所有心理治疗均是从人与科学理论的角度出发形成的精神障碍及通过对应的心理治疗而得以改变的理论。在私人诊所中的临床应用仍嫌不够，因为它多半与个人所接受的心理治疗训练和个人的能力有关。在探索及讨论“普通心理学”的概念中存在着如下问题：究竟有无心理动力学／精神分析治疗的共同基础？心理动力学理论与其他治疗方法和“普通心理学”有何异同？

心理动力学（精神分析为基础的）治疗的概念来自于苏利文学派(H. S. Sullivan)。就其涵义而言，“心理动力学”的概念从未被教科书和词典正确地描述过。“以精神分析为导向的心理治疗、心理动力学心理治疗、动力性心理治疗和探究性心理治疗”均是对治疗方式的描述，即其总的特点与精神分析理论密切相关。比尔金和加尔费尔簿(Bergin,Garfield,1994)对之通称为“心理动力性途径”。亚历克山德尔和塞乐斯尼克(exander，Selesnik)在他们所写的精神病学史中提到这一发展出路：“在精神分析自身进行改革的同时，精神分析的手段也在越来越多的其他心理治疗形式得以应用。心理动力性心理治疗便是对这些转变的一种统称”(1969, S. 413)。

心理动力性治疗在德语国家及其它安格鲁—美洲国家（美国）的临床与门诊中作为主要的治疗方法使用(Gabbard,1990)。精神分析为导向的（心理动力性）心理治疗也渗透到其他心理治疗领域及医学／精神病学工作范围内。与此相反，针对心理动力学在精神分析培训与科研中的作用仍存在着科学与实践的讨论：理论与培训主要涉及长程治疗，心理动力性（精神分析）心理治疗经常被视为“若长程治疗为金，则它仅为铜的价值”。

心理动力性心理治疗的历史发展

动力性心理治疗与经典精神分析一样起源于弗洛伊德学说弗洛伊德早期的一些治疗为短程治疗，有异于弗洛伊德自身规定的精神分析技术，而是在数次治疗时间内直奔明确的治疗主题。指挥家布鲁诺·瓦尔特便是于1906年通过弗洛伊德的6次治疗而获愈，1908年弗洛伊德用了4次治疗时间治愈了作曲家古斯他夫·马乐尔的性功能障碍(Marmor,1979)。桑多尔·费仁齐、奥托·南克(Sandor Ferenczi,Atto Rank,1924)及亚历山大和弗朗奇(Alexander, French,1946)描述了有时间限制的基于心理动力学理论的强化性治疗，其中治疗师主动的角色出现。今天，亚历山大和弗朗奇所写的著作可视为短程治疗的手册(Levenson,Butlet,1999)。20年代当精神分析在柏林已经广泛在门诊被使用时．短程至中程的带有明确目的的治疗与长程治疗相比占了多数。49%的病人在结束治疗时所花时间仅为半年至一年，仅有30%的病人治疗时间超过了2年（德国精神分析协会，1930）。

由此开始，在德语国家及其他英语国家(Crits-Cristoph,1991)中发展了两个阶段的动力性心理治疗方法。其一为所有步骤基于精神分析，被称为“实用精神分析”。在第一阶段，有关病人的选择及与之相关的治疗师的干预性问题通过治疗者的说服与临床诊断得以解决，这有别于系统性检查。作为第二阶段，心理动力性多人问的短程治疗始于1980年，众多的研究者如斯特鲁浦与宾德尔(Sualpp & Binder)、鲁波尔斯基(Luborsky)、魏斯与桑普森(Weiss & Sampson)、霍罗魏茨与海格尔依费尔(Horowilz & Heigl-Evem／Heigl)发展了内在精神到人际问的冲突模式。这一学派的基本思路为，不管障碍如何严重，人际关系属于治疗范围，在此基础上内在精神冲突得以显现并得到治疗。理论性基础建立在客体关系心理学和人际心理学上。

在德语国家自1967年之后建立在深层心理学基础上的心理治疗便得到了医疗保险公司的认可，迄今为止已取得有益的收效，“深层心理学基础上的心理治疗指的是针对神经症的认识(Winkler)……，其潜意识的存在与作用及其对内在精神与人际关系的精神分析研究成果，所有这些知识的应用建立在以冲突为中心的基础之上”(Faber & Harstrick,1996)。杜尔森(Dühussen)的动力性心理治疗与海格尔依费尔及曼海格尔的深层心理学及交互治疗拓深了深层心理学为基础的心理治疗在理论及实践中的作用(SchüBler,1995)。

心理动力性心理治疗的标志

对精神分析的理解仍基于拉帕珀尔特(D.Rapaport,1959)的系统定义：基因因素（所有行为部分取决于基因序列）、心理社会因素（所有行为与社会有关并取决于其与社会的交互作用）、动力性因素（所有行为为强烈动机的能量反映）、定位因素（所有行为与结构有关）、适应性因素（所有行为与现实有关）、实用性经济因素（所有行为旨在降低精神能量，也受之调控）。这些因素（包括其他3项我们未列出来的因素）为拉帕珀尔特理解精神分析的要义。相同的心理动力性治疗的定义却视其对上述理解范围的不同而有所不同。由可能受精神分析介导的经验（心理动力性／深层心理学）产生如下治疗结果，总结如下。

1．除与治疗方式其内容有所不同外，每种心理动力性设置有着自由的空间，自由联想、行为、愿望及幻想、梦及其他内容均可成为话题。这种放开的形式对过程的发展至关重要。

2．治疗师的行为较灵活．除了不置身度外采取积极的态度外，其治疗导向的目的性明确。

3．对生活事件的回顾（那儿和以前）应与现实结合（此地和现在）。

4．理解治疗的重要点在于病人的潜意识动机，即使病人对此不能以言语加以表达（设置限制越强，其可表达性就越差）。

5．移情过程（Greenson：对现实以过去的概念加以曲解，1967）对治疗过程的意义如下：①理解并针对内外冲突进行工作；②减轻或增加对病人的治疗阻力（阻抗）；③促进治疗工作的进行（工作联盟，关键词为：自由移情空同）。

6．与病人的移情相关的治疗师自己的感情（反移情）可对治疗起帮助作用，在治疗过程中它将以不同程度起作用

7．“节制”的治疗师中立态度不再是节制性“无动于衷”，而是鼓励病人将旧的、新的无助感的情形与恐惧加以控制并战胜之(Thomǎ und Kǎchele，1996)。

总的说来动力性治疗的应用有如下理论基础：①潜意识心理学；②冲突与客体心理学；③移情与反移情理论与治疗应用；④防御工作的理论与治疗应用（阻抗）；⑤治疗目的限定的设定，退行过程的限制；⑥具备帮助的关系作为治疗过程的基础；⑦对与精神分析的总体理论的联系加以限制，多元理论将不被接受。

在私人诊所的经典的精神分析治疗并不统一，精神分析师持续地对其技术按其单方面理解而拒绝对之加以标准化进行的态度使得上述现象更加明显。若对精神分析理论及其治疗不信任，则很明显，与治疗有关的理论耍义将更加不同。在前所述的精神分析治疗技术（标准技术）的发展中，心理动力性治疗进行多方面的适应而使理论基础与治疗过程更加宽松及具有讨论性。如在伦敦提供如此的治疗环境：克莱学派(Klein)主张高频率及长年的精神分析治疗，而马兰(D． Malan)则主张限定性焦点治疗，由受过训练的同事在毗邻的房子里进行。人格的分类与非理论性变化仍在进一步发展。

冲突与基础的治疗与支持性心理动力性治疗

在心理动力性治疗中越来越多的精力投向了理论性基本观点、技术性标准化与治疗的方式，同时对这些内容在实践中加以检验。需对两种心理动力性治疗加以区分：冲突为基础的心理动力性治疗及支持性心理动力治疗两种方法有着共同的基本观点与技术：

①每种心理动力性治疗形式均基于生活冲突，对之可用言语方式加以工作。这种对富含冲突、情感与驱力内容所进行的工作若无与治疗范围有关的稳定性是无法实现的（工作联盟、帮助性关系）。

②所有心理动力性治疗均将内心冲突的现实检验及相互关系的运作视为重要。通过具有帮助性的工作联盟可使治疗师与病人间的关系随着心理动力性方靖与治疗时间的不同而使治疗关系的发生与转移成为重点。

心理动力性治疗的目的不在改变人格，而是将重点放在人格的冲突／结构的了解上，籍此希望症状能得以改善根据治疗的目的与指征短程或长程动力性治疗可达1～2年。心理动力性治疗在如图1的三角关系中作用，其终点为症状改善的人际关系，这包含与此相关的社会范畴的交互模式及现实的人际关系，即病人／治疗师关系（海格尔等）。病人的行为及症状为习惯性具有人格特点的冲突与客体关系的反映，在相应的环境中重复地加以表现（见关键的心理动力性诊断，OPD，1996）在上述治疗的三角关系中产生冲突的情感得以体验并获得理解。治疗工作的基础在于具备帮助及信任的关系的建立与稳定（治疗联盟，表1）。

表1 心理治疗和医学治疗的非特异性因素
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建立具有帮助性的、信任的关系
提供信息
提供希望和可靠性
作出诊断和解释对不清楚症状和结果的个人理解
尽量的形成“投注”
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这种具有帮助和信任的关系的建立是所有心理治疗及医疗治疗的必要前提。这不排除单一的心理治疗方向，如行为治疗或经典的长程治疗与病人发展特别的关系模式，但会带来如下顾虑，即当治疗关系发生改变时，可能会导致病人对这种关系内容发生误解，故在治疗的第一次就要向病人说明此点，或鼓励病人自己改变其行为。基于这一治疗联盟，心理动力性冲突为导向的治疗与支持性治疗在工作范围及技术上有很大的差别（表2）。

精神分析的传统理论为动力性潜意识为中心，在此基础上发展了自我与客体心理学（表3）：客体关系指个人与他所处环境及他人的关系。有结构上自我障碍的个人在自己与自身的发展中存在缺陷。动力性冲突及结构发展障碍的概念并非对立的，而是相互补充(OPD,1996)。

与针对某个冲突的治疗相反，支持性动力治疗则针对病人的关系与自我障碍：异常的现实检验、对冲动与情感失控、缺乏或明显异常的人际关系、自身生活及自我价值障碍，缺乏内省或表达能力等等，这里的精神障碍不是指神经症性冲突病理，而是以自我和客体关系发展为基础的障碍，文献中将此类障碍称为娥底普斯前期的障碍，或结构障碍或称基本障碍(Hofmann und Hochapfel,1995)。治疗范围与过程将着重放在关系障碍及自我功能缺陷及其改善上（支持性措施）。治疗中治疗师富于帮助性的姿态极其重要，治疗师以帮助性自我的身份出现，代表了部分具有控制性、有保障和积极的成分，让病人感受到此点并能为之服务。这种治疗过程的具有帮助意义的积极态度使得正视成为可能。比如对边缘性人格障碍的心理动力性治疗措施为：

1．治疗师清楚地解释治疗目的（公开），马上采取具有希望的姿态。

2．帮助性治疗基于在早期就做好长期的、对现在及现实的解释。

3．在对现实及现在事件的了解中避免能激惹攻击性防御与导致阻抗的干预。

4．特别有意义和必要的是：让病人习惯有心理意义的正视。

心理治疗的同一性如何？

当今的心理治疗工作分为许多类型，其基础为数个治疗理论和方法。这些治疗类型可由生活特性——即虽然相互重叠，但却属不同的发展时期——而加以区分，这些特性在同一系统的文化背景中以不同的形式发展(Orlinsky,1994)。精神分析发展为对癔症或强迫症治疗的形式，并进一步形成理论和技术。显然，就“病人的环境”而言，现成的理论与技术都要发生改变。故我们现在所说的心理动力性治疗均是指多方面与全面的理论与技术。让找们对此进一步解释：行为治疗起初作为对恐怖症的治疗方法，认知治疗针对抑郁症，这些方法均得到广泛的应用与发展，而且病人的社会关系与生活环境也越来越多地在不同学派的治疗实践中被提到：弗洛伊德治疗中产阶层以上的青年成人；容格治疗中年人，而阿德勒主要治疗下层病人；罗杰斯则主要接受受过在大学中高等教育并有自我价值感的人(Orlinsky,1994)。这些历史联系便导致了现今心理治疗方向的形成。我们可以肯定地说，没有一模一样的人的特征，也设有一模一样的病因与实践经验。这不仅针对不同学派而说，对现在用相同特征、病因或实践手段进行治疗的精神分析性心理治疗也是如此。

表3 客体关系心理学的基本概念(Schüssler 19950)
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自我　　　　　　精神的中结构
自身　　　　　　个人对自身总的期望：理想与真实的
　　　　　　　　自身，自我价值，自我身份
个性　　　　　　健康至神经症个性或结构的个人经历
　　　　　　　　与行为定位性描述
自我、自身与　　自身与客体关系的发展障碍
客体关系的结构
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除了所说的原因外，治疗师的个人职业特点相当重要。所有与职业相关的特征对治疗师而言有着向那些有潜能的病人证明其能力与帮助其情感的基本作用，这也平衡了治疗工作的艰辛(Orlinsky,1994)这种心理治疗相当于个人再塑造的实用科学及科学性基本解释的格局会在今后持续下去。

如今对心理治疗的一般科学基础称为“生物－心理－社会模式”(Engel,1977)，即生物与心理的相互联系以其交互作用的形式被一并考虑，在我们所有的内部精神生活（情感、认知）及行为均受复杂的中枢神经系统的形成及其因心理社会的影响而发生改变的影响。基于这个原理，在理论与实践中便有可能通过内在精神情感和冲突，通过人际关系的形成。或通过系统性观察重点对内在的精神进行认识，此即为”同一的心理治疗“的范畴。

治疗的总结

心理治疗为边缘科学，并非“心理学”，与神经生物学有关，涉及与医学应用有关的社会学、哲学、语言学等。

心理性心理治疗旨在对医生而言所做的培训工作即让那些不太了解心理学的医生能开展心理治疗，正如神经生物学改称为心理生物学一样。

尽管存在着这样那样的限制，对于发展一个“通用的心理治疗”或者“心理治疗的一般性模式”仍显得十分必要，从经济的角度来看也有必要发展一个所有心理治疗方法的基础，在此基础之上可以进一步具体发展其他整合性的心理治疗方法，就这一点来讲，心理动力性治疗已经达到了这个初衷，不过，就进一步承担满足病人、避一步推进治疗方面仍有很多工作可做。对其他好的有效的方法（如认知．行为治疗）的认识和学习是形成一般心理治疗基础的最重要的步骤。因此在心理治疗的培训过程中，要求除了学习主要的心理动力学课程以外，还要掌握其他心理治疗（如认知．行为治疗）的方法，虽然这些理论并不能形成完整统一的体系，但能促进交流并有利于治疗(Senfu.Broda,1999)。

同济医科大学附属同济医院施琪嘉译

Psychotherapeut,1999,44:367-373