陈珏:我叫陈珏,我是来自上海市精神卫生中心临床心理科心身病房,我目前是负责心身病房的工作,我自己的背景,其实我是跟徐文艳老师我们是很有缘分的,我自己因为是在06年的时候跟徐文艳老师我们一起是开始学习家庭治疗的,我们两个都是第一期的国内的结构式家庭治疗班的学员,孟馥老师,刘丹老师等等我们一起都是学员。
在之后我们两个人做的博士课题都是有关于神经性厌食的课题,我做的是有关遗传方面的课题,徐文艳老师做的是有关于动机,神经厌食的治疗动机方面的问题,生物学也好包括我们的家庭治疗,怎么就慢慢的我们越来越好的把它整合到一起,然后我们到了08年我们徐老师从香港中文大学毕业了之后就来到我们上海复旦大学,复旦大学社会工作系工作,因为我们之前就认识所以我们两个就凑到了一起,因为我们都是学家庭治疗的,因为我们都是搞神经性厌食症的,于是我们就在我们两个的新生病房我们一起开始工作,所以徐文艳老师虽然复旦大学离我们精神卫生中心非常远,几乎是横跨一个上海,她每周坚持到我们病房来做神经性厌食的课,所以我们两个经常是一起建个案,这样的话我们也有8个年头在一起工作,所以我们同时也一起经常做一些培训,包括我们在心身病房有全国的心理治疗的学习班,我们每年都会有一期半年,也就是我们都有15个来自全国各地的想要做心理治疗方面的临床工作的人来听课学习,所以我跟徐老师两个人我们就一起带这个学习班学习家庭治疗,今天我也很高兴的看到了我们上一期的治疗临床心理专家精神班的学员。
精神科医生我是学医学的背景,学的是精神科,我们徐老师她是心理学背景,她后来是在香港中文大学马于庄(音)老师的同事,所以她是专门过来攻家庭治疗,所以她有很深的理论功底,我原来只是一个临床出身的人,所以我们两个就凑到了一起,可能在座的有不少的人也参加了昨天的刘丹老师讲的系统式培训,讲的三人行,我们是两人行,但是这个当中大家也看到了我们两个又有共性,但是我们没有差异,所以我们两个其实有很好的互补。
所以在这个过程当中,我们就慢慢的有了很多的交流,我们的背景,我是我们今天关于神经厌食的家庭治疗我们两个人也会一起相互补充,一起来演绎这里面的我们多年来的工作的分享,我们徐文燕老师。
徐文艳:也没有,补充一下,因为陈珏老师已经把我台的很高了,我希望停留在这么高的地方不要摔下来就好了。
陈珏:我在开始之前我想问一下我们在座的,你们接触过神经性厌食病人的请举手,我看看,有不少,有一半的人,所以对这个病还是有很多的一些领悟,因为还有一半的人并不了解这个病,所以我想先要介绍这个病基本的方向开始,今天我先谈一下关于厌食症它是怎样的一个病,我们对厌食症一些家庭治疗的一种方法,我们希望在这样的一种理论方向上我们想做厌食症的家庭治疗,其次我们会介绍一下为什么我们需要对厌食症的病人做家庭治疗,还有重要的是我们两个人在工作当中我们总结出来对厌食症的家庭治疗要涉及哪三个方面的模块。
青少年,年轻的女性我们为了要漂亮身材越来越多的女性减肥出现厌食症,厌食症它的原因就是他们强烈的怕胖,害怕体重的增加,于是他们就严格的限制进食,导致了体重明显的下降,体重的下降会导致营养不良,就会产生全身各个系统的一些虚拟并发症,会累及到哪些器官呢,常见的就是心脏、肝脏、肾脏,我们的大脑,我们的血液系统,骨骼系统,几乎全身每一个系统都会受累,当然这个营养不良对成年人来讲他的体重是要低于17.5以下这个就是营养不良的,我们知道我们一般人的体重指数应该在18.5以上,所以这个17.5是一个过低的体重。
好,厌食症是怎么样的一种病呢,我们在座的人可能也都听说过,比如说我们有一首非常知名的歌曲叫《Yesterday Once More》,它的歌唱者叫卡仑·卡朋特,他就是死于厌食症,他是30几岁的时候就死于厌食症,这个病其实在演员模特这个特殊的人群当中是特别普遍的病例,但是现在不仅仅限于这样的人群,我们现在的厌食症的高发人群一个是青少年,第二个是年轻女性,它现在会在越来越多的初中生、高中生当中看到很多得厌食症的病人,13-20岁的年轻女性多发,女比男是11:1,女性多见,终身患病率0.6%,也许大家看到这个百分比并不高,但是问题在于它的死亡率非常高,它是我们所有精神障碍或者说心理障碍当中死亡最高的一个病例,他要超过抑郁症的死亡率,所以对这个疾病需要引起关注。刚才这个死亡率一方面是由于它躯体的饿病导致的,就像是饿死的。第二个原因就是他们有抑郁,长期的厌食之后出现抑郁,抑郁自杀也会因为这个原因死亡。
另外有一个现状,虽然它的终身患病率不高,但是近年来我们国内发现厌食症的患者发病率在逐年的增加,虽然我们并没有严格的流行病学的意义上的数据,但是我要告诉大家的是在我们上海精神卫生中心,我最近有一个统计数据,我们从00年到现在的15年间我们如果以5年为一个数据的话,就是从00-05年,05-10年然后10-15年的话,我们最近10-15年我们门诊出诊的厌食症的患者以及我们书中入院的厌食症的患者要比00-05年多3-4倍,这个是我们的临床数据研究,你会看到厌食症真的是会在逐年的增加。
睡眠障碍它也不是一个简单的心理学的疾病,厌食症它也是一个4a级的疾病,涉及到社会心理,社会文化,这个心理疾病当然也包括了我们的家庭因素,所以也千万不要认为厌食症就是家庭导致的,厌食症发病的原因太多了,多因素的一个疾病。
在我自己的临床工作当中我一天的门诊如果是看25个病人的话全天,那我三分之二以上的病人都是精神障碍,其中大部分都是厌食症,那到底是什么原因导致的这个病近年来会这么快的增加,其实因素很多很多,就像上一场我们王博士提到的,其实像我们临床工作当中发现厌食症特别难治,所以它是一个精神障碍,为什么厌食症难治,我总结了有几个原因:
第一个,病人缺乏治疗的动机,他们来到我们这里的时候通常是有他们的父母带过来的,他们常常不认为自己有问题,他认为自己很健康,他认为自己的经历还是很充沛的,所以他们会拒绝治疗,否认疾病,否认危险性,而且问题是在于父母越要让他吃饭越让他们觉得父母是在控制他们,对青少年来讲就要反抗,所以越让他吃饭越不吃,所以他有他的对抗性在里面,另外是你表面上看到他们在对抗,但是他们潜意识里面他们常常是用不吃饭其实是潜意识在攻击父母,大家想一个人要把自己饿死最着急的最痛苦的是谁啊,一定是他们的父母,所以这个当中有被动攻击的成份。
难治还有一个原因就是临床上告诉大家厌食症没有特效药,如今的任何的寻症依据没有证明哪一个药物是对厌食症治疗是特殊有效的,吃了这个药病人就开始愿意吃饭了,而且体重增加了,心理问题就解决了,没有特效药物,那就比抑郁症、精神分裂症都要难治。
第三个原因是因为这个病也是我们说我们这个国家十几年来飞速发展的一个疾病,不像很多的抑郁症精神分裂症,我们可能国内6、70年代我们有了药物已经积累了很多的临床经验,这个病也是近几年的病,所以我们的医务工作者对这个病的了解还不够全面,还不知道他们到底是怎样的一个疾病,于是常常有的时候是经验性的在用一些药物,治疗经验的不足所以也导致这个病为什么病程比较长。
情感,体验过挫败感、无助感,有没有啊?有的人请举手看看,也有很多,所以我们有共同的语言是不是,常常使我们感到非常受挫,无助。
对于心理工作者我们心理本身在国内发展的时间本身也不那么长,这个病本身在国内的发展也不是那么长,所以我们心理工作者自然见到这个病的时候我们的经验也不是特别的丰富,所以我们在见到厌食症的病人,我们在座刚才有一半举手的,我不知道你们有没有跟我一样曾经在治疗的过程当中体验过愤怒的其实告诉大家为什么会盯着精神障碍不放,为什么一定要研究厌食症呢,因为我就是源于最早就是这些挫败感、无助感,所以我要解救我自己的挫败感和无助感怎么办呢,于是我就会学习各种各样的治疗的方法去治疗厌食症,去研究厌食症,所以我的挫败感给了我很大的动力要去研究,要去临床治疗去掌握各种各样的知识。
在整体的框架当中对于厌食症的治疗,首先我们要激发和维持患者的治疗动机就显得极其重要了,这一部分徐文艳老师等一会她会着重来阐述。第二部分患者因为他们都有营养不良,营养不良决定他们没有正常进食的行为,所以我们很重要的是要去恢复他们的进食行为,在正常的进食行为之下让患者的体重能够恢复来逆转他的营养不良,营养不良恢复了之后全身的虚拟并发症很有可能逆转。在这个过程当中,在营养不良得到了改善之后其实还需要做心理治疗,整个的治疗我们说它是一个综合性治疗,既然原因是多因素的,治疗也要多方面的,所以要采取多种方式相结合的综合性治疗。
焦虑、失眠,严重的认知障碍,那我们精神科就会有相应的药物去对应处理。心理治疗方面这个病有他个人部分因素的,有他家庭部分因素的,有他环境部分因素的,那我们就要采取个体家庭或者是团体治疗,那在所有的心理治疗当中有一个公认的就是关于询证治疗,询证治疗告诉大家厌食症的询证治疗就是家庭治疗,尤其是对年龄小于18岁的,病程短于3个月的青少年厌食症目前询证证据最强的就是家庭治疗。那当然对于每个病人都需要有个体化,到底在什么阶段多少频度的治疗上去那就是要因人而异了。
综合性治疗当中我们说既要有心理治疗,又需要有药物治疗,因为患者有躯体并发症啊,所以要进行躯体治疗,该补液就要补液,一些躯体并发症要进行对症处理,针对他的心理问题,比如说病人有严重的抑郁、对少数患者我们要知道要采取强制性治疗,比如说这个人已经生命都出现危险了他还不认为自己有问题,跟着时候父母可以采取强制性治疗,或者说这个人都已经想要自杀了就觉得没有希望了,那这些都是他的认知歪曲,因为厌食症是可以治疗的,有50%的治愈率,所以我们要传递病人以及家庭要给予他们希望,就是这个病是可以治疗的,可是他们在疾病当中他们的认知也是有问题的,家属也是因为会很绝望所以我们这个时候要让他们了解这个病是可以治疗的,怎么治疗呢,如果对躯体状况或者是他们的心理状况都有威胁到生命的时候要采取强制性治疗,精神科有这样的强制性病房。
基于刚才讲的几个综合性治疗,所以在这个治疗过程中我们就需要团队的合作,需要有精神科的医生和护士,需要有营业师,需要有各种类型的心理治疗师,我们需要他的内科问题,需要内科医生去处理,同时我们要适中去协调这些问题,还有我们必须一定要是跟患者以及他的家庭要密切的配合。
为什么要跟家庭密切的配合,这就是我们刚才讲的要采取家庭的治疗,那么我们在这个层面上来讲,因为任何人都来源于家庭,我们都说孩子常常是家庭的一面镜子,所以说有一个理论就说可能是家庭的问题导致了这个疾病的产生,也有的说疾病已经产生了为什么有的家庭当中孩子很快就解决了,那为什么有的家庭当中这个问题就会一直持续变成一种慢性化的厌食症呢,那肯定家庭当中有一些不通的方式在维持着这个疾病,所以我们要去探索疾病产生和维持的这些原因,这些都是需要家庭的工作。