心理动力学/精神分析治疗的共同基础?心理动力学理论与其他治疗方法和“普通心理学”有何异同?
所有心理治疗均是从人与科学理论的角度出发形成的精神障碍及通过对应的心理治疗而得以改变的理论。在私人诊所中的临床应用仍嫌不够,因为它多半与个人所接受的心理治疗训练和个人的能力有关。在探索及讨论“普通心理学”的概念中存在着如下问题:究竟有无精神病学史中提到这一发展出路:“在精神分析自身进行改革的同时,精神分析的手段也在越来越多的其他心理治疗形式得以应用。心理动力性心理治疗便是对这些转变的一种统称”(1969, S. 413)。
心理动力学(精神分析为基础的)治疗的概念来自于苏利文学派(H. S. Sullivan)。就其涵义而言,“心理动力学”的概念从未被教科书和词典正确地描述过。“以精神分析为导向的心理治疗、心理动力学心理治疗、动力性心理治疗和探究性心理治疗”均是对治疗方式的描述,即其总的特点与精神分析理论密切相关。比尔金和加尔费尔簿(Bergin,Garfield,1994)对之通称为“心理动力性途径”。亚历克山德尔和塞乐斯尼克(exander,Selesnik)在他们所写的心理动力性治疗在德语国家及其它安格鲁—美洲国家(美国)的临床与门诊中作为主要的治疗方法使用(Gabbard,1990)。精神分析为导向的(心理动力性)心理治疗也渗透到其他心理治疗领域及医学/精神病学工作范围内。与此相反,针对心理动力学在精神分析培训与科研中的作用仍存在着科学与实践的讨论:理论与培训主要涉及长程治疗,心理动力性(精神分析)心理治疗经常被视为“若长程治疗为金,则它仅为铜的价值”。
心理动力性心理治疗的历史发展
弗洛伊德学说弗洛伊德早期的一些治疗为短程治疗,有异于弗洛伊德自身规定的精神分析技术,而是在数次治疗时间内直奔明确的治疗主题。指挥家布鲁诺·瓦尔特便是于1906年通过弗洛伊德的6次治疗而获愈,1908年弗洛伊德用了4次治疗时间治愈了作曲家古斯他夫·马乐尔的性功能障碍(Marmor,1979)。桑多尔·费仁齐、奥托·南克(Sandor Ferenczi,Atto Rank,1924)及亚历山大和弗朗奇(Alexander, French,1946)描述了有时间限制的基于心理动力学理论的强化性治疗,其中治疗师主动的角色出现。今天,亚历山大和弗朗奇所写的著作可视为短程治疗的手册(Levenson,Butlet,1999)。20年代当精神分析在柏林已经广泛在门诊被使用时.短程至中程的带有明确目的的治疗与长程治疗相比占了多数。49%的病人在结束治疗时所花时间仅为半年至一年,仅有30%的病人治疗时间超过了2年(德国精神分析协会,1930)。
动力性心理治疗与经典精神分析一样起源于由此开始,在德语国家及其他英语国家(Crits-Cristoph,1991)中发展了两个阶段的动力性心理治疗方法。其一为所有步骤基于精神分析,被称为“实用精神分析”。在第一阶段,有关病人的选择及与之相关的治疗师的干预性问题通过治疗者的说服与临床诊断得以解决,这有别于系统性检查。作为第二阶段,心理动力性多人问的短程治疗始于1980年,众多的研究者如斯特鲁浦与宾德尔(Sualpp & Binder)、鲁波尔斯基(Luborsky)、魏斯与桑普森(Weiss & Sampson)、霍罗魏茨与海格尔依费尔(Horowilz & Heigl-Evem/Heigl)发展了内在精神到人际问的冲突模式。这一学派的基本思路为,不管障碍如何严重,人际关系属于治疗范围,在此基础上内在精神冲突得以显现并得到治疗。理论性基础建立在客体关系心理学和人际心理学上。
神经症的认识(Winkler)……,其潜意识的存在与作用及其对内在精神与人际关系的精神分析研究成果,所有这些知识的应用建立在以冲突为中心的基础之上”(Faber & Harstrick,1996)。杜尔森(Dühussen)的动力性心理治疗与海格尔依费尔及曼海格尔的深层心理学及交互治疗拓深了深层心理学为基础的心理治疗在理论及实践中的作用(SchüBler,1995)。
在德语国家自1967年之后建立在深层心理学基础上的心理治疗便得到了医疗保险公司的认可,迄今为止已取得有益的收效,“深层心理学基础上的心理治疗指的是针对心理动力性心理治疗的标志
基因因素(所有行为部分取决于基因序列)、心理社会因素(所有行为与社会有关并取决于其与社会的交互作用)、动力性因素(所有行为为强烈动机的能量反映)、定位因素(所有行为与结构有关)、适应性因素(所有行为与现实有关)、实用性经济因素(所有行为旨在降低精神能量,也受之调控)。这些因素(包括其他3项我们未列出来的因素)为拉帕珀尔特理解精神分析的要义。相同的心理动力性治疗的定义却视其对上述理解范围的不同而有所不同。由可能受精神分析介导的经验(心理动力性/深层心理学)产生如下治疗结果,总结如下。
对精神分析的理解仍基于拉帕珀尔特(D.Rapaport,1959)的系统定义:1.除与治疗方式其内容有所不同外,每种心理动力性设置有着自由的空间,自由联想、行为、愿望及幻想、梦及其他内容均可成为话题。这种放开的形式对过程的发展至关重要。
2.治疗师的行为较灵活.除了不置身度外采取积极的态度外,其治疗导向的目的性明确。
3.对生活事件的回顾(那儿和以前)应与现实结合(此地和现在)。
4.理解治疗的重要点在于病人的潜意识动机,即使病人对此不能以言语加以表达(设置限制越强,其可表达性就越差)。
移情过程(Greenson:对现实以过去的概念加以曲解,1967)对治疗过程的意义如下:①理解并针对内外冲突进行工作;②减轻或增加对病人的治疗阻力(阻抗);③促进治疗工作的进行(工作联盟,关键词为:自由移情空同)。
5.反移情)可对治疗起帮助作用,在治疗过程中它将以不同程度起作用
6.与病人的移情相关的治疗师自己的感情(7.“节制”的治疗师中立态度不再是节制性“无动于衷”,而是鼓励病人将旧的、新的无助感的情形与恐惧加以控制并战胜之(Thomǎ und Kǎchele,1996)。
总的说来动力性治疗的应用有如下理论基础:①潜意识心理学;②冲突与客体心理学;③移情与反移情理论与治疗应用;④防御工作的理论与治疗应用(阻抗);⑤治疗目的限定的设定,退行过程的限制;⑥具备帮助的关系作为治疗过程的基础;⑦对与精神分析的总体理论的联系加以限制,多元理论将不被接受。
在私人诊所的经典的精神分析治疗并不统一,精神分析师持续地对其技术按其单方面理解而拒绝对之加以标准化进行的态度使得上述现象更加明显。若对精神分析理论及其治疗不信任,则很明显,与治疗有关的理论耍义将更加不同。在前所述的精神分析治疗技术(标准技术)的发展中,心理动力性治疗进行多方面的适应而使理论基础与治疗过程更加宽松及具有讨论性。如在伦敦提供如此的治疗环境:克莱学派(Klein)主张高频率及长年的精神分析治疗,而马兰(D. Malan)则主张限定性焦点治疗,由受过训练的同事在毗邻的房子里进行。人格的分类与非理论性变化仍在进一步发展。
冲突与基础的治疗与支持性心理动力性治疗
在心理动力性治疗中越来越多的精力投向了理论性基本观点、技术性标准化与治疗的方式,同时对这些内容在实践中加以检验。需对两种心理动力性治疗加以区分:冲突为基础的心理动力性治疗及支持性心理动力治疗两种方法有着共同的基本观点与技术:
情感与驱力内容所进行的工作若无与治疗范围有关的稳定性是无法实现的(工作联盟、帮助性关系)。
①每种心理动力性治疗形式均基于生活冲突,对之可用言语方式加以工作。这种对富含冲突、②所有心理动力性治疗均将内心冲突的现实检验及相互关系的运作视为重要。通过具有帮助性的工作联盟可使治疗师与病人间的关系随着心理动力性方靖与治疗时间的不同而使治疗关系的发生与转移成为重点。
心理动力性治疗的目的不在改变人格,而是将重点放在人格的冲突/结构的了解上,籍此希望症状能得以改善根据治疗的目的与指征短程或长程动力性治疗可达1~2年。心理动力性治疗在如图1的三角关系中作用,其终点为症状改善的人际关系,这包含与此相关的社会范畴的交互模式及现实的人际关系,即病人/治疗师关系(海格尔等)。病人的行为及症状为习惯性具有人格特点的冲突与客体关系的反映,在相应的环境中重复地加以表现(见关键的心理动力性诊断,OPD,1996)在上述治疗的三角关系中产生冲突的情感得以体验并获得理解。治疗工作的基础在于具备帮助及信任的关系的建立与稳定(治疗联盟,表1)。
表1 心理治疗和医学治疗的非特异性因素
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建立具有帮助性的、信任的关系
提供信息
提供希望和可靠性
作出诊断和解释对不清楚症状和结果的个人理解
尽量的形成“投注”
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这种具有帮助和信任的关系的建立是所有心理治疗及医疗治疗的必要前提。这不排除单一的心理治疗方向,如行为治疗或经典的长程治疗与病人发展特别的关系模式,但会带来如下顾虑,即当治疗关系发生改变时,可能会导致病人对这种关系内容发生误解,故在治疗的第一次就要向病人说明此点,或鼓励病人自己改变其行为。基于这一治疗联盟,心理动力性冲突为导向的治疗与支持性治疗在工作范围及技术上有很大的差别(表2)。
心理动力性治疗 冲突性 | 心理动力性治疗 支持性 | 人际关系治疗 | 认知治疗 | |
治疗联盟 | +++ | +++ (现实的工作联盟) | +++ | +++ |
治疗范围 | 澄清关系 (内在和外在冲突) | 获得解决问题的经验 | 获得关系问题的 解决方法 | 获得解决问题的解释 |
焦点情感 | ++ |