矛盾转化:结合《易经》人生哲学于动机式晤谈法的矛盾转化历程
陈伟任 夏允中 陈冠旭
台湾心理谘商季刊2015年,7卷2期
摘要
自我有能感”,可以看出富含许多西方强调的“个人主义”特质。然而,在台湾的谘商辅导体系中,因为华人文化有一部份的核心价值强调的是“和谐”,和西方将矛盾视为相对立的两端这样的概念有着显著的不同。如果只是一昧而不加调整将西方文化的理论与方法强行运用于习惯华人生活方式的当事人上,可能会出现不合宜的情形。华人重视“和谐”,而“和谐”的概念在《易经》占有重要地位。所以作者把华人最早触及到人生意义及生活智慧的《易经》,将其当中提到“反求诸己”、“阴阳两极的对立与和谐”、“命运观”以及“执简驭繁”这样的华人独特人生哲学,运用于动机式晤谈法处理矛盾困境的心理转化历程中,提出一个能够协助个案在面对“矛盾”时,促发其在和谐中蜕变的本土化谘商模式,以期使“动机式晤谈法”能更适合生活在华人文化下的我们所使用。希望这样的尝试,有助于心理谘商本土化的发展,并引发更多的讨论。
动机式晤谈法是针对如何让个案准备好作行为改变的心理介入模式,当中的核心议题就是了解并处理“矛盾”。治疗主要基本原则是“表达同理心”、“创造不一致”、“与抗拒缠斗”以及“支持关键词:易经、动机式晤谈、矛盾
壹、前言
近几十年来的心理治疗潮流,朝向技术与治疗关系整合、理论整合、研究与实务整合、多元文化整合、有经济效益以及运用于健康照护提升生活质量的趋势(Gelso, 2011; Silverman, 2013)。研究者除了身为一位身心科医师外,也从事临床谘商服务十多年,一直在思考有没有比较合宜且有效的谘商理论及技巧可以运用于临床医疗实务上。
因为动机式晤谈法是一种短期(Lundahl & Burke, 2009)、同时是结合研究与实务的治疗法(Britt, Blampied, & Hudson, 2003; Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003; Dunn, Deroo, & Rivara, 2001; Rubak, Sandb.k, Lauritzen, & Christensen, 2005),且在医疗领域的临床实务工作者也强调上述研究与实务整合、多元文化整合、有经济效益等种种的概念下,研究者近年来开始对于动机式晤谈法有了深厚的兴趣。
贰、动机式晤谈法
动机式晤谈法(Motivational Interviewing〔MI〕)首先在1983年时被提出来(Miller, 1983),是针对如何让个案准备好改变物质滥用行为所提出的行为改变取向的心理介入模式。动机式晤谈法是一种以案主为中心又兼具指导性,藉由探索及解决矛盾来强化内在的改变动机(Rollnick & Miller, 1995),临床实务工作者藉由表达接纳(acceptance)、慈悲(compassion)及引发(evocation)的精神,让个案感觉到临床实务工作者可以同理个案的感受及想法,和个案站在同一阵线来解决问题。其治疗的主要基本原则包括有:
一、 表达同理心(expressing empathy)
具有同理心是动机式晤谈法中一个很重要的元素,其背后的基本态度即为“接纳”,藉由回映式倾听,临床实务工作者不带任何判断、批评或责怪来倾听个案的看法,给予个案充分的自由去做改变,并建立同盟关系,提升个案的自尊。
二、 创造不一致(developing discrepancy)
指的是协助个案看到其目前所处的情境和其所想要的情境之间有所差异,让个案感受到目前行为与个人生活目标之间的落差,自然的就会形成改变的动机。
三、 与抗拒缠斗(rolling with resistance)
指的是临床实务工作者认为个案是有能力解决自己本身问题的人,持续协助个案以新的观点视之,并邀请个案参与问题的解决而不放弃的态度与行为。
四、 支持自我有能感(supporting self-efficacy)
指的是一个人相信自己的能力,认为自己可以成功地执行某项工作或任务。基于上述四种基本原则下,运用动机式晤谈法的临床实务工作者常用的四种技术包括有:问“开放式”的问句(open-ended questions)、给予肯定(affirmation)、回映式倾听(reflective listening)以及作摘要(summary)。当中,动机式晤谈法的核心议题就是了解并处理“矛盾”。当事人在沈思阶段时,内心衡量的是改变的付出以及维持不变有哪些好坏处,这种充满矛盾的冲突可以用天平或跷跷板的两端,来比喻当事人体验到两种相抗衡的力量,各自拥有的优点和缺点,一种是当事人“认为”某项行动所具有的好处,而另一种则是当事人“认为”若选择其它行为所需付出的代价和坏处。
动机式晤谈法在30年前就提出来,有很多学者也作了许多的阐述与相关研究,动机式晤谈法不单单只是一种心理治疗技术、也不是只以个案为中心的心理治疗、也不是一种决策平衡分析的方法、更不是你已经正在做的一般临床的作为而已(Miller & Rollnick, 2009)。典型的动机式晤谈法是短期的治疗,通常在2-4次的治疗,每次大约20-30分钟即可达到治疗效果,而且这样的效果可以在治疗后持续达一年之久(Lundahl & Burke, 2009)。训练一般而言,只需要2个工作天的工作坊训练就可以了,之后需要持续性的督导(Miller, Yahne, Moyers, Martinez, & Pirritano, 2004)。
女性、是年轻是年老,动机式晤谈法都有其效用,并且它可以用于其它治疗开始之前,也可以单独使用于个案上(Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010)。再者,动机式晤谈法除了运用于酒瘾及物质滥用疾患的治疗外,还被广泛的运用于治疗更多的临床问题,比如焦虑症、忧郁症、创伤后压力症候群、自杀行为、强迫症、饮食疾患、精神分裂症等。近几年来,有许多学者更将其推广到应用于改变其它需要动机以支持改变的慢行健康问题行为,包括需要持续服药控制的慢性生理疾病如高血压和糖尿病、减重、运动等(Britt et al., 2003; Burke et al., 2003; Dunn et al., 2001; Rubak et al., 2005)。
研究显示不管是个案的问题是多严重、是男性是因为动机式晤谈法的建构过程是基于由下往上的方法学(Bottom-up approach),也就是说治疗模式的创建者一开始心中是没有保持任何无理论模式作基础,只关心介入的技术是否有效,之后将这些有效的技术统整,慢慢的累积经验整合成一个模式。所以尽管很容易就能将动机式晤谈的主要原则、核心精神及相关技术作操作型定义,诸多的实证研究也都能证明动机式晤谈在许多地方有其相关的疗效,但却很难说明这样的晤谈法为什么会发生效用?因此随着越来越的的人开始关注将动机式晤谈并将其运用于不同的领域,Miler及Rose提出是该开始思考动机式晤谈相关理论的时候了(Miller & Rose, 2009),事实上也有一些学者提出相关的理论假设来解释动机式晤谈法为何会有其效用(Markland, Ryan, Tobin, & Rollnick, 2005; Vansteenkiste & Sheldon, 2006; Williams et al., 2006),当中以心理学家Prochasaka与DiClement所发展出来的跨理论模式(Transtheoretical Model〔TTM〕)(Prochaska & DiClemente, 1982) 以及Deci和Ryan所提出的自我决定理论(Self-Determination Theory〔SDT〕)(Ryan, 1995; Ryan & Deci, 2000)与动机式晤谈做结合,可以更清楚地说明改变是如何发生、提供临床实务工作者一个参考架构来看待个案改变的历程,同时,也提供了一个很好的观点来了解动机式晤谈的介入,为何可以让个案产生改变的效果。
认知;沈思期是改变的第二阶段,处在此阶段的个案已经能觉察到自己的问题所在,临床工作者的任务是促使个案思考结果有利于改变,分别评估需要改变的理由,以及不改变要冒哪些风险;决定期是改变的第三阶段,处在此阶段的个案已开始做出一些立即性或较小的改变,临床工作者的任务是帮助个案决定最合适的行动策略;行动期是改变的第四阶段,处在此阶段的个案在行为上已经开始做出实际的改变行动,临床工作者的任务是帮助个案采取步骤,迈向改变;维持期是改变的第五阶段,处在此阶段的个案持续维持改变后的行为,临床工作者的任务是帮助个案辨识复发的迹象,并采取防范措施。最后,在早期的行动期及维持期的期间可能会发生再次复发时,个体会返回至懵懂期、沈思期或准备期(Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992)。整个改变历程中,最重要的因素就是“动机”的高低,在改变的历程中也被视为“改变准备程度(readiness to change)”,改变准备程度包含个案对问题的觉察,以及认为自己有能力改变的信心程度(DiClemente, Schlundt, & Gemmell, 2004)。也就是说,动机式晤谈的焦点,在于引发个案去看到自己的不一致,并诱发个案承诺尝试去解决矛盾。在所有的改变阶段中都可以采用动机式晤谈的相关策略及技巧,但这些技巧特别适用于懵懂期与沉思期阶段。
跨理论模式可划分成五个阶段,分别是懵懂期(pre-contemplation stage)、沉思期(contemplation stage)、准备期(preparation stage)、行动期(action stage)、以及维持期(maintenance stage)。个案所处的阶段不同,临床实务工作者需要介入的任务策略也有所不同。例如懵懂期是改变的第一阶段,处在此阶段的个案尚未觉察到自己的问题所在,临床工作者的任务是促使个案产生疑问,增加个案对自己目前的问题所在的自我决定理论是一种有关于人类自我决定行为的动机过程理论,认为人是积极的有机体,具备有先天的心理成长和发展的潜能(Ryan, 1995; Ryan & Deci, 2000)。自我决定理论认为人类这种与生俱来追求心理成长和发展的倾向,是因为个体受到三种基本心理需求所影响,包括胜任感需求(need for competence)、自主感需求(need for autonomy)及关系感需求(need for relatedness)。所谓胜任感需求是指个体觉得自己能有效地与外在环境互动的需求;自主感需求是指个体认为参与活动是出于自己的选择和意愿的需求;关系感需求是指个体和他人保持联系与互动,且期待自己成为团体中一份子的需求。当临床实务工作者在临床实务上面对个案时,运用“动机式晤谈法”的相关技术,可以满足个案内心的基本心理需求(胜任感需求、自主感需求、以及关系感需求),因而可以进一步触发个体心理成长与发展的机会(图1)。
参、当东方社会遇上西方文化
有学者提醒我们注意,华人数千年来有着自己一套的处事方式,台湾的谘商辅导体系几乎承袭自美国文化而来,如果不加调整而只是一昧而将西方文化的理论与方法强行运用于长久习惯华人生活方式的当事人上,很有可能会出现不合宜的情形,因为是源自西方的许多理论观点与做法,是植基于“个人主义”(individualism)式的特质论而来,如在重视“关系主义”(relationalism)的华人社会文化环境中运用,可能会产生部分的阻碍(Leung & Chen, 2009)。另外,华人文化的核心价值强调的是“和谐”,无论是人与自然的和谐,或人际间(家庭内)的和谐,此项价值具相当的强韧性,且具相当的共识性,这也是与西方文化有着显著不同的地方(黄囇莉,1999)。
不管是“动机式晤谈法”本身,还是与其相结合用来解释其改变机制的“自我决定理论”,这两者都是深受自西方文化“个人主义”影响下的产物。比方说,动机式晤谈法治疗主要基本原则是“表达同理心”、“创造不一致”、“与抗拒缠斗”以及“支持自我有能感”,基于上述四种基本原则下,运用动机式晤谈法的临床实务工作者常用的四种技术包括有:问“开放式”的问句、给予肯定、回映式倾听以及作摘要,可以看出许多“个人主义”的特质;而“自我决定理论”认为个体受到三种基本心理需求所影响,包括胜任感需求、自主感需求及关系感需求,即便这个理论有提到“关系感需求”,本质上也是从“个人主义”为出发点来论述;另外,当中动机式晤谈法的核心议题就是需要了解并处理“矛盾”,然而在此治疗法的概念下,将矛盾的两端比喻作为两个力量。也就是说,深受西方文化“个人主义”影响下而发展出来的“动机式晤谈法”,其核心议题是强调处理相对立两个极端力量的矛盾,这样相关的精神与概念,如不稍加修改而在重视“关系主义”及强调“和谐”概念的华人社会文化环境中使用,有可能会出现部分不合宜之处。
然而,随着全球化的浪潮影响,当今的华人社会不可避免的受到西化文化思想当代的冲击,使得传统的文化已经产生了很大的变革,这样对于个人与社会的变迁所造成的影响,理当是
当代华人心理学界所应该关心的一个很重要的议题。那么,当代华人处于社会与文化变迁中,对于自我发展产生的影响又是什么?有学者提出“折衷自我”的概念,认为当前华人的自我,同时存在一套兼容并蓄中国传统“相互包容自我”以及西方文化“独立自足自我”的自我(陆洛,2003)。另外,有学者认为经过西方文化的冲击,华人知识分子对其文化传统的态度也有了巨大的转变,已经不再是把“传统”和“现代”看成是互不兼容的两个极端,而是转而肯定传统中也有值得保存并且有利于现代化的东西,同时也开始思索如何赋予“创造性的转化”(黄光国,1995)。本土化心理学的生成,不是必然对位于“西方的本土心理学”,而是一种也能保留存有本体论,而且也能超越本体论的本土化心理学(林耀盛,2011)。
上述这些学者们的观念及论述,启发了研究者体验到发展在地谘商理论与技术的必要性,因此,研究者尝试地在精神医疗的临床实务工作上,以“中学为体,西学为用”这样的构念,试着将东方文化元素融入西方动机式晤谈法的架构,提出一个协助个案在面对动机式晤谈法的核心议题“矛盾”时,能够促发个案在和谐中蜕变的本土化谘商模式。过程中,期待能从华人文化传统中捕捉“理论”,又能务实地应用实践于“日常”生活中,以期使“动机式晤谈法”能更适合生活在华人文化下的我们所使用。希望这样的尝试,有助于心理谘商本土化的发展,并引发更多的讨论。
正念禅原理(陈玉玺,2013)、以及内观疗法和森田疗法(刘焜辉,2011)。造成东方的谘商理论缺乏的原因之一,是东西方在追求知识的方法上有根本上的不同,华人文化在社会科学的发展过程,比起西方文化普遍缺乏哲学的反思、理论的建构以及实征研究(黄光国,2009),因而导致于华人世界里鲜少发展出自己的谘商理论模式。
在研究者找寻东方有关于谘商理论模式的过程中,虽然可以很清楚的感受到华人特有的思维模式,但发现比起西方众多的谘商理论来说,东方的谘商理论却是那样的缺乏,仅有部分的华人学者能提出独特于华人的谘商理论,例如易经谘商(杨淑兰,1995)、“思维”乃是一切人类活动的关键所在,思维的方式是人类观察世界、认识世界,从而指导自己的思想方法,也是人们在接收、反映、加工外界信息过程中所形成的思维模式,是一种民族文化行为中特定的思想方法和习惯。每一个民族都有自己整体的思维倾向,进一步形成该民族特有的思维方式,这样的思维方式决定一个民族文化传统特质的走向。在传统华人文化体系中,追求实用生活智慧,经常远比追求客观知识更重要,这些生活智慧透过日常沟通用语呈现而出,进而塑造出特有的思维信念与心理调适习惯。“经验”则是人们在日常生活实践的过程中尚未升华成理论较为初级的认识,包括从我们自己或者别人做过、经历过的事情中去学习相关的知识与技能。经验思维是一种生活智慧,指的是从实际经验出发思考和解决问题,是人们体验自身与世界关系最普通、最基本的方式。所以,研究者如果想将东方文化元素融入西方动机式晤谈法的架构中,提出一个协助个案在面对“矛盾”时,能够促发其在和谐中蜕变的本土化谘商模式,就得从老祖宗的生活智慧中去找寻相关的本土谘商元素。谈到老祖宗的生活智慧,就不得不谈到被称为“群经之首、大道之源”的《易经》。
肆、易经