俩这样谈完话，我要不看着你，我都想跟你成为朋友，因为你谈吐自如，声音也好听。你还得了这些奖，还曾经是高考状元，明显是很有吸引力的。但是你总想跑，别人能感受到，通过电话交流还可以，但是如果一个女孩跟谈恋爱你想跑，对方能感受到，觉得你这个人怎么这么烦躁、坐卧不安、抓耳挠腮，是不是不喜欢我，这就容易给人造成误解。那做课题你也不能教研室就你一个人，得和同事相处。所以把这些问题当成动机，为了谈恋爱，为了以后工作中的团队协作，去治疗自己。必须学会一种运动，把这个当成健身，焦虑降低了，社交没问题，还变成“型男”了，本身是爱好文学的男青年，再加上外表再是型男，那不是更有魅力了嘛。光是脑子好使，但是不敢出门、做宅男，那就麻烦了，你的优势就发挥不出来了。药物方面，我到时候得跟你的医生讨论一下，丙戊酸钠不是好的选择，可以用。我不知道现在影响你睡觉吗？
来访者：影响。
Z医生：影响睡觉，这个时候可以考虑换成米氮平这类的药，既治疗你的抑郁，又改善睡眠，而丙戊酸钠只是心境稳定剂，但它本身并不治疗抑郁，也不改善睡眠。所以，生物方面需要运动，再加上米氮平这类的药，丙戊酸钠对你的病来说用处不大。但所有的药物治疗都不是主要的治疗，这个病最主要的治疗叫辩证行为治疗（DBT）。这个辩证行为治疗是什么意思呢？它由三部分组成，第一部分叫认知行为疗法，就是你跟别人得讲这些事，“你知道我为什么恐惧呢？实际上我不是没有交往能力，我跟医生隔着电话讲话，他都想收我当徒弟，我这人就是脾气问题，容易烦躁，坐不住板凳，也不是人家女孩子不好，也不是同学不好，我上不好学，因为周围一堆人惹我，情绪容易激惹。我把这事整好了，就没有这些问题了。”你现在可以选免听课计划，那你不能有一天免工作计划、免出勤计划，你不能都免，你不能在家里完成一生。所以这个策略暂时看来是可以的，关键是我们以后怎么办。你这样调整认知，知道这事是跟你内部的感受有关，并不是别人说你什么，也不是你自己得了什么大病，但是你脑袋的认知不调整，不从内部上控制你这些情绪，那就会很麻烦。第二个你得注意当下，小的时候明显这些问题都是跟父母吵架形成的。那现在咱就不能吵架了。医生说了，我这么年轻，谈吐非常好，那我不能总没啥事跟大人吵架，我可以找一帮孩子教他们学习，利用你的长处，教他们应对高考。你又读完大四了，还能顺便挣点钱，这样多好啊。
来访者：呵呵。
Z医生：这样就注意当下，人就高兴了，你看我一说你笑了。天天注意当下这个事，情绪就好了，而不是负性的吵架，跟人找茬吵架，也别跟自己找茬，你这个病是专门跟自己找茬。第三个就是必须找一个情绪控制的方法，比如，我今天特别烦躁，但是我发现，我洗个澡就好了，或者我吃顿饭、听会儿音乐就好了，那得寻找这个规律和方法，什么事情能让你快速的安静下来，然后记成日记，也就是心情日记。下次你在发作之前赶紧做这件有效的事情，这些都要在谁的训练之下进行呢？找那些可以做DBT的咨询师，DBT的英文叫Dialectical behavior therapy，我们叫辩证行为治疗。社会治疗你已经找到了，现在环境使我燥，我选个免听课计划，没有问题的。但是未来不会有免研究计划、免上班计划，免这个、免那个，那不可能的，所以我们利用这个时间调整自己，将来挑选一些不刺激你情绪的环境和工作。所以我再说一遍，你得的这病叫边缘型人格障碍，生物学治疗通过运动，或者是用米氮平解决你的抑郁和焦虑，能增进你的睡眠。如果米氮平还控制不住情绪，这时候要用齐拉西酮这类的心境稳定剂，这个药不使人增重，所以你用米氮平如果增重的话吧，你得配合这个药，而不能用丙戊酸钠、丙戊酸镁，它容易让你增重。所以就说如果要用米氮平做抗抑郁、帮助催眠，那就用齐拉西酮做心境稳定剂。心理咨询呢，你就得用DBT辩证行为治疗，因为人格障碍不是一天形成的，不能靠药物来改变，药物只是暂时帮助你，同时要了解哪些东西能控制你的情绪。社会这些因素找一些给你减压的方式，利用这一年把病养好，一年以后又可以考研、又可以留校，又可以谈恋爱。这个病经过治疗，一般四到六个月就能够有效，因为你是慢性病不太容易马上见效，所以咱们再治疗四到六个月，然后自己变成自己的治疗师，明年考完研之后，可以开始谈恋爱，解决你人生下一阶段的问题了。所以你得了个不大不小的病，但是你知道怎么去治疗了。你的优点刚才说了，年轻，谈吐又特别好，又相信医学，还知道有病的时候抓紧去治，按照正确的方法去干预自己，你的困扰就变成美丽的困扰，这样清楚吧。还有别的问题要讨论吗？
来访者：基本没有，就这些。
Z医生：好的，那今天就到这，谢谢你来参加访谈。
来访者：谢谢您。
