个案背景资料
姓名:Anita Lott
职业:救济食品发放中心和宠物旅馆的老板
外观:在宽松的毛线衣里面穿了一件衣服上写有Just Take Me 的 T-恤
与动物的关系:将她所养的狗限制在一定的范围内以避免牠逃走
最喜欢的歌曲:站在我这边
箴言:不要把我独自一人留在家里
在治疗室里
会谈前:看其他的治疗师
自我协助书籍
等待会谈时看的书:阅读其他治疗师手写原稿的在会谈时:描述她看过“小鬼当家”(HomeAlone)这一部电影之后所做的恶梦
幻想的内容:将治疗师限制在她的家中
与治疗师的关系:当逃避人格疾患不在时她会坐在车子里
会谈中的行为:坐在治疗师旁边;用手提收录音机将会谈的内容录下来
会谈时带来的资料:每天的晚餐邀请
诊断准则秘籍:“NEEDS PUSH”
Needy——other people assume responsibility for major areas of life 需要其他人负责承担他生活中的重要部分
Expression of disagreement with others islimited 很少出现与别人意见不一致的情形
Excessive need for nurturance and support 需要格外的养育和支持
Decision making is difficult 很难做出决定
Self-motivation is lacking 缺乏自我的动机
Preoccupied with fears of being leftto carefor self 心中充满被他人离弃而必须自己照顾自己的恐惧
Urgently seeks another relationship when aclose one ends 当他失去某一段亲密的人际关系之后会积极地寻求另一段新的人际关系
Self-confidence lacking 缺乏自信心
Helpless when alone当他们独自一个人的时候会产生无助感
情绪上的支持。
依赖人格疾患(DPD)的特征是具有柔顺的行为表现,以及过度需要某一些和这个诊断以及历史有关联的人物,我们将之列名如下:
- 佛洛伊德(Freud, 1923)——他认为这种过度依赖的表现是因为固着在口欲期的性心理(psychosexual)发展所造成的结果。
- Abraham ( 1924)——提出了“口腔接受性”(oral-receptive)的人格特质,相信母亲的替代角色会照顾他们,因此更加强了他们的怠惰以及对工作的厌恶感。
- Fenichel (1945)——观察到那些具有依赖性的病人在他们的人际关系中会持续性地寻找“照顾我的母亲”这一类的关系。
- Horney (1950年代)——描述这一类的病人具有一种顺从性的特质。
- Millon (1969)——他描述了一种顺从的人格特质型态,之后重新归类为被动依赖人格,他认为这种特质的人具有被动性,且需要靠其他人提供他们欢乐。
- Bowlby (1969, 1977)——观察到一种因经历而产生的依赖性人格会造成对所依附人的怀疑,也因害怕失去此人而造成不安和紧密的依附,认为依赖的人格来自于怀疑依附的对象可能会不在或者是找不到,因此让这个人产生了十分的焦虑,或者是因为担心母亲的离去或失去这个人,而造成了黏腻的依附关系(clinging attachment)。
依赖的特质长久以来一直被以一种贬低的方式来描述。在现象学以及分类系统的发展上,依赖的特质被认为是一种道德上的缺陷,同时被描述为意志薄弱、无效用和温顺且容易控制。
依赖人格疾患最早的分类出现在第二次世界大战,被当作是一种面对军队的压力所出现的不成熟的反应,所表现出的是无助、被动或对计划的阻碍(obstmcticmism)。这样的描述继续出现在DSM-I中,它被归类在被动攻击疾患中的被动依赖亚型(passive-dependent subtypeofthepassive-aggressivedisorder)。在 DSM-II 中,依赖人格疾患包含在不当人格疾患(inadequatepersonality disorder)之下(在之后的章节中会详细讨论这一部分的人格)。
情感性疾患和焦虑性疾患中表现得特别明显。因为这个理由,依赖人格疾患的诊断通常会与其他疾患同时出现。ICD-10中也包含一项称之为依赖人格疾患的分类,它与DSM-IV的诊断准则具有相当大的重迭性。
Millon是第一个清楚地将依赖人格疾患的描述归纳在人格疾患当中的作者,而这些描述首先出现于DSM-III的内容中。在最初的内容中只包含了三项依赖人格疾患的诊断准则,之后,在DSM-III-R的内容中扩展成九项诊断准则。依赖的行为在边缘性人格、逃避人格和戏剧化人格以及媒体中的例子
依赖人格的角色在剧中所扮演的都是天生的亲密伙伴。他们在剧中对于主角的忠诚和奉献经常为故事的内容增加了几分动人的情节。偶尔,他们会冒险去拯救那些处于孤立无援的危急状态的人,而这些都是平常他们自己不愿意去做或者是没有能力去做的事情。另外一些相关的例子包括了,他们变得有能力去支配(虐待/控制或压抑)他们的配偶(老板或朋友)。
以下所提到的是一些相关影片:
- What About Bob?——比尔默瑞所扮演的是一个具有高度依赖性的病人,他无法忍受当他的治疗师渡假时那种自己被遗弃的感觉。他追踪治疗师到他们渡假的别墅,并且努力迎合治疗师的家人以避免必须离开的可能性。他甚至不曾离开自己所养的金鱼!
- Dr. Watson——在许多层面上,Watson仍然会依赖SherlockHolmes。虽然他是一位内科医师,但是为了加人Holmes每一项的侦探工作,他会主动服从一些医院的业务来配合。
- 洛基(Rocky)——在剧中TaliaShire所扮演的是洛基的妻子Adrian,她具有依赖人格的特性。他的个性胆小羞怯,如果没有洛基的存在,她就像是一个不完整的人,她需要洛基将她带离她所躲藏的世界。
- 捉神弄鬼(DeathBecomes Her)——布鲁斯威利所饰演的是一个受到两个自恋的女性所束缚的角色。最初他是一位整形外科医师,但是由于长期处在一个破坏性的环境中,因而失去了职业的执照,最后他沦落为一个殡仪馆的化妆师。他几乎没有办法让自己脱离这种永远卑屈的命运。
- 阿甘正传(Forrest Gump)-Forrest和他童年时期的朋友Jenny —直维持着一种依赖关系。他坚持自己对她的忠诚,并且一直存在着他们能够在一起的希望。他忍受对方长时间不在身边,乱交和对他不好的态度,这样的行为显现出某些依赖人格的特质。
- All in the Family (1970 年代的电视影集)——Jean Stapleton成功地扮演了 Edith “Dingbat” Bunker这个依赖人格的角色。她忍受他的丈夫极端的沙文主义,并且利用她来帮助自己建立逐渐消失的自尊心。这个角色缺乏自我思想的特性以及乐意让他的丈夫替他思考的特质,具体地表现出了依赖人格疾患关键性的层面。
会谈时的注意事项
—般来说依赖人格疾患的面谈是相当容易进行的。当他们感觉受到治疗师的注意便会很快产生反应,而且会表现出合作的态度。然而,焦虑是治疗一开始比较不好处理的一项因子,经由治疗师和善的态度这样的情形会逐渐获得缓和。当治疗师能够对他们的需求表现出同理心,以及能够了解他们对于其他人真诚的态度,如此便可以发展出治疗师与病人之间和谐的气氛。
通常他们能够适当地回答开放性的问题,而且会详细讨论有关亲密的人际关系这一类的问题。依赖性的病人会特别在意如何取悦他人的行为。他们也非常熟悉其他人的表达方式,所使用的手势或姿势。因为这个缘故,使他们在面谈时令人感到相当顺从。当治疗师对于开放性问题的回答不满意时,他们也能够很容易察觉到治疗师缺乏耐心的表现。他们对于封闭式(closed-ended)问句同样也能够做出适当的响应,而且他们通常不会对会谈的中断或继续进行表示反对的意见。当病人认为自己的表现不如预期的表现时,面谈的过程便会出现困难。当这样的情形发生时,病人会将所有的控制权都交回到治疗者的手中。他们仍然会顺从地回答问题,但不会主动提出反应。我们经常会见到病人对面谈者产生立即性的依附作用,并且要求治疗者向他们提供建议和举行接下来的会谈。他们公开的表示,如果再换新的治疗者他们会觉得非常的痛苦。
依赖人格疾患对于他们的顺从性是相当敏感的。他们很容易将治疗师对问题的探索误解为对他们的批评,并且他们在治疗的过程中很容易因此而出现哭泣的行为。不论是哪一种形式的面质都经常会令他们哭泣,并且使他们去寻求其他人的帮助。因为这个理由,在会谈初期治疗者应该去寻找他们依赖的主题,而不是指出他们依赖的主题,这样的方式才能让会谈进行得比较顺利。
依赖人格的特色
- 贫困。
- 工作表现不如实际的能力。
- 很少出现独居的情形。
- 不间断地寻求别人的建议。
- 将他们自己摆在次要的地位。
- 自愿参加令人不愉快的工作。
- 可能会出现物质滥用、过度用药和受虐人际关系的危机。
- 具有持续性的人际关系;可以忍受不好相处的人,而且当某一个人离开之后会很快地寻找另一个人来替补。
- 可能会有「以身体症状为取向”(somatic orientation)的现象;例如,会以某些身体不适的症状,而不是情绪上的痛苦来表达自己出现困难。
- 生活的重心在别人身上,而不是在个案自己的身上。
- 除了归属感和接受度之外很少会提出要求。
病因学
1.生物学的
基因在病因学上所造成的影响。
依赖人格疾患具有两种气质上的特性:顺从和比较缺乏活力。同卵的双胞胎比较会出现依赖的行为而异卵的双胞胎比较不容易出现这样的行为,这个结果指出了生物学上的因素在依赖人格疾患的发展上扮演着一定的角色。当小孩出生时就患有严重的疾病或者是后来发展出严重的疾病,都会造成他们的退化或者是对照顾者过度的依赖。假如这个疾病持续的时间较长或是情况较为严重,便无法令他们发展出正常的个性。由于疾病的关系,照顾者并不会鼓励小孩发展他们的自主性,因此会出现自我相容(egosyntonic)的特质。
某些硏究提出了医学上的疾病与发病前的依赖特质之间的关联性。另一些硏究则是提出依赖性和疾病一般性的前置因子之间的关系。结果显示,依赖的特质在病人出现严重的疾病之后会变得更为显着,特别是在某些因为头部伤害而导致判断力与身体功能受到影响的病人身上。
2.心理社会学的
儿童有许多是来自于贫穷的家庭背景。照顾者对儿童过度的控制,以及抑制儿童情感的表达,都是这一类依赖人格疾患的历史背景中经常会出现的特质。
许多研究支持过度放纵或不够宽容的养育方式都是会对依赖性病人产生影响的因素。有关不够宽容的部分,在研究中发现,具有依赖性特质的另一方面,受到父母过度压制或过度保护的小孩会清楚地发展出他们对于依赖的需求。这一类家庭的另一项特质是照顾者会对小孩的自主性做出批评和惩罚。小孩可能会恐惧他们的独立是意味着将会失去所依附的对象给予他们的爱。以这样的方式,让投入过多时间在小孩身上的父母可以逐渐灌输小孩依赖的思想。
虽然,口欲期的发展被认为是病人产生依赖性的固着点,但是,以上所提到的型态在整个发展的过程中应该是持续进行的。口欲期的概念所指的是对于依附的渴望,而不是有关喂食习惯(feedinghabit)的参考。社交因子与文化因子都是必须列入考虑的部分。除此之外,依赖人格疾患通常会出现在兄弟姊妹中年纪最小的小孩身上。
自我防卫
依赖人格疾患所使用的自我防卫机转如下:
- 理想化(Idealization)——他们将其他人(特别是他们的伙伴)当作是全能的拯救者,可以用以保护他们并且为他们做出决定。
- 反向作用(Reaction Formation)——依赖的行为可能是由具有攻击性的感觉和具有敌意的感觉转换而来的行为(请参考强迫人格疾患章节中较为详细的内容,双关语)。
- 投射认同(Projective Identification)——病人对于他们在努力维持关系引发罪恶感,当这些个案想要和人维持关系的时候,会引发别人的罪恶感,并且亏欠他们的感受。
- 抑制(Inhibition)、身体化(Somatization)和退化(Regression)也是经常使用的防卫机转。
DSM-IV的诊断准则
由于依赖人格疾患广泛需要被照顾与过度需要被照顾的特性,导致他们具有顺从和依附的行为以及对分离的恐惧,这些特质出现在成年早期会表现在不同的背景环境下,而且呈现出以下所描述的五种或五种以上的特色:
1.如果没或获得其他人一再的建议和保证就无法做出决定。
2.在他们生活中大部分重要的领域里都需要其他人为他们承担责任。
3.由于害怕失去其他人的支持和认可,因此很少会出现和他人意见不合的情形。注:不包括对于报复的真实恐惧感。
4.很难独自一人开始进行某项计划或开始做某些事情(因为他们对于自己的判断力或能力缺乏信心,而不是因为缺乏动机或能量)。
5.需要其他人给予超出一般时间的养育和支持,因此他们会自愿去做一些自己感到不愉快的事情来迎合其他人。
6.当他们独自一人的时候会感到无助和不舒服,因为他们认为自己无法照顾自己的恐惧感在这样的情况下会被过度增大。
7.当一段亲密的人际关系结束后,他们会积极地寻找另一段新的人际关系。
8.经常会出现不切实际的恐惧感,认为其他人将会把照顾他们的责任留给他们自己。
流行病学
依赖人格疾患预估的盛行率在不同的硏究当中差异性颇大。在临床的人□当中,盛行率大约占了 3%的比例。个案有性别上的差异,女性的个案大约是男性的三倍之多,在做出诊断前必须注意文化与社交这两项因子所具有的重要性。
鉴别诊断
依赖的特质除了在许多第一轴的状况中可以见得到之外,在其他人格疾患中也可以发现这样的特质。病人在严重的忧郁期(major depressive episode) 会产生害怕独处的恐惧感,并且此时他们对于其他人的需求感会被过度增大。依赖的行为在情绪低落疾患(dysthymicdisorder)的身上也可以看到,随着人际关系的变化,会影响他们情绪低落的程度。在这两种人格疾患中,情绪的症状是显著的而且是比较周期性的(episodic)变化。依赖人格疾患的病人处于人际关系的情境时,他们通常会表现出满意的感觉,只有当他们失去时,或者出现失去依附的危机时,才会表现出情绪的症状。
焦虑也是依赖人格疾患的主要特质之一。患有畏惧症(phobias)的病人通常会表现出依赖的行为,因为他们需要特定的人在他们身边安抚他们。广场畏惧症(Agoraphobia)与依赖人格疾患特别具有重迭性。而这两者的区别在于普遍来说,依赖人格疾患只要出现独处的情况便会产生恐惧感;这种恐惧感的出现并不是仅限于某些特殊的状况例如,试图逃脱或者是寻求帮助时。而广场畏惧症的病人除了在特定的情况之外,他们本身可以愉快地独处。
相同地,患有恐慌症的病人(panic disorder)当他们的周围没有其他人可以为他们提供再次的保证或安抚他们的情绪时,可能会使他们产生狂乱的反应。有时,他们会将其他人视为是自己的“幸运护身符”,他们认为这些人可以减少他们受到打击的频率和严重性。这些患有恐慌症的病人通常会更加强调依赖的需求。恐慌症发作因为是不定期的发作,而依赖的人格产生的焦虑则随着人际关系的变化而出现,根据这两种特色可以来区分两种不同的情形。依赖性的病人有容易出现用身体症状来表现的取向,特别是在那些不重视情感的家庭或文化中。体化症(Somatization disorder)和虑病症(hypochondriasis)会让人际关系继续维持下去并且确定病人的被动或依赖的角色。
依赖性的病人的抱怨并不像身体型疾患(somatoform disorders )所表现的那么广泛,而且也没有特别聚焦在某一个身体长期的症状上面。
依赖人格疾患的口欲期(orality)可以表现在物质滥用。任何药物都可能是他们使用的对象,酒精和benzodiazepines特别能够提供他们舒缓、解除焦虑的感觉,因此可以当作是一种依附作用的替代品。依赖性的病人也可能会将食物当作是一种爱的替代品,这一类的病人会产生肥胖或暴食症(bulimianervosa)的现象。
一般来说,共有型精神病性疾患(shared psychotic disorder, folie含deux),在这些人身上的妄想,因为和主要的个案有着密切的关系,所以比较依赖的这个人所具备的精神症状,是来自于被依赖者的影响,或者从被依赖者身上所传递出来的。偶尔,在妄想性疾患中的色情妄想型态的病人(delusional disorder, erotomanic type),他们的生活与他们所依恋的对象是紧密地链接在一起的。
精神状态检查
外观:不重视流行性,不重视自己,时常反映在他们寒酸的或邋遢的衣着;通常穿着宽松而下垂的衣服,自然和朴素的颜色,喜爱舒适或柔软的衣服。
行为:面对新的或者是多疑的面试者会出现焦虑的反应,这些行为包括了紧握着手、颤抖、抓住自己的手或手中握住一样东西让自己感觉比较舒服。
合作程度:明显表现出合作的态度,特别是在一个容易接受的环境之中。
情感:通常表现在一个适当的范围内,失去希望的感觉会经由他们的恐惧感传达出来。
语言:没有特别的异常性;可能会反应出焦虑。
思考内容:被动,将决定留给其他人;很少表达自己的意见,对于其他人的依赖是具有自我包容性的(egosyntonic)。
思考形式:没有特别的异常性,可能是绕圈式的(circumstantial )、模糊的,或者是过度操心的( overelaborate) 思考型态。
知觉:没有特别的异常性;如果发现某些特殊的现象,则必须考虑药物所造成的效果或者是物质滥用的可能性。
洞察力和判断力:不完全的;知道自己会依赖他人,但通常不认为这是一个问题的行为;通常并不了解自己的生活受到阻碍的程度,而且不希望去面对或去讨论依赖性的议题。
自杀,杀人:需要考虑与其他第一轴疾患的关联性;一般来说不会对其他人或他们自己造成危险性;物质滥用与一般的医学状况会使危险性提高。
心理动力的观点
在心理动力学理论中有关于依赖行为的部分一开始所强调的是,在性心理的第一个发展阶段(口欲期)的固着与障碍。虽然这样的想法在现今被认为是一种陈旧的概念,但是它仍然可以为我们提供一个有用的架构。
在口欲期一开始的时候,婴儿和这个世界所存在的是一种被动依赖的人际关系(passive-dependent)。婴儿对于口欲的满足感,我们也可以称做口欲(oral erotism),是经由喂食、感觉饱足、到睡着这样的过程来达成。之后,因为开始长牙齿,因此会出现较多攻击性的特质。这就是所谓的oral sadism,这个阶段会出现的行为包括了咬东西、吞食物品、吐东西等等。口腔人格(oralcharacter)这个名词所指的是在成年人的发展中和以上这些发展阶段相类似的情形。这一类的人依赖别人的提供(依赖人格疾患,DPD)或者依赖别人给予他们爱与注意(自恋人格疾患,NPD)。就某种意义来说,他们需要其他人的“喂食”,但是他们对其他人的需求有许多不同程度的差异性,同时他们希望可以对这样的连结性做出回馈。某些心理分析师将口腔人格(oral character)区分为被动依赖的形式(passive-dependenttype,与依赖人格疾患比较具有一致性)以及主动依赖的形式(active-dependent type ,与戏剧化人格疾患比较具有一致性)。
虽然直觉上的感受并不明显,但是羡慕和忌妒都是属于口腔期的特质(oraltraits)。敌意和攻击的特质经常会发生在依赖性的行为中:
- “你要照顾我。”
- “由你来做决定。”
- “你告诉我该怎么做。”
- “由你来掌控。”